ALL患儿血小板输注效果影响因素分析

郑留闯

（1. 郑州大学附属儿童医院，河南 郑州 450000；2. 河南省儿童医院，河南 郑州 450000；3. 郑州儿童医院输血科，河南 郑州 450000）

急性淋巴细胞白血病（Acute lymphoblastic leukemia，ALL）是一种造血系统的恶性疾病，多发于9岁以下儿童，占儿童白血病发病的70%～80%[1]。ALL发病迅速，患儿多表现为发热、感染与器官组织浸润。原始细胞出现异常增生并聚集在骨髓处，从而影响ALL患儿本身造血功能，需要通过放化疗杀灭体内恶性细胞，但同时也对体内正常细胞产生了影响，加剧了患儿体内血小板减少情况，造成体内器官出血，影响患儿生命安全。血小板输注是目前最常用的辅助治疗方法，通过外界输入血小板，维持患儿体内血小板水平，降低出血风险[2]。但血小板本身来源稀少，保存条件苛刻，价格昂贵，随着血小板使用次数的增加，还存在一定不良反应与输注无效化情况，对于不同患者的治疗效果差异明显。研究显示，致使血小板输注无效的原因通常可以分为两个：免疫因素与非免疫因素[3]。本研究回顾性分析ALL患儿临床疗效的影响因素，旨在为临床科学输注血小板提供数据支持，保证患儿血小板输注受益的最大化。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年1月到2021年2月在本院确诊的86例ALL患儿，男45例，女41例，年龄1～13岁，平均年龄6.13±1.94岁。纳入标准：经组织病理学检查确诊为ALL；在我院确诊并进行治疗，病例资料完整。排除标准：血小板抗体检测呈阳性；合并其他免疫系统疾病或者血液疾病者；无法耐受血小板输注治疗者。

根据患儿血小板输注次数，将输注1次患儿分为I组（n=22例），输注2～4次患儿分为Ⅱ组（n=54例），输注5次以上患儿分为Ⅲ组（n=10例）。I组：男11例，女11例；年龄1～11岁，平均年龄5.87±1.64岁。Ⅱ组：男28例，女26例，年龄3～13岁，平均年龄6.49±1.97岁。Ⅲ组：男6例，女4例；年龄2～13岁，平均年龄6.12±1.88岁。三组患儿年龄、性别等一般资料无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

三组患儿均进行血小板输注。输血前对每位患儿进行ABO及Rh血型检测，选取同型输血。密切检测患儿体征与血小板计数，一旦患儿出现牙龈、鼻、消化道出血、血尿等出血现象，体表出现明显紫斑、瘀斑等现象，或血小板计数＜20×109L-1则立刻进行血小板输注，输注前轻晃血袋将袋中血小板混匀，体重≤10 kg患儿按5～10 mL·kg-1输注，体重＞10 kg患儿每次可输入一个治疗量，每个治疗量为250～300 mL，约含血小板2.5×1011。输注过程中根据患儿身体情况调节流速，保证每个治疗量血小板在30～40 min内输入完毕。同时严格监控患儿生命体重，若出现不良反应，及时停止输注并且进行干预。

1.3 疗效判定[4]

输注24 h后计算患儿校正血小板计数增加值（Corrected count increment，CCI）、血小板回收率（Percentage platelet recovery，PPR），若患儿CCI＜4. 5×109·L-1、PPR＜20%，则为无效输注。CCI =（输血后血小板数 -输血前血小板数）×体表面积（m2） /输血后血小板数目×1011，PPR（%）=[（输血后血小板数 -输血前血小板数）×血容量（L）×100%输注的血小板总数（×1011）]×2/3。将有效输注例次归为有效组，无效输注例次归为无效组。

分析三组ALL患儿血小板有效输注、无效输注情况与人口社会学特征的关系；输注效果与输注次数的关系；分析不同非免疫因素对输注效果的影响：记录患儿治疗过程中出现的发热感染、脾脏肿大、使用抗生素等情况和不同情况下输注效果的关系；分析影响输注效果的危险因素。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计数资料以例或率（n（%））表示，采用χ2检验，采用Logistic回归模型分析影响ALL患儿血小板输注效果的危险因素，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ALL患儿血小板输注效果与人口社会学特征的关系

输注有效186例次，无效62例次；有效组与无效组对比各人口学特征的差异均无统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 ALL患儿血小板输注效果与人口社会学特征的关系

2.2 ALL患儿血小板输注效果与输注次数的关系

I组输注无效率为4.55%、Ⅱ组为23.35%、Ⅲ组为37.29%，其中Ⅱ、Ⅲ组输注无效率均明显高于I组（P＜0.05），见表2。

表2 ALL患儿血小板输注效果与输注次数的关系

2.3 ALL患儿血小板输注效果与非免疫因素的关系

患儿存在感染发热、脾脏肿大情况增加了输注无效率（P＜0.05），抗生素使用情况对输注的无效率无显著性的影响（P＞0.05），见表3。

表3 ALL患儿血小板输注效果与非免疫因素的关系

2.4 影响ALL患儿血小板输注效果的危险因素分析

筛选以上影响ALL患儿血小板输注效果的差异变量纳入多因素分析，行量化赋值，以有无效果为因变量（Y，有效组=0，无效组=1），以输注次数、感染发热、脾大作为自变量（X），检验水准α=0.05。I组=1，Ⅱ组=2，Ⅲ组=3；无感染发热=0，有感染发热=1；无脾大=0，有脾大=1。多因素分析结果提示，感染发热、脾大是影响ALL患儿血小板输注效果的独立危险因素（P＜0.05），见表4。

表4 影响ALL患儿血小板输注效果的危险因素分析

3 讨论

ALL发病时会影响到患儿正常造血功能。进行化疗时也会产生骨髓抑制等副作用，使临床表现多为血小板减少。并且ALL多发于儿童，患儿本就处于生长发育最迅速的时期，本身就大量需求血小板等造血原料[5]，患儿迫切需要增加体内血小板含量，控制病情恶化。制定高效的血小板输注计划，减少无效输注，是确保患儿生命安全，减轻负担的重要措施。

本研究采取24 h患儿CCI、PPR指标作为疗效评判标准，结果显示随着输注次数的增加，患儿输注无效率逐渐上升。可能是由于多次输注导致患儿出现特异性抗体，致使输注效率下降。韩瑜等揭示人白细胞抗原（Human leukocyte antigen，HLA）抗体是造成免疫性血小板输注无效的主要原因[6]，在输注时候要格外注意血小板内不能混入大量白细胞，以降低无效输注的发生率。郭翠等研究表明[7]，多次输注患者体内会产生大量HLA、人血小板抗原（Human platelet antigen，HPA）等特异性抗体。HLA抗原在白细胞、血小板中都有广泛分布，在血小板多次输注过程中产生的HLA抗体与抗原结合，导致输入血小板被破坏，患者体内血小板计数未有有效提高，结论与本研究结果一致。研究显示[8]，有妊娠史的女性供者，血液中更易检测出HLA抗体，其抗体含量与妊娠与分娩次数存在正相关。可见输注时也要格外注意血小板来源。HPA在血小板糖蛋白上可以得到高度表达，若是输入血小板血型与患者不相符，则会导致患者体内产生同种抗体，刺激机体产生免疫反应导致血小板被破坏，降低血小板输注质量。避免多次输注产生的免疫反应就可以降低输注无效率，因此对于需要长期血小板输注的患儿，在输血前除了进行常规ABO血型检测外，还要进行血小板抗体检测，并进行血小板交叉配型，尽量选择与HLA、HPA等配型相合的血小板，避免免疫反应发生，提高血小板利用率，同时也节约了血小板使用量，减轻患者经济负担。但血小板来源稀少且不易保存，在急需用血和血小板供应不足的情况下，也不能避免使用血型不合的血小板。

在导致血小板输注无效的因素中，约80%为非免疫因素[9]。本研究显示感染发热、脾脏肿大等情况同样影响到血小板输注的疗效，出现这种因素的患儿输注无效率明显上升。多因素分析结果进一步提示，脾大、感染发热是影响ALL患儿血小板输注效果的独立危险因素。关于感染发热对于临床疗效的影响，考虑是由于发热加速患儿体内血液循环，增加血小板消耗，同时炎症反应刺激体内免疫系统，激活吞噬细胞，产生抗体与血小板结合，导致血小板被破坏。脾脏作为分解血小板的重要器官，脾脏肿大后对血小板的破坏也有所增加。ALL容易导致患者自身免疫力低下从而继发感染，这时常用抗生素进行治疗，杨小莉等[10]研究显示抗生素也可对血小板产生影响，如头孢类抗生素可以与血小板共价结合，产生免疫应答影响治疗效果。但本研究显示是否使用抗生素在临床疗效上没有差异，可能是由于与其他药物相互作用对药效产生影响。血小板在离体几小时后就会发生变形、破裂，其中完整血小板含量大幅度降低，影响输注效果。在条件允许的情况下，应该选择5d内采集的血小板进行输注，保证输注有效率。随着非免疫因素的增加，对血小板输注影响也逐渐变大。因此减少无效输注，增加血小板利用率是未来研究的主要方向。

本研究通过对治疗过程中患儿CCI、PPR变化的分析，探究输注次数及非免疫因素等对临床疗效的影响。为患儿情况制定合理的输注方案，尽可能降低输注次数，同时减少感染发热、脾大等非免疫因素对治疗的影响，提高血小板输注治疗的疗效。但本研究纳入样本量较少，对抗生素等因素造成无效输注原因尚未有共识。后续应扩大样本量并选取更多影响因素进行深入研究。