不同入路腹腔镜胆囊切除术治疗结石性胆囊炎的对比

曹小进 裴建灰 王远平

（平煤神马医疗集团总医院普外科，河南 平顶山 467000）

结石性胆囊炎是临床常见的急腹症之一，多以上腹部疼痛急性发作为临床表现，且患者多为女性，发病时患者腹部常疼痛难忍，对日常生活影响极大。相关临床研究结果显示，引起结石性胆囊炎最主要的原因是胆管梗阻或细菌感染，且病情随发作次数的增加而加重；若患者得不到及时治疗，极有可能诱发严重并发症，甚至危及患者自身生命安全，因此尽早对患者进行有效治疗是临床对该疾病的治疗原则之一[1]。腹腔镜胆囊切除术是目前治疗结石性胆囊炎最有效的临床诊疗方案，可防止感染全身扩散，缓解患者病情，提高患者预后生活水平[2]。目前临床最适用的腹腔镜胆囊切除术的手术入路方式有胆囊三角入路和胆囊后三角解剖入路两种，前者为常规手术入路方式，具有较为全面的理论基础和实践经验，临床适用度较高；后者为现代医学发展的产物，具有一定的新颖性和科学意义，但现代临床对于胆囊后三角解剖入路临床作用效果认识不足，因此大多数临床医师对于胆囊后三角解剖入路的选择较为谨慎[3]。本次研究即是在此基础上探讨经胆囊后三角解剖入路腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy，LC）治疗与常规胆囊三角入路腹腔镜胆囊切除术对结石性胆囊炎的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我科2020年8月至2021年9月期间89例结石性胆囊炎患者根据随机数字表法分为两组。对照组患者（n=44）中男14例，女30例，平均年龄46.54±2.47岁，平均病程3.42±0.14 y，胆囊壁平均厚度5.41±0.14 mm；观察组患者（n=45）中男14例，女31例，平均年龄46.69±2.31岁，平均病程3.54±0.16 y，胆囊壁平均厚度5.50±0.16 mm；两组患者性别、年龄、病程、胆囊壁厚度等均无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。本次研究已取得医学伦理委员会审核通过，并与患者及其家属签署知情同意书。

纳入标准：患者临床症状及各项检查指标支持结石性胆囊炎的诊断标准[4]；患者年龄≥18周岁，既往无精神病史；患者既往无腹部手术及外伤病史。排除标准：术前检查提示患者肝肾功能异常；术前检查提示患者合并机体恶性肿瘤；术前检查提示患者有合并血液性疾病或凝血功能不足。

1.2 方法

对照组患者在腹腔镜支持下逐步分离患者胆囊三角和肝门部组织，并将其三角区浆膜层剥离打开，根据解剖位置分离胆总管、胆囊管和肝总管，并在近心端夹闭、切断胆囊动脉、胆囊管，切除胆囊后无异常即可结束手术。

观察组患者根据解剖学位置对胆囊壶腹部进行定位，并向左上方牵拉使其反转；暴露患者胆囊后三角区，剥离位于胆囊后三角区的胆囊动脉，并进行夹闭、切断等处理；在向下牵拉胆囊壶腹部的同时切开胆囊前三角浆膜，使其胆囊管、胆囊动脉充分暴露，并按照对照组方法对其进行夹断处理；放置引流管，检查无误后结束手术。

两组患者术后随访时间均为3 m。

1.3 观察指标

1.3.1 围手术指标

对比两组患者的术中出血量、手术时间、肠道功能恢复时间、住院时间；应用疼痛视觉模拟评分法（Visual Analogue Scoring of Pain，VAS）评分评估患者术后24 h疼痛程度。VAS评分：该评分系统总分值为10分，患者得分越高说明其疼痛程度越重。

1.3.2 血清生化指标水平

分别于术前及术后1 w抽取患者空腹静脉血液3 mL，以3000 r·min-1离心15 min后分离血清，应用酶联免疫吸附法检测肿瘤坏死因子-α（Tumor Necrosis Factor -α，TNF-α）、白 细胞 介 素-6（Interleukin-6，IL-6）水平。

1.3.3 疼痛介质水平

分别于术前及术后1 w抽取患者空腹静脉血液3 mL，以3000 r·min-1离心15 min后分离血清，应用酶联免疫吸附法检测一氧化氮（Nitric Oxide，NO）、5-羟色胺（5-Hydroxy Tryptamine，5-HT）水平。

1.3.4 术后并发症发生率

在患者住院期间统计并计算患者出现胆漏、切口感染、腹腔出血、腹腔感染的人数及发生率。

1.4 统计学方法

所有数据通过SPSS 22.0软件进行分析，计数资料用百分比（%）表示，采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±SD）表示，采用t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术指标对比

观察组患者术中出血量、手术时间、肠道功能恢复时间、住院时间、术后24 h疼痛程度均明显低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 患者各项围术期指标对比（

表1 患者各项围术期指标对比（

注：与对照组相比，*P＜0.05。

组别 n 术中出血量 (mL) 手术时间 (min) 肠道功能恢复时间 (d) 住院时间 (d) 术后24 h VAS评分(分) 对照组 44 97.35±9.01 73.55±7.30 2.08±0.44 11.31±1.76 3.38±0.97 观察组 45 58.35±6.31* 41.44±5.08* 1.27±0.28* 8.44±1.10* 2.86±0.61*

2.2 创伤应激指标水平对比

与手术前相比，各治疗组的TNF-α、IL-6水平均明显降低（P＜0.05），其中观察组更为显著（P＜0.05），见表2。

表2 手术前后TNF-α、IL-6水平对比（±SD）

表2 手术前后TNF-α、IL-6水平对比（±SD）

注：与对照组相比，*P＜0.05；与术前比较，△P＜0.05。

组别 n TNF-α(ng·L-1) IL-6(ng·L-1) 术前 术后 术前 术后 对照组 44 15.02±1.86 21.46±3.74△ 9.26±1.37 18.02±1.82△ 观察组 45 14.74±2.03 18.02±3.08*△ 8.80±1.31 14.24±1.60*△

2.3 疼痛介质指标对比

与手术前相比，各治疗组的NO、5-HT水平均明显降低（P＜0.05），其中观察组变化更为显著（P＜0.05），见表3。

表3 手术前后NO、5-HT水平比较（±SD）

表3 手术前后NO、5-HT水平比较（±SD）

注：与对照组相比，*P＜0.05；与术前比较，△P＜0.05。

组别 n NO(μmol·L-1) 5-HT(μmol·L-1) 术前 术后 术前 术后 对照组 44 29.55±3.63 15.25±1.90△ 1.22±0.11 0.52±0.07△ 观察组 45 28.42±3.50 10.03±1.17*△ 1.20±0.14 0.30±0.06*△

2.4 术后并发症发生率对比

观察组患者术后并发症总发生率低于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 患者并发症发生率对比（n（%））

3 讨论

腹腔镜胆囊切除术是腹腔镜手术中最有优势的手术方式，在临床实践中具有代表性和指导意义[5]。随着近代医疗技术的增长不断发展，有部分学者认为常规腹腔镜手术的入路方式具有一定的弊端，在切除胆囊过程中仍有较高失血风险的存在，但通过改变腹腔镜手术的入路方式提高腹腔镜胆囊切除术手术安全性的实用性及科学性仍存在争议[6]。

胆囊三角解剖位置特殊，分离组织时极易对胆囊动脉、肝总管、肝右动脉等造成误伤，降低手术成功率和安全性，进而导致胆囊手术失血过多、手术时间延长等[7]。相比之下，胆囊后三角的解剖位置相对固定，且动脉分布较少，术中分离、切断相对简单，不易误伤相关动脉，可提高手术时间和手术效率，降低术中出血风险。本次研究结果显示，观察组患者术中出血量、手术时间、肠道功能恢复时间、住院时间、术后24 h疼痛程度均低于对照组；观察组患者NO、5-HT水平均小于对照组，证明经胆囊后三角入路腹腔镜胆囊切除术治疗可以改善患者的围手术指标，降低患者的疼痛介质水平。相关研究结果显示，NO、5-HT是病理性疼痛调节因子，可直接反应患者的疼痛严重程度，是临床研究患者疼痛程度最常用的病理指标之一[8]。经胆囊后三角解剖入路LC治疗在手术过程中具有手术精准度高、手术效率高、术中出血量少等优点，佐证该手术方式对患者手术创伤小的事实，因此该种手术入路方式对患者的疼痛影响较小。

腹腔镜胆囊切除术在对胆囊实施切除及对其周围组织及血管进行分离、切除的过程中会刺激机体免疫系统，致使患者出现炎性反应，及创伤应激反应[9]。胆囊后三角解剖入路在对患者血管、组织、胆管等进行分离、离断等过程中受胆囊后三角结构稳定的影响提高了手术效率，也进一步提高了手术的精准度，降低术中不必要的损伤及对周边正常组织的影响，减轻了手术对机体的生理性刺激[10]。本次研究结果还显示，手术后，观察组患者TNF-α、IL-6水平均小于对照组，证明经胆囊后三角解剖入路LC治疗可以降低患者创伤应激指标水平。术后并发症水平的高低是评判手术安全性的重要指标之一，在此次研究中，观察组患者术后并发症总发生率小于对照组，证明经胆囊后三角解剖入路LC治疗的手术安全性高于常规胆囊三角入路腹腔镜胆囊切除术治疗；胆囊后三角的手术入路方式降低手术途中对血管的损伤，降低对组织的损伤程度；同时胆囊后三角结构的稳定性也是保证患者术后稳定的主要因素之一。

综上所述，经胆囊后三角解剖入路LC治疗可以提高手术效率，降低手术出血量，提高为围术期相关指标的预后水平，增强患者手术疗效；降低手术对机体的损伤程度，提高手术效率和安全性，避免患者出现术后应激反应，降低患者术后疼痛程度，值得临床推广应用。