宫颈 COOK 双球囊对凶险性前置胎盘伴胎盘植入术后出血的干预效果

陈慧

（睢县妇幼保健院产科，河南 商丘 476900）

分娩过程中的剖宫产比例高，是长久以来我国妇产科体系中较为突出的问题[1-3]。尽管剖宫产的技术相对成熟且具有极高的成功率，但仍然存在部分剖宫产的个体再次妊娠后的并发症较多的问题[4]。瘢痕子宫个体再次妊娠后，其前置胎盘的发生率相对于正常子宫的个体要增加5倍以上，同时前置胎盘的存在又客观上增高了胎盘植入的发生风险[5-6]。凶险性前置胎盘伴胎盘植入的产妇容易出现严重的出血，对产妇的生命安全形成十分直接的威胁[7]。以往的研究中多使用卡前列氨丁三醇等药物针对该类产妇止血，效果仍然存在较大的提升空间[8-9]。宫颈 COOK 双球囊应用到辅助产妇止血的过程之中，有较为广泛的认可[10]，但是对凶险性前置胎盘伴胎盘植入产妇人群，宫颈 COOK双球囊辅助卡前列氨丁三醇的止血效果报道较少，故本研究中探讨宫颈 COOK双球囊辅助卡前列氨丁三醇对凶险性前置胎盘伴胎盘植入术后出血的干预效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月至2020年12月医院收治的凶险性前置胎盘伴胎盘植入的孕妇78例作为研究对象。本研究已经过医院所辖医学伦理委员会审批通过。全部入组孕妇以及家属均签署知情同意书。

依据随机数字表将全部入组的孕妇分为两组，各39例。对照组的平均年龄为29.13±3.93 岁，平均孕次为3.47±1.88次，平均产次为1.53±0.81次，平均孕周为35.12±2.69 w，未接受过剖宫产的8例，接受过1次的25例，2次的6例。前置胎盘分类中，完全性12例，部分性15例，边缘性12例。8例合并胎盘早破，5例为初产妇，34例为经产妇。观察组的平均年龄为28.87±3.77岁，平均孕次为3.51±1.65次，平均产次为1.48±0.75次，平均孕周为35.20±2.93 w，未接受过剖宫产的9例，接受过1次的25例，2次的5例。前置胎盘分类中，完全性13例，部分性12例，边缘性14例。7例合并胎盘早破，6例为初产妇，33例为经产妇。两组的一般临床资料可比性良好（P＞0.05）。

纳入标准: 1）孕妇经过彩色多普勒超声检查以及核磁共振检查，诊断为产前凶险性前置胎盘伴胎盘植入，排除穿透性胎盘，其中前置性胎盘的诊断标准如下：以末次月经计算妊娠28 w之后，胎盘附着在子宫下段，胎盘下缘已至或者已覆盖宫颈的内口，其位置低于胎先露部[11]；2）患者本人大于18周岁，女性，本次为单胎妊娠；3）入院后选择择期手术治疗或病情加重后的手术治疗。排除标准1）合并具有糖尿病，贫血，高血压，子宫肌瘤等疾病，对手术的过程以及结果可造成直接的干扰；2）治疗期间参加药物试验等类似医学科研项目，可能对本研究数据产生干扰；3）具有先天性的子宫解剖结构异常。

1.2 方法

两组孕妇在入院后均进行择期手术或者病情加重后手术，手术前积极纠正孕妇的贫血，术前备血，做好术中输血的准备以及术前的各项相关准备。

对照组采用卡前列氨丁三醇的方法防止术后出血：在实施麻醉之前给予孕妇颈静脉穿刺，建立输血以及输液的通路，做腹壁纵向切口进入至腹腔之内，实施子宫体部和子宫下段联合J字切口剖宫产，尽量将胎盘避开。胎儿娩出之后，给予孕妇静脉滴注缩宫素20 IU，在子宫底肌注卡前列氨丁三醇250μg，在胎盘剥离面做8字缝合。如果处理完5 min后出血仍然较多，则实施子宫动脉结扎联合背带式缝合术操作，并再次给予卡前列氨丁三醇。若出血的控制效果仍然不理想，则行子宫部分切除术或子宫全切术。

观察组采取宫颈 COOK双球囊辅助卡前列氨丁三醇的方法防止术后出血，具体如下：COOK双球囊的具体放置方法为，将宫颈内球囊沿着宫颈口放置在宫颈内口，之后注入生理盐水50 mL左右，宫颈-阴道球囊放置在宫颈外口，之后注入生理盐水50 mL左右，将导尿管放置进入宫腔内，对宫腔内积血完成引流。利用医用胶布将球囊远端固定于大腿的内侧，在手术后24 h将球囊撤出。

1.3 观察指标

1）对比两组产妇的出血情况。包括术中出血量，产后2 h出血量、产后24 h出血量和产后出血发生率。使用称重法以及集血器计算产后不同时间的出血量，计算孕妇的产后出血发生率。产后出血的定义参照《产后出血防治与处理指南》[12]中给出的标准，即阴道分娩的女性产后出血量超过500 mL，剖宫产的女性产后出血量超过1000 mL。产后出血发生率=发生出血产妇例数/总例数×100%。

2）对比两组产妇的手术相关指标。包括手术时间，总住院时间，实施子宫切除术的比例，实施背带式缝合术的比例，实施输血的比例。

3）对比两组产妇的新生儿存活率及新生儿身体状况。采用Apgar评分评估新生儿娩出后10 min 的皮肤颜色、心率、呼吸、肌张力与反射五项体征，满分为10分，评分越高表示新生儿状态越好[13]。

1.4 统计学方法

数据整理后录入SPSS 22.0软件包进行统计学处理，计量资料使用均数±标准差（±SD）表示，比较采用t检验；计数资料使用例数（n）及百分率（%）表示，比较采用χ2检验，研究中均为双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇的出血情况对比

观察组孕妇的术中出血量、产后2 h出血量、产后24 h出血量均明显低于对照组孕妇（P＜0.05）。观察组产妇的产后出血发生率低于对照组产妇[17.95%（7/39）vs 43.59%（17/39）] （P＜0.05）。见表1。

表1 两组产妇的出血情况对比（±SD，n=39，mL）

表1 两组产妇的出血情况对比（±SD，n=39，mL）

注：与对照组相比，*P＜0.05。

组别 术中出血量 产后2 h出血量 产后24 h出血量 对照组 431.28±48.25 615.47±108.88 807.53±123.81 观察组 268.87±37.77* 223.51±51.65* 291.48±63.75*

2.2 两组产妇的手术相关指标对比

观察组孕妇的总住院时间，实施子宫切除术的比例，实施背带式缝合术的比例，实施输血的比例均低于对照组孕妇（P＜0.05）。两组孕妇的手术时间的数据差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2，表3。

表2 两组产妇的手术相关指标对比（±SD，n=39）

表2 两组产妇的手术相关指标对比（±SD，n=39）

注：与对照组相比，*P＜0.05。

分组 手术时间(min) 总住院时间(d) 对照组 83.46±17.25 8.87±2.57 观察组 85.79±18.34 6.31±1.89*

表3 两组产妇的手术相关指标对比 （n（%），n=39）

2.3 两组产妇的新生儿存活率及新生儿Apgar评分

两组产妇的新生儿存活率均为100.00%，两组产妇的新生儿Apgar评分的数据差异无统计学意义[（8.92±0.34）分vs（8.93±0.32）分]（P＞0.05）。

3 讨论

凶险性前置胎盘是临床工作中较为危急的一种病理状态，出现胎盘植入的风险超过50%[14]。凶险性前置胎盘的孕妇在分娩过程中的出血风险较高，产后出血的发生率也明显高于正常的孕妇。

卡前列氨丁三醇是临床工作中较为常用的防止产后出血的药物，药理作用主要就是增加子宫的收缩能力，有利于提升子宫创伤面血窦的闭合以及收缩。该药物还可抑制腺苷酸环化酶的体内活性，降低腺苷环磷酸的水平，降低钙离子结合的程度，促进体内钙离子浓度增高。但是在针对险性前置胎盘伴发胎盘植入孕妇的出血控制过程中，单纯使用卡前列氨丁三醇的效果显得略微局限。宫颈COOK双球囊标志性的结构就是2个球囊的组合。在双球囊的使用过程中，一个球囊放入子宫腔之内，另外一个球囊放置在阴道之内，两个球囊共同作用下压迫子宫下段起到止血效果。另外在子宫腔内放入导尿管对宫腔内的积血形成引流。从研究结果可见，采用宫颈COOK双球囊操作的孕妇人群，其手术中以及术后的失血量更低，术后恢复的速度也更快。说明该种工具辅助使用可以有效的对子宫下段的动脉形成压迫，一定程度上切断了子宫动脉的血供，这使得孕妇的术中以及术后出血量降低。由于出血量的降低，所以手术过程中的输血比例，子宫切除手术的使用比例以及背带式缝合等的使用比例也就更少。通过研究结果可知，在宫颈COOK双球囊辅助卡前列氨丁三醇的应用下，产妇的止血效果得到明显的提升，可能是由于两种方法作用靶点不同，起到了效果叠加的作用。且COOK双球囊的使用操作相对简单，一般医师均可以尽快掌握；也没有因为该种球囊的使用而增加手术时间消耗；作为一种典型的物理性止血措施，宫颈COOK双球囊也不会对胎儿造成不利的影响。故宫颈COOK双球囊辅助应用有临床价值，属于一种安全性较高的产后止血方法。