血清CD40L、PDW、APTT在产后出血患者中的水平及对产后出血的预测价值

贾丹丹 吴慧琳 杨素华

（周口市第一人民医院妇产科，河南 周口 450000）

临床中将产妇分娩24 h内出血量≥500 mL的分娩并发症称为产后出血，是产妇死亡的重要原因[1]。统计显示，每年因产后出血死亡的人数占可达死亡产妇总数的25%，且近年产后出血的发生率呈现逐年增长趋势[2]。目前，现代临床医学尚未完全阐明产后出血的发病机制。有学者认为，产后出血与宫缩乏力、胎盘残留、产道损伤及凝血功能障碍等多种因素间存在必要联系，但临床中提示产后出血的相关预警指标较为欠缺，无法及时有效的防范及预防不良时间的发生[3-4]。故明确产后出血的影响因素，寻求准确有效的预测指标尤为重要。人白细胞分化抗原40配体（CD40L）作为活化CD4+CD8+T细胞及血小板产生的重要刺激分子，具有调节机体炎症反应及体液免疫应答作用[5]。相关研究指出，机体凝血功能变化与血液中CD40L水平变化存在一定关联，而凝血功能异常则认为与产后出血密切相关[6]；另外血小板体积分布宽度（PDW）、活化部分凝血酶时间（APTT）均为血小板功能相关性参数及凝血功能评估的重要指标。因此这三个指标水平变化可能对产后出血具有一定的预测价值[7]。基于此，本研究测定分析CD40L、PDW、APTT在产后出血中的表达及临床预测价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性选取2020年11月至2021年11月我院收治的937例自然分娩产妇作为观察对象，根据产后出血发生情况将其分为对照组870例、出血组67例。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 临床资料比较（± SD）

表1 临床资料比较（± SD）

临床资料 对照组(n=870) 出血组(n=67) t值 P值 年龄(岁) 28.50±7.65 27.50±7.65 1.031 0.303 孕周(周) 39.50±0.43 39.00±1.70 2.400 0.057 BMI指数(kg·m-2) 23.64±2.50 24.18±2.89 1.680 0.093 新生儿体质量(g) 3514.36±333.97 3681.11±336.02 2.032 0.063

经医院伦理委员会批准，严格遵循伦理原则。

纳入标准：产后出血符合《产后出血预防与处理指南（草案）》中相关诊断标准[8]；胎儿娩出24 h内产妇失血量≥500 mL；初产/单胎/头位；孕前检查均正常、胎儿发育正常；足月自然分娩；精神健康，可正常沟通交流；无血栓性疾病；新生儿指标正常，无先天性疾病和（或）疾病；签署知情同意书。

排除标准：经产和（或）高龄产妇；孕前存在高血压、糖尿病等慢性疾病；卵巢功能异常；恶性肿瘤；合并感染、内分泌疾病者；肝肾等障碍功能不全；合并高血压及其他妊娠期并发症；精神紊乱、意识障碍者；近期内服用促凝/抗凝药物；子宫下段撕裂所致产后出血；过敏体质。

1.2 出血量剂量

采用容积计算法、称重法计算产妇失血。容积计算法：新生儿娩出后排清羊水，将血盆置于产妇臀下，2 h后取出，产妇回到病房后采用会阴垫收集出血量，时间为产后24 h，产后出血量为血盆内血量、染血产单与纱布浸润面积换算血量及会阴垫收集血量总和。称重法：①阴道自然分娩：接血敷料前后重量差及产妇臀下收集血量之和。

1.3 CD40L、PDW、APTT水平测定

分别于孕38～40 w、产后1 h内抽取所有孕妇空腹外周静脉血3 mL，按照9: 1比例使用枸橼酸钠进行抗凝混合，高速离心10 min，分离血清，-80 ℃下待检。双抗体夹心法测定血清CD40L水平。酶标仪（型号iMark，Bio-RAD公司）450 nm处测定吸光值，由高资历检验医生严格遵循试剂说明书进行操作。采用日本 Sysmex CA6000 型全自动血凝分析仪测定血浆PDW、APTT水平，参照试剂盒说明书由高资历检验医生进行操作。

1.4 统计学处理

使用SPSS20.0软件分析。应用Kolmogorov-Smirnov检验数据是否符合正态分布，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±SD）描述，两组间比较采用独立样本t检验；多组间行样本F检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 CD40L、PDW、APTT水平

产前，出血组CD40L、APTT水平明显高于对照组（P＜0.05），但两组患者PDW水平无统计学差异。产后相比于对照组，出血组产妇CD40L、APTT水平较高（P＜0.05）；PDW水平较低，但无统计学差异。见表2。

表2 CD40L、PDW、APTT水平比较（±SD）

表2 CD40L、PDW、APTT水平比较（±SD）

注：与对照组相比，*P＜0.05；与治疗前相比，ΔP＜0.05。

n CD40L(ng·mL-1) PDW(%) APTT(s) 产前 产后 产前 产后 产前 产后 对照组 870 2.56±0.37 2.79±0.50 17.39±2.11 17.26±2.35 28.54±4.35 28.20±4.55 出血组 67 3.15±0.40* 4.37±0.68*Δ 17.40±2.45 16.94±1.36Δ 32.97±5.00* 39.67±4.59*Δ

2.2 影响产后出血的多因素Logistic分析

如表3所示，将产后出血发生（未发生=0，发生=1）作为因变量，将CD40L、APTT作为自变量，赋值升高设为1，正常设为0，纳入二分类多因素Logistic回归模型分析，结果显示CD40、APTT为影响产后出血发生的危险因素（P＜0.05）。 2.3 ROC曲线分析CD40L、APTT在产后出血中的预测价值

表3 影响产后出血的多因素Logistic分析

图1 ROC曲线分析CD40L、APTT在产后出血中的预测价值

如表4所示，CD40L、APTT在产后出血预测中具有良好的应用价值，且相比CD40L、APTT单项检查，两项联合对产后出血的预测价值更高（P＜0.05）。

表4 ROC曲线分析CD40L、PDW、APTT在产后出血中的预测价值

3 讨论

妊娠发生后，女性机体各项生理指标出现不同程度变化，且多数产妇在妊娠后期呈生理性高凝集、低纤溶状态[9]。研究显示，高凝状态虽有助于产后止血，但长期处于高凝血、低纤溶状态可致产后出血等妊娠并发症发生风险增加，对产妇产后恢复及生命安全造成极大的威胁[10-11]。CD40L作为局部浸润趋化因子，主要分布于血小板及活化的CD4+T淋巴细胞表面等，与CD40共同构成一对共刺激分子，对血小板、炎症细胞迁移及局部浸润、体液免疫等产生调节作用[12-13]。相关学者指出，血清CD40L表达水平在出血与未出血产妇比较中差异具有统计学意义，并通过单因素及多因素Logistic回归分析证实血清CD40L水平是产后出血的独立影响因素[14-15]。本文研究通过单因素及多因素Logistic回归分析发现，两组产妇血清CD40L、ATPP水平比较存在显著差异，证实CD40L对推测分娩后产后出血具有良好的预测价值，但临床中相关研究报道较少，其作用及机制仍需进一步研究证实。

血小板参数（血小板计数、PDW、血小板平均容积等）、凝血-纤溶系统指数（凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原）作为临床常用判断出血性疾病的主要指标[16-18]。通过对比两组产妇临床研究结果证实监测血浆APTT水平对预测产后出血发生具有重要作用。虽然有学者在研究中指出，PDW是产后出血的危险因素之一。但本文研究中发现，PDW在对产后出血进行预测时无统计学差异。

此结果与上述学者研究相悖，出现这种情况的原因可能是产妇产后出现某些组织损伤，致使促抗凝类物质增加，消耗凝血因子，终而引发产后出血，所以结果中于PDW无关。另外研究中通过多因素Logistic回归分析显示，血浆APTT在出血与未出血产妇中水平比较存在差异性，是预测产后出血的独立危险因素，证实血浆APTT对预测产妇产后出血具有重要裨益。

综上所述，产后出血与多种因素相关，且血清CD40L、血浆ATPP水平升高者产后出血发生率较高，在临床预测产后出血中具有良好应用价值，若在产前发现血清CD40L、血浆ATPP水平异常，临床则需格外关注孕妇在产后发生产后出血等不良事件的可能，并采取相应措施，对降低产后出血死亡率十分重要，可用作临床治疗有效指标，值得临床推广与应用。