基于专业认证提高学生执业医师考试实践技能的研究*

张春晖 张永鹏 朱 峰 杨 洁 张 静 张海霞 吴 越

（河北北方学院中医学院，河北 张家口 075100）

中西医临床专业认证是医学专业认证的重要组成部分，对于促进高等中西医教育的改革和建设以及有效地促进专业内涵建设和培养有竞争力的应用型中西医人才[1]，对于较好地落实“以学生为中心”的教育理念，培养学生的中西临床思维、提高实践技能起到促进作用。以较好的成绩通过专业认证是高校每个本科专业必经的大考，成绩如何会直接影响专业的声誉、招生甚至生存，在医学专业认证考核的体系中最重要的一点是成果产出教育，也就是教育产出人才的质量，而评价人才产出质量的金标准就是执业医师考试的通过率，执业医师通过率也是反映各个医学类院校教学质量的试金石[2]，中西医执业医师考试包括中西医实践技能考试和中西医理论综合笔试考试，只有实践技能考试通过后才能参加理论综合笔试，所以中西医实践技能考试显得尤为重要，如何提高学生的执业医师技能考试的实践技能，进而提高执业医师的通过率，助力学生顺利通过专业认证是每个大学中西医临床专业教学的重点之一。

1 存在的主要问题分析

与全国的许多医学院校一样，河北北方学院随着扩招人数的不断增加，教学资源尚不能同增长的学生人数同步增长，从而使培养实践技能的教学资源相对匮乏，不能满足教学需要，同时作为医院的实践课带教教师往往在教学工作的同时，还要顾及繁忙的医疗工作和科学研究工作任务，疲于应付各种事情而不能专心从事临床带教工作；由于社会大环境影响，紧张的医患关系，使带教教师担心医患纠纷的出现，从而减少了学生临床实践操作的训练机会。同时由于学生就业压力较大和就业期望值的增高，而大学第五年在复习考研或联系工作单位的过程中花费大量时间，丧失了宝贵的临床实践机会。另外，在课程改革前，在培养方案中的实践技能的操作课程比例偏少，现在虽然加大了实践课比例，但对课程的规范化要求不够，不能达到预期的教学效果；同时毕业考试形式单一，只考理论不考实践，实习医院要求过于宽松，这些都是学生实践技能较差、执业医师技能考试通过率较低的原因。

从2017—2019 年河北北方学院参加中西医执业医师考试情况来看，参加2017 年中西医结合执业医师考试2016 年毕业生共73 人，通过率为76.71%；参加2018 年中西医结合执业医师考试的2017 年毕业生共65 人，通过率为87.69%；参加2019 年中西医结合执业医师考试的2017 年毕业生共58 人，通过率为81.03%；实践技能考试通过率排名情况在全国38 所中西医专业院校中排名居中下水平，情况不容乐观，必须持续改进才能满足专业认证和人才培养工作的需要。

2 改革措施

随着河北北方学院中医学院中医学本科专业认证工作的实施和中西医临床医学专业认证的逐渐推进，学院提出贯彻“以学生为中心”的办学思想，突出“重实践、强技能，以能力培养为核心”的教学理念，进一步优化课程体系设置，强化实验实践教学，改善实践条件，改革考核方式方法。

2.1 改善实践条件 以河北省实验教学示范中心建设项目为契机依托中西医临床教研室、中医诊断教研室、针灸推拿教研室及北京丰台中西医结合医院完善了中医诊断学实训中心，针推技能实训中心、西医临床技能培训中心、外科技能实训中心、模拟门诊和OSCE 考站的建设，为实践教学的开展创造了必备条件。

2.2 优化课程体系设置 强化实验实践教学 改革考核方式方法 以教促学，调整实践教学课程体系，分散培训与集中培训相结合。参照中西医结合执业医师技能考试教学大纲，把各类技能考试内容项目化（每个项目16学时），单独制定教学大纲，实训计划，安排教学内容，制定考核评分标准和考核细则，分别在各学期相关课程进行中进行培训考核，其中中医诊断学技能培训，内容包括：望诊、闻诊、问诊、舌诊和脉诊；针灸推拿技能培训，内容包括：各经络常用穴位的定位及主要功能、毫针的进针方法、针刺的角度和深度、行针的手法、针刺的补泻、留针与出针、常用灸法操作要点及注意事项、常用的拔罐法的操作要点和注意事项，其他针法如三棱针、皮肤针耳穴的操作方法以及针灸异常情况如晕针、断针等处理，常用的推拿技术的操作要点；西医诊断学技能培训，内容包括：全身状态的检查，全身浅表淋巴结的检查，头面部的检查，颈部血管、甲状腺和气管的检查，胸廓、胸壁和乳腺的检查，心肺的视触叩听检查，腹部肝、胆、脾、胰、阑尾的检查，脊柱四肢活动度、弯曲度的检查，神经系统包括肌力、肌张力、共济运动、神经反射、脑膜刺激征检查；外科技能培训，包括：外科手消毒、戴无菌手套、穿脱手术衣、创伤的现场止血法、伤口的换药、导尿术、胸膜腔穿刺术、腹腔穿刺术等；急救技能培训，包括：脊柱损伤的现场搬运、长骨骨折现场急救固定、心肺复苏术等；心电图和影像技能培训，包括：正常心电图的识别、心室心房肥大、心肌缺血心肌梗死的视图，过早波动、室上性心动过速、室性心动过速、心房纤颤、心室纤颤以及房室传导阻滞的识别，常见普通X片如肺癌、肺气肿、气胸、胸腔积液、胃肠穿孔的影像诊断，常见CT片如脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血、急性硬膜下血肿以及急性胰腺炎等的影像诊断；病例采集与医患沟通技能培训，病例采集培训包括：主诉的标准和提炼技巧、现病史中患者主要症状以及伴随症状的描述和规范、患者诊治过程的叙述要点、疾病发展变化的阐述以及患者进行的化验检查结果的整理叙述，患者既往史的叙述；医患沟通技能培训，包括：患者的生理和心理需求、患者常见的情绪变化、患者就医的动机、怎样对待患者、医务人员在面对患者时的注意事项、医患沟通中需掌握的原则、沟通的可信度培养、口头沟通和书面沟通的技巧及注意事项、医患沟通的主要方法等。

执业医师技能考试第一站病例分析专项培训，执业医师技能考试第一站占技能考试总分的40%，可以说本站的考试成绩直接影响到通过率，内容包括：中医诊断、西医诊断，中医诊断依据、西医诊断依据，中医治疗方法、方剂、中药、煎服法、西医治疗原则等内容，范围包括中西医结合内科学、中西医结合外科学、中西医结合儿科学、中西医结合妇科学，在开设上述4 门课程之前，请担任过中西医执业医师技能考试第一站的考官对任课老师进行培训，对执业医师技能考试第一站病例分析考试的内容、出题思路、答题技巧、考试中经常出现的问题，进行培训，使任课教师熟悉执业医师技能考试第一站在所授课程中的考试内容、重点以及考试的分值，从而任课教师在日常授课过程中，在病例分析环节就把执考的考试模式、思路、答题技巧都涵盖于整个教学过程中，包括日常的课后练习、章节练习、期中考试以及期末考试，使学生在学校的临床课的教学过程中就熟悉执业医师技能考试第一站的相关内容，为毕业后进行的执业医师技能考试打好基础，同时在第八学期开设中西医执业医师考试技能培训课程32 学时，进行整体的分项目的培训与考核。同时利用实训室开放的机制，所有实训室对学生全面开放，积极鼓励学生可以利用课余时间对不熟练项目进行反复练习和巩固。

2.3 以赛促学 在第六学期末开展中西医技能大赛，把所学内容融入大赛中，全体三年级学生必须参与，逐层选拔，以赛促练，以赛促学，赛教融合，把标准病人教学模式引入比赛过程中，培养学生病例采集能力，临床思维能力，医患沟通能力和实践操作能力从而提高学生们的临床实践技能水平。

2.4 以考促学 学院以国家执业医师资格考试为导向，开展“三段式”中西医技能考试，第一段考核以各个项目为主体按照评分标准进行考核，考核成绩纳入学业总成绩。第二段考核安排在第八学期专业实习前进行考核，参照国家执业医师资格考试的实践技能考试大纲，主要包括中西医内科技能考核、外科技能考核、模拟急救考核、人文关爱，考试用时根据站点设置的数量和每站考试所需的时间确定，满分为100 分，技能考核60 分为合格，不合格学生需参加补考，考核合格方可进入临床实习。第三段考核安排在安排在第十学期临床实习结束后进行，学生按要求完成实习任务后，必须参加中西医毕业技能综合考试，毕业技能综合考试采用客观结构化临床考试（OSCE）方式，满分为100 分，成绩按照50%占比纳入学生毕业成绩评定，客观结构化临床考试（OSCE）共设6 个考站：内科技能—体格检查站、外科技能—无菌技术站、模拟急救站、针灸推拿技能站、模拟门诊与医患沟通、病例分析辅助检查站，涉及近20 个考试项目。考核内容范围参照国家执业医师资格考试的实践技能考试大纲划定，每个项目由考生随机抽取考题应考，总分100 分，中西医毕业技能考试60 分为合格，不合格学生需参加补考，考核合格后方可参加毕业理论考试，毕业考试的理论考试主要考核学生分析问题和解决问题的能力，以执业医师技能考试第一站的病例分析的考试形式、考试内容以及考核标准为基础。OSCE 成绩按照50%占比纳入学生毕业成绩评定。通过反复考核，促使学生反复练习，熟练掌握从而提高实践技能。

总之，通过更新实践教学理念，完善实践教学条件，整合实践课程教学体系，以教促学，以赛促学，以考促学，分散培训考核与集中培训考核相结合，反复培训考核，提高学生实践技能，提高执业医师考试通过率，为中西医临床专业认证打好基础。