三通接头在辅助自体造血干细胞移植护理中的应用

2023-01-19牛雪莲

甘肃科技 2022年10期

牛雪莲，任俊

（甘肃省人民医院国际医疗部，甘肃兰州 730000）

自体外周造血干细胞移植因干细胞采集安全便捷、不受供者的限制、免疫功能恢复快，已经成为恶性血液病、实体瘤等疾病根治性的治疗方法之一[1]。而干细胞回输又是干细胞移植中一项重要环节，是关乎移植成败的关键。传统方法采用改装输髓器[2]辅助回输时用胶布固定回输装置各连接处，通过静脉导管（CVC或PICC）静脉滴注干细胞，胶布固定各连接部位时任何环节操作不当均容易出现漏液现象。并且，因干细胞浓度过高，致使采用静脉滴注的方式回输时导致回输时间过长，通常需要10～20 min才能完成回输[3]。而干细胞在体外4℃放置5 min就会损失15%，放置30 min则可75%[4]，由此可见，干细胞活性与干细胞在解冻后体外放置的时长相关，回输时间过长不仅导致干细胞的活性下降，而且由于体外放置时间过长，部分干细胞容易凝结形成絮状物堵塞静脉管路，难以通过静脉导管（CVC或PICC），再次导致静脉滴注时间延长。通常回输前的干细胞会低温冻存，受冻存液中某些成分的影响，回输时会发生某些毒副反应，且临床反应的发生率与回输量和回输速度有关[5-6]。因此，在最大程度保存干细胞活性的前提下保证回输安全是关键一步。每位患者分2次回输，每次60～70 mL。2020年7月—2021年3月我科共进行自体造血干细胞移植27例，均应用三通接头辅助回输，提高了回输速度。提高回输速度后为避免发生其他不良反应，回输前后配合一系列规范的、预见性的护理措施，减轻或减少了回输不良反应。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者27例，男性12例，女性15例。最大年龄56岁，最小年龄24岁，中位年龄37.5岁，其中19例通过CVC进行回输，8例通过PICC进行回输。均应用三通接头辅助回输。每位患者回输2次，总共回输54次，每次回输量60～70 mL，总共回输血量3 000～3 800 mL。

1.2 回输方法

1.2.1 回输前的准备

（1）用物准备：无菌三通接头、输液器、急救车、吸氧装置、中心静脉换药包、无菌治疗巾、无菌手套、20 mL注射器、柠檬（1:2 000的氯已定浸泡过的）。（2）药品准备：甲氧氯普胺（胃复安）10 mg、盐酸异丙嗪25 mg、5%葡萄糖+葡萄糖酸钙2 g、5%葡萄糖+地塞米松5～10 mg、0.9氯化钠+5%碳酸氢钠80 mL。（3）患者准备：干细胞回输前2～3 h嘱患者少量进食、护士预冲静脉管路（CVC或PICC），若为双腔静脉导管则优先使用相对通畅的支端使用。

1.2.2 回输装置的连接

（1）三通接头螺旋口对侧连接输液器，侧孔与20 mL注射器乳头端相连；（2）0.9%氯化钠预冲无菌三通接头（使用20 mL注射器或连接0.9%氯化钠的输液器）；（3）预冲完毕后将三通接头螺旋口与静脉导管（CVC或PICC）端连接。

2 结果

在27例患者54次的回输中，发生血红蛋白尿32次（59.2%）、恶心21次（38.8%）、呕吐7次（12.9%）、血压升高1次（1.85%）、心动过速2次（3.7%）。经过及时、恰当处理，以上症状均有缓解，患者未发生心脏、肝、肾功能衰竭及休克等严重反应。无头痛、腹痛、腹泻、室性早搏、房室传导阻滞发生。

3 护理

3.1 回输前的护理

3.1.1 心理护理

研究证明：心理干预后，患者血清中IgA、IgG及白介素-2水平明显上升，从而影响细胞免疫和体液免疫的功能[7]。移植患者首先是与外界隔离，会产生精神上的孤独感[8]。加之移植病房环境陌生，容易紧张、焦虑。护士要在移植前通过与让患者及家属交谈，准确评估患者移植术前心理状态，给予重点病例及具有重点心理预激障碍的患者及时干预，化解其心理危机[9]。（1）一些患者担心回输过程复杂，自己配合不佳，容易产生紧张、焦虑心理，回输前耐心向患者讲述回输过程和方法，必要时可给予既往移植病人移植时的影像资料观看，或者让其与既往移植成功的病人进行交流，缓解其紧张情绪；（2）部分患者担心回输时产生的副作用以及预后，护士应及时告知病人回输前后的注意事项及配合方法，讲述既往成功案例，增强病人信心；（3）因与外界隔离产生孤独焦虑心理的患者，护士在进行护理操作时积极与患者沟通，同时积极安排患者与家属沟通交流，获得精神慰藉。

3.1.2 用药护理

回输前30 min给予盐酸异丙嗪注射液25 mg肌肉注射、地塞米松5～10 mg静脉滴注预防过敏[10]。（1）护理人员应明确回输时间，根据回输时间按时在回输前30 min给予5%葡萄糖+葡萄糖酸钙2 g静脉滴注、5%葡萄糖+地塞米松5～10 mg静脉滴注，盐酸异丙嗪25 mg肌肉注射，以预防患者过敏；甲氧氯普胺（胃复安）10 mg肌肉注射，以预防患者回输时呕吐；另一静脉管路给予0.9%氯化钠+5%碳酸氢钠80 mL静脉滴注以碱化体液；（2）患者因前期预处理时给予大剂量放化疗，通常心肺耐受力差，因此静脉滴注药品速度不宜过快，通常以30～40 d/分为宜，以预防因静脉滴注速度过快诱发其他不适，加大发生不良反应的风险。

在进入海滩和海水后，等待吸管的宿命将会是“粉身碎骨”：在海浪的拍打和紫外线的聚焦下，塑料吸管有很大可能会变成小块的塑料碎片；在海风和海浪的强大作用力下，近海的塑料碎片有很大的机会开启一场远洋探险，最终成为臭名昭著的大洋中心巨型垃圾岛的一部分。

3.1.3 氧气吸入及心电监护

（1）回输前30 min给予患者低流量（1～2 L/min）氧气吸入，增加氧储备；（2）提前备好心电监护并监测记录患者的基础生命体征，便于与回输时的生命体征做对比。

3.2 回输过程中的护理

3.2.1 规范应用无菌三通接头

（1）操作者戴无菌手套，先用75%酒精消毒静脉导管（CVC或PICC）端三次，后用碘伏消毒静脉导管（CVC或PICC）端三次；（2）打开无菌换药包外包布，更换无菌手套后再打开无菌内包布，铺无菌治疗巾于静脉导管（CVC或PICC）穿刺处，将已消毒好的静脉导管接头置于已经备好的无菌治疗巾内，再次用碘伏消毒静脉导管（CVC或PICC）端三次；（3）无菌三通接头螺旋口连接静脉导管（CVC或PICC）端，侧孔与20 mL注射器乳头端相连；（4）0.9%氯化钠预冲无菌三通接头（使用20 mL注射器或连接0.9%氯化钠的输液器）。预冲完成后将三通接头螺旋口与静脉导管（CVC或PICC）相连；（5）三通装置连接完成后检查各连接部位接口有无松动，打开输液器滴速调节器检查各接口有无渗液及漏液现象。

3.2.2 回输时的护理

（1）干细胞解冻后由助手迅速将备有0.9%氯化钠的输液器上端针头插入造血干细胞储存袋中，操作者注意输液器尖端位置，以防误伤存储袋；（2）检查操作无误后将输液器的滴速调节至最大，待干细胞快速静脉滴注充满整个输液器管路；（3）回输刚开始时，应先采用静脉滴注方式且应控制滴速，排除严重过敏后再采用三通接头辅助静脉推注；（4）确定患者无过敏后调节三通接头的调节阀关闭静脉导管（CVC或PICC）端，回抽注射器利用负压将干细胞由三通接头侧孔抽至注射器针筒内（注射器一次回抽量以10～15 mL为宜，避免回抽过多造成注射器针栓滑脱），回抽干细胞完成后，再次调节三通接头调节阀关闭输液器端（注意回抽干细胞及静脉推注干细胞时静脉导管端及输液器端的三通调节阀不可同时开放，以免将干细胞回推至输液器内或者回抽到患者自身体内的血液）,缓慢回推注射器使干细胞以0.2～0.23 mL/s的速度植入体内，这样，既可减少由于冻存保护液中二甲基亚砜对细胞的毒性，又可避免可能的细胞悬液凝固[10]；（5）根据患者主诉及时调整推注速度，储存袋中的干细胞回输完毕后用0.9%氯化钠冲洗干细胞储存袋（避免珍贵的干细胞浪费），重复此操作直到干细胞完全回输完[11]。

韩忠朝等和韩明哲指出[12]，输注冷冻的骨髓液或干细胞会出现室性早搏、Ⅲ房室传导阻滞以及血容量负荷增加，可能出现高血压、头疼或者血红蛋白尿等不良反应。同时，回输过程中出现的头痛、呕吐、恶心主要与回输物中所含的二甲基亚砜有关[13]。（1）回输干细胞时，每2 min监测患者血压一次，与患者移植前的基础血压做对比，升高者及时给予严密监护或降压处理；（2）随时观察患者血氧饱和度，饱和度下降者适当增加吸氧流量，同时减慢静脉推注速度；（3）随时倾听患者主诉，若患者咽喉有轻微发痒者，暂时观察不必处理；（4）若病人恶心可减慢推注速度，同时，嘱患者大口呼吸，以加速二甲基亚砜的排出；（5）对于呕吐严重的患者，给予柠檬（1:2 000的氯已定浸泡过的）切片置于患者床头，可缓解二甲基亚砜释放出的味道，避免刺激患者呕吐。同时，回输前2～3 h先进食，以免进食过于接近回输时间，造成胃内容物大量返流。

3.3 回输后的护理

本组中27例患者未发生室性早搏、Ⅲ度房室传导阻滞、头痛、腹痛、腹泻等。

（1）有1例次患者回输时血压正常（110-118/62～72 mmHg），回输后半小时血压升高（152-179/89～114 mmHg），给予卡托普利25 mg舌下含服，0.5 h后血压降至正常，持续监测48 h血压平稳；（2）2例患者在回输完成后20 min出现窦性心动过速（140～160次/min），即刻给予络活喜口服，持续监测12 h心率降至正常；（3）32例次患者回输后发生血红蛋白尿，这是由于在冻存和解冻过程中红细胞会发生裂解，回输时裂解物也被输入体内，有引起急性肾功能衰竭的危险。回输后0 h、4 h、8 h、12 h动态监测患者尿常规，并采用水化、碱化和利尿等措施，于12 h内尿液均恢复正常，没有发生急性肾功能受损情况；（4）恶心、呕吐患者回输后卧床休息，症状均可适当缓解。