林兰教授治疗糖尿病足部溃疡的经验

邵红雨 刘静

糖尿病足部溃疡作为临床高度重视的一项糖尿病典型合并症，当患者并发血管病变后，出现肢端缺血及神经病变，感觉减退甚至丧失，可致糖尿病患者足部溃疡、感染，本病罹患人群占据糖尿病总例数的约15%，是导致糖尿病患者截肢、跛行、生活质量严重下降的重要原因[1]。西医治疗糖尿病足部溃疡较为局限，可用药物少。中医作为我华夏沉淀数千年的民族文化瑰宝，近年来随着现代中医的不断发展，越来越受到国内患者、学者，乃至是世界人民的关注[2]。林兰教授为中国中医科学院首席研究员、第二届“首都国医名师”、第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、全国中医药传承博士后合作导师，从医四十余载，拥有深厚的糖尿病及其相关并发症的行医、治学经验。

1 中医病因病机

中医古籍中针对糖尿病足的记载甚少，历代医家一般是基于患者临床症状探讨、总结、归纳疾病。中医认为，糖尿病足部溃疡当属于“消渴病脉痹”“脱疽”“坏疽”之范畴[3]。笔者回顾中医古籍中关于糖尿病足部溃疡的记载，《马培之外科医案》中言：“又感恶寒涉水，气血冰凝，积久寒化为热。始则足趾木冷，则红紫之色，足跗肿热，足趾仍冷。”《增订治疗汇要》进一步指明糖尿病足部溃疡之诱因在于“其或修甲受伤及咬伤、轧伤所致”，认为外感寒湿或外伤致病起。情志学说一直是中医历代医家所探讨的话题，《冯氏锦囊秘录》认为：“郁怒伤肝脾……气血难达，易致筋溃骨脱。”情志失调，肝脾受损，血气不畅，引本病发。《外科枢要·脱疽》表明观点，认为“因醇酒炙爆，膏粱伤脾，或房劳损肾，故有先渴而后患者；有先患而后渴者。若色赤作痛自溃者，可治。色黑不溃者，不治。色赤作痛者，元气虚而湿毒壅盛也。……涩黯不痛者，肾气败而虚火盛也……”一书片言，道尽了糖尿病足部溃疡之病因、病机，乃至预后。《圣济总录·消渴门》中有言：“消渴者……久不治，则经络壅涩，留于肌肉，发为痈疽。”认为消渴疾病久不得治，最终疾病将迁延难愈，经瘀络阻，血气不畅，发为痈疽。《灵枢·痈疽》也道：“发于足指，名脱痈，其状赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰，急斩之，不则死矣。”即表明糖尿病足部溃疡治疗之法，又指明本病预后之危重，需要引起重医家重视[4]。

林师基于上述中医古籍理论，依照消渴病的病因病机，参考四诊、八纲辨证、脏腑及气血理论等中医辨证论治内容，提出阴虚贯穿疾病始终，从阴虚出发，涵盖气阴两虚、阴虚热盛、阴阳两虚三大主要证候，指出糖尿病足部溃疡为消渴病变证之一，其基本病机仍为阴津亏损，消渴病日久，以至于迁延难愈，阴虚热盛，暗耗阴血，灼伤津液，或复感湿热之邪，致血液粘滞，血行失畅；热灼津亏血瘀，耗气伤阴，气虚无力推动血液运行，血行滞涩；日久阴损及阳，阴阳俱虚，阳虚失于温煦，寒从中生，或复感寒湿，寒凝血瘀，瘀阻脉络，气血运行不畅，足端失濡养，则发脱疽[5]。“血瘀”亦属于糖尿病足部溃疡的重要发病原因，林师提出阴虚血瘀贯穿疾病始终，认为消渴患者阴虚燥热，津液亏少，脉络失充盈，血液干涸失营养，血气阻滞，营卫不行，最终致血瘀阴虚。《景岳全书》有言：“阴虚则血不能行。”进一步点明观点。故认为，糖尿病足部溃疡从中医视角而论，乃属于本虚标实、虚实夹杂之症，治疗当慎而重之。

2 现代医学病理基础

2.1 代谢紊乱

林师认为，长期饮食不调，过食肥甘、醇酒厚味，最终致脾损胃伤，长期不科学的饮食，是导致糖尿病发生的重要原因。而病期长期伴随的高血糖，将诱发一系列代谢紊乱综合征。高血糖渗透性利尿，患者易感觉口渴，进而饮水需求增涨，此亦为阴虚燥热的辩证依据之一[6]。糖尿病患者胰岛素抵抗问题导致葡萄糖无法被利用，机体脂肪、蛋白质消耗需求加大，患者体质量减轻，易疲乏（气虚、阳虚），为补充糖分，多食、易饥，吃得多、饮得多、尿得多，人消瘦（概括为“三多一少”）。

2.2 血管病变

因患体始终处于高血糖状态，内环境代谢紊乱，加之血液高凝态，致使微小血管病变，下肢小血管平滑肌增生，血管收缩增强，加之毛细血管基底膜增生，诱发糖尿病性动脉硬化，血运不畅，同时，高血糖与胰岛素抵抗问题还会减少皮肤营养性毛细血管血流，进一步加重糖尿病足发生几率[7]。

2.3 神经病变

神经病变分为三类，分别是感觉、运动、自主神经。前者出现病变问题，将会导致无痛足，丧失自护机制，加重足部受损几率，加之血管病变，失营养下，小伤亦会在感染挟持下扩散伤情[8]。自主神经病变致足部皮肤干燥、开裂，加重感染风险[9]。运动神经病变患者易出现畸形问题，压力性溃疡的发生，破溃并加重伤情，引发足部病变。

2.4 感染

糖尿病患者细胞免疫功能受损，免疫力出现问题，加重感染几率，年龄越高者，感染的风险越大，疾病预后更加难控。因为受上述三项致病因素的影响，当患者足部发生溃破，即使仅为小创口，亦可因感染问题，导致伤情进一步加重，令治疗难度进一步扩大。

林丽玲等[10]研究糖尿病足部溃疡患者的感染病原菌分布情况，得出结论，认为本病患者感染的病原菌种类多且耐药率高，感染问题需要引起重视。

3 辨证论治

林师治疗糖尿病足部溃疡，根据患者证型不同，将所有患者分为阴阳两虚型、湿热下注型、阴虚热盛型、寒凝血瘀型、气阴两虚型五型，针对不同证型者，采取针对性的用药方案，得到显著疗效。下面，本人就林师治疗上述五型患者的常用中药方作一汇报。

3.1 阴阳两虚型

症状：患肢皮肤感觉冰冷，破溃之处经久未愈，创面色泽显白或暗紫色，未见新生肉芽长出，或趾端干黑，创面周围皮肤失弹性，入夜主诉有剧烈疼痛，影响入眠，对温、触觉反应迟钝，腰膝酸软，畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉迟无力，趺阳脉搏动消失。

对策：针对阴阳两虚型糖尿病足部溃疡患者的治疗，当主温补脾肾、通络止痛之法。林师选择金匮肾气丸或阳和汤加减，疗效确切。

分析：金匮肾气丸可温补肾阳、治疗腰膝酸软、畏寒肢冷疗效确切。药中地黄补肾滋阴健脾，现代药理学证实生地黄可抗溃疡、降低血糖；山药补脾肺肾，主治消渴气阴两虚证，可养阴益气，维持血管弹性，预防脂肪沉积；酒萸肉补肾养肝消炎，可治腰膝酸痛、内热消渴，现代药理学证实山茱萸醇提取物可发挥显著的抗糖功效，更能够发挥抗菌消炎价值；茯苓渗湿利水、健脾和胃；牡丹皮可消炎镇痛、清热凉血，活血化瘀，治阴虚导致的发热；泽泻醇提物与水提物可显著改善血脂指标，其水提醇沉物（RAE）具备确切的控糖价值，可提升机体胰岛素分泌水平；桂枝可温经通阳、发汗解表，还能够抗病毒抑菌、镇痛解痉，调理脾胃，畅通血脉；附子回阳救逆、补火补肾壮阳、祛寒止疼；牛膝逐瘀通经、补肝肾、强筋骨；盐车前子清热解毒、消肿。给药金匮肾气丸，可修复患者微循环障碍，优化局部血流灌注，还能够行水消肿。提升组织修复能力，加快破溃部位新芽生长，推动创口愈合进程，更能够帮助纠正胰岛素抵抗问题，改善原发病。利用金匮肾气丸治疗糖尿病足部溃疡，取得良好疗效，证实本方可行。

阳和汤内鹿角胶壮阳补肾、强筋健骨，熟地补血滋阴，共奏滋补阴阳之效；肉桂温经散寒，促进血运；麻黄引药外行；白芥子具备广谱抗菌作用；红花、桃仁、川芎化瘀活血，而川芎还具备抗血小板积聚、抑制自由基生成、优化血液流变学指标之用。鸡血藤、络石藤、忍冬藤可通络活血，进一步加速破溃处愈合。诸药合用，阴阳得补，血气得畅，疗效得显[11]。

3.2 湿热下注型

症状：患肢皮肤红肿，伴有明显的局部疼痛反应，局部破溃并腐烂，创面有大量黄色分泌物，味较腥臭，发热，口干，趺阳脉波动减弱，舌红苔黄腻，脉滑数。

对策：针对湿热下注型糖尿病足部溃疡患者的治疗，当主清热排脓、燥湿通络之法。林师选择四妙勇安汤加生熟地黄、知母、桃仁、红花、虎杖、苍术、玄参。

分析：加味四妙勇安汤方内，毛冬青清热、解毒、活血；金银花佐以玄参，解毒清热、消痈祛疮；当归祛瘀活血，更兼顾了本病可能导致的血运失畅、血管痉挛问题；生黄芪生肌、排毒、补气；川牛膝通经逐淤；生熟地黄凉血清热、生津养阴；知母滋阴润燥、清热泻火。桃仁祛瘀血、舒张血管、镇痛抗炎；红花通经活血、止痛散瘀；虎杖利湿退黄、止痛散瘀、解毒清热；苍术润湿健脾、祛风散寒；甘草调和全方。整方用之，能够消痈、逐淤、生肌、解毒[12]。

3.3 阴虚热盛型

症状：病灶局部红肿，皮肤温度略高，主诉伴有剧烈疼痛，或肢端色黑破溃，无法入睡，口常渴，喜冷饮，情志烦躁易怒，舌暗苔红或红绛，无苔、少苔，脉弦细或弦数，趺阳脉可触及或减弱。

对策：针对阴虚热盛型糖尿病足部溃疡患者的治疗，当主清热解毒、养阴生津之法。林师选择六味地黄汤佐以活血化瘀药物，如牡丹皮、红花、桃仁、赤芍、水蛭等。

分析：桃仁、红花、当归活血散瘀；生地黄凉血清热、养阴生津；山茱萸补益肝肾；赤芍、丹皮凉血清热、活血祛瘀；茯苓渗湿利水，和胃健脾；山药养阴益气，补脾肺肾；枸杞内含枸杞多糖，可双向调节血糖；熟地黄滋阴补肝；栀子泻火除烦、清热利湿、清肝明目；牡丹皮清热凉血，活血化瘀；泽泻利水、消肿、渗湿、泄热；黄芪补气、止汗；五味子止汗敛阴、益气生津；川芎行气活血；乳香消炎、通经、止痛、生肌；没药活血止痛、消肿生肌、散血祛瘀；透骨草祛风湿、活经络；甘草清热解毒。六味地黄汤滋补肾阴，益补肝脾，三阴并补且重补肾。

3.4 寒凝血瘀型

症状：患肢肤色紫暗或青紫，喜暖怕冷，主诉有剧烈疼痛，伴有跛行（间歇性），或下肢酸楚、麻木、抽搐，趺阳脉搏动减弱或消失，舌暗苔白，脉沉迟。

对策：针对寒凝血瘀型糖尿病足部溃疡患者的治疗，当主温经散寒、活血通络之法。林师选择阳和汤合桃红四物汤化裁。

分析：桃红四物汤内当归、熟地黄滋阴补肝；白芍养血和营；桃仁、红花共奏化瘀活血之用；川芎行气活血。诸药合用，化瘀生新[13]。

3.5 气阴两虚型

症状：患肢皮肤干燥，肌肉萎缩，肢端溃烂，经久不愈，疼痛虽不明显，但神疲乏力，自汗、盗汗，舌红少津，脉细弱，趺阳脉搏动减弱。

对策：针对气阴两虚型糖尿病足部溃疡患者的治疗，当主益气养阴、活血通络之法。林师选择生脉散加生、熟地黄、太子参、丹皮、赤芍、茯苓、鸡血藤等治疗。

分析：生脉散内人参、麦冬、五味子可止汗敛阴、益气生津。现代药理学研究发现，麦冬联合人参可发挥一定的降糖之用，五味子则可强化中枢神经系统的兴奋与抑制过程，帮助两种神经过程达成平衡，加快肝糖原合成，最终改善糖代谢。桃仁化淤活血，川芎、当归、红花、地龙通络，现代药理学证实上述药物具备优化血液流变学、修复胰岛素抵抗问题、清除氧自由基、抗血小板积聚之用。加味生地黄养阴生津、凉血清热；熟地黄滋阴、补肾，其内地黄多糖拥有显著的免疫抑制活性，利于补肾滋阴；鸡血藤舒筋活血，现代药理学证实其具备扩血管、降血压之效；太子参益气生津、益血补气；赤芍行瘀止痛；丹皮化瘀活血、凉血清热；茯苓利水渗湿、益脾和胃[14]。

4 临床验案

患者王某，女，72 岁，2019 年7 月因“血糖升高10 年，下肢麻木、发凉2 年，左足2 趾破溃10 天”入本院住院治疗。病史：患者10 年前因口干、口渴、多饮，于当地医院就诊，诊断为2 型糖尿病，予甘舒霖50R 皮下注射控制血糖。患者近2年出现“自膝关节至足底麻木、发凉，偶有疼痛”症状，血糖控制欠佳（13 mmol/L），再次于当地医院住院治疗，停用甘舒霖50 R，改皮下注射诺和灵30R，早晚各15 U 皮下注射，静滴营养神经、改善血管循环药物；治疗后症状减轻，但未完全缓解。于2019 年3 月在本院门诊行双下肢动静脉彩超示：（1）双下肢动脉粥样硬化并斑块形成；（2）双侧胫前动脉不完全性闭塞；3.双足背动脉闭塞；4.双侧腹股沟淋巴结可见；建议患者住院治疗，患者拒绝。10 天前患者因穿鞋不当致左足红肿、疼痛，足2 趾破溃，皮色青紫，有少量渗液，于家中外用药物治疗，效果欠佳，仍皮下注射诺和灵30 R、口服格华止。刻下症：患者双下肢自膝关节至双足根麻木、发凉、疼痛不适，间歇性跛行，左足背红肿，皮温略高，左足2 趾皮色青紫，有少量渗液，触及有波动感，疼痛剧烈，视物模糊，纳眠可，二便正常。趺阳脉搏动消失。舌红苔黄，脉沉细。中医诊断：消渴脱疽，辨证属阴虚热盛、瘀血阻络证。在西药治疗的基础上予中药方六味地黄汤加减，具体方药如下：生、熟地黄各12 g、山萸肉12 g、栀子15 g、牡丹皮15 g、泽泻15 g、赤芍12 g、黄芪30 g、五味子10 g、川芎12 g、桃仁15 g、红花15 g、乳香12 g、没药12 g、透骨草15 g、甘草6 g，中药10 剂，水煎服，日一剂，早晚两次温服，200 mL/次。二诊：患者双下肢麻木、发凉、疼痛症状均较前减轻，左足背略感肿胀，皮温正常，左足2 趾皮色青紫较前变淡，有脓液渗出，仍有趾端疼痛，舌红苔黄，脉沉细。血糖在7.0 mmol/L 左右。上方基础上加桂枝、白芍、地龙，中药10 剂，水煎服，日一剂，早晚两次温服，200 mL/次，药渣再次煎水泡脚，剩余药渣封包热敷下肢。三诊：下肢发凉、疼痛明显缓解，左足背肿胀好转，皮温正常，左足2 趾溃烂处有新生肉芽，未再有脓液渗出，趾端疼痛明显减轻。上方基础上去泽泻，予10 剂继续水煎口服+局部外敷+熏洗治疗。四诊：患者左足2 趾皮色红润，破溃处结痂，趾端未再疼痛，2019 年8 月于我院门诊行双下肢动静脉彩超示：（1）双侧胫前动脉节段性闭塞；（2）双侧足背动脉侧支循环建立；（3）双下肢动脉粥样硬化并斑块形成；（4）双侧腹股沟淋巴结可见。上方10 剂继续巩固治疗，后期经随访6 个月，症状未反复。

按语：林师认为患者消渴病日久，辨证论治阴虚热盛证型，耗伤津液，血行滞涩，受“穿鞋不当”事件引发疾病，局部损伤下，脉络失和，瘀血阻络，加之津亏热盛，热瘀胶着，变发诸症。结合患者舌苔脉象，治疗主张养阴清热、通络活血为主要治病原则，治疗采取六味地黄汤化裁，方内生熟地黄、山萸肉滋补肾阴；五味子养阴生津；泽泻利湿泄浊；栀子、赤芍、丹皮清热凉血；黄芪既能补气以助行血、亦可托脓毒而出；川芎行气活血、气行血行；桃仁、乳香、红花、没药行活血、化瘀、通络之效；《灵秘丹药笺》记载：透骨草“疗热毒”，《本草纲目》称之：“治筋骨一切风湿疼痛挛缩，”配伍透骨草，既可解毒消肿，亦能舒筋活血止痛；甘草调和诸药，清解百毒。二诊时患者足趾破溃处有脓液渗出，可见热象已减，加用入血分之桂枝、白芍以调整阴阳，地龙增强通络之功效。三诊时左足浮肿消退，肿胀不适症状好转，且足趾破溃处有新生肉芽组织，故去泽泻。四诊时邪出热却、脓透正虚，用原方巩固病情，使气血阴阳调和，诸症皆除[15]。

5 小结

林师长年行医，在糖尿病足治疗领悟颇有建树，经验丰富。林师认为，治疗糖尿病足需重视滋阴通络，辨证论治，科学化裁。中药内服为林师常用治疗手段，因疗效确切，患者易于接受。林师亦不断追求精益求精，在循证医学基础之上，大力提倡并推广中医内服外治联用之法，如上文六味地黄汤，可取药渣再煎浴足，发挥疗效升级之用。除上文所述外，林师还重视各类中药外治剂型的研发与学习，如湿敷剂、散剂、膏剂等。林师也指导我们，对待病程长者，久病入络，单纯依靠草木药物恐难发挥快速起效之价值，因此需要合理配伍虫药，确保经络中久踞之邪得以清除，这要求后辈学生不断加强中药的药理学习，拔高用药水平。

林师常教导，中医学习不可拘泥一隅，亦需掌握现代医学病理基础，并重视中西医结合领域的未来发展趋势，提出治学要严谨。未来中西医联合治疗糖尿病足，还需要充分掌握中西药各自的药理知识，明确效果，做到物尽其用、科学用药、扬长避短，发挥中西结合标本共治之优势。

当然，林师亦强调糖尿病足部溃疡的预防价值，认为医院需要继续深入开展糖尿病患者的足病筛查与专业足部护理支持，做好糖尿病患者的健康教育，培养患者健康意识，并鼓励患者多运动，保护好足部，基于一系列干预措施，提升患者健康与自护意识，降低新发病例。综上，笔者提出，在糖尿病足部溃疡患者的治疗中，要学会学以致用，辨证论治下为患者制定更具针对性与可行性的治疗方案；加强临床用药认识，并合理加减，做好患者的健康宣教工作，尤其是对普通糖尿病患者的宣教，能够防患于未然，减少新发病例；未来还需进一步关注中医内服外治与中西医联合治疗领域的发展，为患者创建更加多元的治疗环境，更好地保障患者健康需求。