鹦鹉热衣原体肺炎误诊分析及文献复习

贾卫红，杨栋才，祝阿妮，路晨阳，马 倩，卜丽娜，刘志燕，李 楠

鹦鹉热衣原体肺炎是人畜共患传染病，临床较为少见，发病率约占社区获得性肺炎的1.03%[1]。其临床表现与其他社区获得性肺炎较难鉴别，且因常规检测方法敏感度和特异度不高，容易造成误诊或漏诊。近年，宏基因二代测序(mNGS)技术的应用越来越广泛，临床上经外周血或者支气管肺泡灌洗液确诊鹦鹉热衣原体肺炎的患者逐年增多[2-4]。本文回顾性分析2020年12月—2022年4月我院诊治的鹦鹉热衣原体肺炎4例的临床资料，以期增强对鹦鹉热衣原体肺炎的认识，提高其诊治水平，减少或避免误诊误治。

1 病例资料

【例1】男，34岁。因发热和乏力7 d入院。入院前7 d患者受凉后发热，体温最高至40 ℃，伴畏寒、寒战、乏力和食欲不振，干咳，咳嗽剧烈时有胸闷症状，自行服用布洛芬和复方氨酚烷胺等药物治疗，病情未能缓解。后就诊于当地医院发热门诊,经胸部CT检查后考虑左下肺炎，给予抗感染(具体药物及剂量不详)及补液等对症治疗3 d。患者自觉治疗后症状无改善，感活动后胸闷和气短加重，为求进一步诊治，就诊我院发热门诊，除外新型冠状病毒性肺炎后收住院。查体：体温36.5 ℃,脉搏78/min，呼吸20/min，血压110/74 mmHg。双肺呼吸音粗，左下肺可闻及湿性啰音。查血白细胞4.34×109/L,中性粒细胞0.859，C反应蛋白111.00 mg/L;降钙素原0.16 ng/ml。丙氨酸转氨酶100 U/L，天冬氨酸转氨酶123 U/L。肾功能及血糖检查正常。胸部CT检查示左肺下叶大片实变影，其内可见支气管充气征。入院诊断：左下肺细菌性肺炎；肝损伤。予哌拉西林钠-他唑巴坦抗感染及化痰等对症治疗5 d，患者仍高热、乏力不适。为明确诊断，行全身麻醉下支气管镜检查,发现左下叶支气管黏膜轻度充血，可见少许泡沫样分泌物，管口未见明显异常，未见新生改变。根据胸部CT及支气管镜下表现于左下叶后基底段支气管保护性毛刷刷检4张，行抗酸染色和真菌涂片检查。于左下叶支气管行0.9%氯化钠注射液50 ml肺泡灌洗检查及治疗，留取肺泡灌洗液行一般细菌培养、真菌培养、半乳甘露聚糖(GM)试验及mNGS检测。支气管镜检查结果回报：支气管镜刷片抗酸染色和真菌涂片均阴性。支气管肺泡灌洗液细菌和真菌培养均阴性，GM试验阴性。支气管肺泡灌洗液mNGS检测结果提示鹦鹉热衣原体，序列数19(阳性参考值>2)。反复追问病史发现患者在烤鸭店工作，有接触活禽史。结合患者病史、影像学表现及支气管肺泡灌洗液mNGS检测结果,考虑鹦鹉热衣原体肺炎，调整用药为单用莫西沙星注射液0.4 g，每日1次。经治疗10 d后病情好转出院。出院后随访3个月，患者痊愈。

【例2】男，71岁。因间断头晕20余天入院。20余天前患者无明显诱因出现头晕不适，伴视物旋转，左耳耳鸣，自觉步态不稳，可以自行缓解。1 d前患者再次出现上述症状，且伴恶心和呕吐，持续数小时症状好转，无心悸和胸闷，就诊我院急诊科。头颅CT检查未见明显异常。以头晕原因待查收住神经内科治疗。有高血压病病史20年，糖尿病病史20余年。入院后意识清楚，精神差。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率70/min，律齐，未闻及病理性杂音。神经系统查体未发现明显异常。头颅CT检查示腔隙性脑梗死。血白细胞5.20×109/L,中性粒细胞0.600。肝肾功能和血糖检查正常。入院诊断：眩晕综合征。给予改善微循环、降压、调脂和控制血糖等对症治疗。入院8 d后患者突然出现发热，体温最高39.2 ℃，伴咳嗽和咳痰，给予退热等治疗。查血白细胞7.18×109/L,中性粒细胞0.835，C反应蛋白111.86 mg/L。根据患者发热及咳嗽、咳痰等症状结合实验室检查考虑呼吸系统感染，给予头孢呋辛钠(1.5 g,每8 h 1次)抗感染治疗。治疗3 d后患者有胸闷、气短不适、食欲不振和乏力症状，仍发热，体温最高39.0 ℃，咳铁锈色痰。查体:左下肺可闻及湿啰音。复查胸部CT示左肺下叶炎症，左侧少量胸腔积液，建议治疗后复查；肺气肿，双肺多发纤维条索灶并左上肺支气管牵拉扩张；右肺下叶局部间质性改变；左肺下叶胸膜下少许炎性条索灶；支气管内痰栓；双侧胸膜局部增厚。血钠129.84 mmol/L，钾2.82 mmol/L。请呼吸科医师会诊后根据胸部CT表现及实验室检查结果考虑肺炎，给予美罗培南(1.0 g,每8 h 1次)抗感染治疗，并完善支气管镜检查明确病原菌。次日床旁支气管镜检查发现气管壁附着大量橘红色脓性分泌物，左下叶支气管黏膜充血，间嵴略增宽，未见新生物，管腔内可见大量橘红色脓性分泌物。于左下叶后基底段支气管保护性毛刷刷检4张，行抗酸染色和真菌涂片检查。于左下叶支气管行0.9%氯化钠注射液100 ml肺泡灌洗检查及治疗，留取肺泡灌洗液行细菌培养、真菌培养、GM试验及mNGS检测。支气管镜检查结果回报:支气管镜刷片抗酸染色和真菌涂片均阴性。支气管肺泡灌洗液细菌和真菌培养阴性，GM试验阴性。支气管肺泡灌洗液mNGS检测结果提示鹦鹉热衣原体，序列数267。反复追问病史发现患者近期曾到活禽市场。诊断为鹦鹉热衣原体肺炎。调整用药为莫西沙星注射液0.4 g，每日1次。经治疗1周后病情好转出院，继续口服盐酸莫西沙星片6 d。出院后随访2个月，患者无不适。

【例3】女，79岁。因发热和咳嗽、气短1 d入院。患者1 d前受凉后出现咳嗽、咳痰，为少量黄色黏痰，可咳出；发热，体温最高39.6 ℃；伴胸闷、气短、乏力及口干、口苦，无畏寒、寒战、恶心、呕吐及腹痛、腹泻，无夜间阵发性呼吸困难等不适，就诊于我院发热门诊。新型冠状病毒核酸检测阴性。胸部CT检查示双肺间质改变，左下肺实变炎性渗出，以肺炎收住入院。发病以来，精神尚可，食欲不振，夜间睡眠尚可，大小便无异常，体质量未见明显减轻。有耳鸣10余年，未予正规诊治。既往身体健康。查体：体温36.8 ℃，脉搏90/min，呼吸20/min，血压150/77 mmHg。口唇轻度发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无增大，未见脓性分泌物。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率90/min，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢无水肿。查血白细胞9.80×109/L，中性粒细胞0.830,C反应蛋白79.50 mg/L，超敏C反应蛋白>10.0 mg/L；钠128.56 mmol/L。血气分析(未吸氧)：pH 7.47，二氧化碳分压29 mmHg，氧分压80 mmHg，血氧饱和度97.1%，实际碳酸氢根23.6 mmol/L，氧合指数380 mmHg。胸部CT检查示左肺下叶异常密度灶，多考虑炎性病变，建议抗感染治疗后短期内复查；双侧胸膜增厚，双侧少量胸腔积液；心影稍大，主动脉及冠状动脉钙化；甲状腺改变，建议行相关检查。入院诊断左肺下叶肺炎和低钠血症。入院后第2天复查血白细胞8.60×109/L,中性粒细胞0.816,C反应蛋白106.60 mg/L,超敏C反应蛋白>5.00 mg/L;钠131.43 mmol/L,氯96.07 mmol/L;肌红蛋白199.10 μg/L;肌酸激酶400 U/L;糖化血红蛋白6.0%;D-二聚体1734 g/ml。心肌损伤系列、隐球菌抗原、B型脑钠肽、降钙素原、出血热抗体、甲状腺功能，呼吸道9项抗体及便常规检查未见明显异常。给予吸氧、美罗培南抗感染、溴己新化痰、参芪扶正注射液调节免疫、多种维生素营养支持、纠正低钠血症和降温、补液等治疗5 d，仍高热不退，伴乏力、食欲不振及咳嗽。复查胸部CT示左肺下叶异常密度灶较前范围扩大，实变内可见支气管充气征；新发右肺中叶实变灶；双侧胸腔积液增多。为明确引起肺炎的病原菌，在入院后第4天于全身麻醉下行电子支气管镜检查，结果显示双下叶支气管黏膜充血和肿胀，以左下叶为著，支气管内可见大量灰白色脓性分泌物堵塞管腔，分泌物黏稠不易吸除。诊断提示双下叶支气管炎性改变，建议行双肺下叶支气管肺泡灌洗检查和治疗。支气管肺泡灌洗液mNGS检测示鹦鹉热衣原体，序列数29416。追问病史发现患者发病前15 d曾饲养鹦鹉。根据病史、临床表现及实验室检查结果最终确诊为鹦鹉热衣原体肺炎。调整用药使用莫西沙星注射液抗感染治疗2 d后，体温降至正常，乏力及食欲不振症状改善。经治疗7 d后症状缓解出院，出院后继续口服盐酸莫西沙星片2周。出院1个月后复查胸部CT示左肺下叶炎症完全吸收，双侧胸腔积液吸收。

【例4】男，83岁。因发热伴咳嗽、咳痰6 d入院。6 d前患者受凉后出现发热，体温最高达40 ℃，畏寒、寒战、咳嗽，咳少量白色黏痰，不易咳出，偶有痰中带血丝，伴咽痒、咽痛、胸闷、气短、乏力，就诊于当地医院。胸部CT检查示左肺上叶舌段见片状实变影，左侧胸腔少量积液。查血白细胞9.77×109/L，中性粒细胞0.821，C反应蛋白106.87 mg/L。按细菌性肺炎给予头孢哌酮-舒巴坦钠和左氧氟沙星注射液等治疗，患者体温仍反复升高，为求进一步诊治遂就诊于我院急诊科。行新型冠状病毒核酸检测阴性，以肺炎收住入院。发病以来，患者意识清楚，精神欠佳，食欲和睡眠尚可，大小便无异常，体质量未见明显减轻。有高血压病病史5年；脑梗死病史10余年，未遗留后遗症。40余年前行阑尾切除术，17年前行眼底手术，9年前行白内障手术和肛瘘手术；1年余前行腰椎间盘射频消融术。查体：体温 36.5 ℃，脉搏96/min，呼吸 22/min，血压 135/72 mmHg。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音。心界不大，心率96/min，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛。双下肢轻度凹陷性水肿。血气分析(吸氧2 L/min):pH 7.49，二氧化碳分压25 mmHg，氧分压67 mmHg，碳酸氢根22.7 mmol/L，碱剩余4.2 mmo1/L，血氧饱和度94.9%，氧合指数231 mmHg。查血白细胞11.30×109/L，中性粒细胞0.926，淋巴细胞0.035，C反应蛋白>200.00 mg/L；降钙素原5.11 ng/ml，红细胞沉降率54 m/h；血钠126.8 mmol/L。尿葡萄糖(++++)，尿蛋白(+)(0.3 g/L)；B型脑钠肽84 ng/L。肌红蛋白247.40 μg/L，高敏肌钙蛋白0.029 μg/L，葡萄糖18.33 mmol/L。凝血酶原时间15.8 s，国际标准化比值1.22，纤维蛋白(原)降解产物11.25 μg /ml，D-二聚体5082 ng/ml，纤维蛋白原872 mg/dl。天冬氨酸转氨酶61 U/，白蛋白29.8 g/L。肌酐115 μmol/L，尿酸188 μmo1/L。呼吸道9项抗体检测阴性。真菌(1-3)-B-D葡聚糖<10 pg/ml，G-脂多糖46.90 pg/ml。血培养和隐球菌抗原检测均阴性。心电图检查示Ⅰ度房室传导阻滞，V1～V3导联R波递增不良。痰细菌和结核菌涂片检测阴性。入院诊断：左肺上叶肺炎，Ⅰ型呼吸衰竭；高血压3级；脑梗死。予美罗培南抗感染、溴己新化痰、参芪扶正注射液调节免疫、维生素营养支持、血塞通改善循环及纠正电解质紊乱、降压、降糖、营养心肌等治疗5 d。患者仍发热和乏力，体温最高40.0 ℃，考虑未覆盖非典型致病菌。追问病史发现患者发病前9 d与例3共同饲养鹦鹉，发病时间与例3接近，因例3已经经支气管肺泡灌洗液mNGS检测诊断为鹦鹉热衣原体肺炎，遂诊断为鹦鹉热衣原体肺炎。给予美罗培南联合莫西沙星注射液治疗3 d，症状改善出院，出院后继续给予口服盐酸莫西沙星片治疗10 d。出院3个月后复查胸部CT左上肺肺炎已经完全吸收。

2 讨论

2.1疾病概述 鹦鹉热衣原体肺炎由鹦鹉热衣原体感染所致，占社区获得性肺炎1.03%，病死率高达1.44%，好发年龄集中在50岁以上[1-2]。该病男性患病率高于女性，有家庭聚集性发病的特征[3-5]。本文4例，3例为男性，与上述文献报道一致。鹦鹉热衣原体肺炎国内文献报道以个案为主，缺乏大样本临床研究。国外有文献报道鹦鹉热衣原体肺炎1136例,72%的患者曾饲养宠物或饲养宠物过程中接触鸟禽类，6%的患者有野生鸟类接触史,12%的患者为家禽工作人员，只有10%的患者无法提供确切鸟禽类相关接触史[6-7]。

鹦鹉热衣原体是一种较为特殊的致病微生物，具有专性细胞内寄生的特点，归为衣原体属[8-9]。其宿主主要为鹦鹉及其他鸟禽类，也有多种哺乳动物如家猫和狗等也可作为其宿主。鹦鹉热衣原体主要通过气溶胶进行传播，人类接触鸟禽类分泌物及特殊职业如园艺工作者、伐木工人等容易感染。鹦鹉热衣原体全身均可感染，主要为上呼吸道感染，也可引起肺部感染，严重者可导致重症肺炎，若未能及时诊治会引发死亡；另外，其还可以引起结膜感染、中枢神经系统感染、皮肤感染、心内膜炎、肝损伤和心肌损伤等[9-13]。

鹦鹉热衣原体引发肺部感染一般发病潜伏期为3～14 d，但有文献报道1个月后发病病例[1]。本文例2以头晕入院，就诊神经内科，入院8 d后突然出现高热不退，给予抗感染治疗效果不佳。该患者入院时未发热，考虑与潜伏期有关，但入院时的头晕症状也不能除外鹦鹉热衣原体感染引起。不同鹦鹉热衣原体肺炎患者疾病严重程度不一，临床症状差异较大，轻症患者主要出现高热、畏寒、寒战、全身肌肉酸痛和呼吸困难等酷似流感样症状，部分患者会出现腹泻症状[14]；重症患者可以在短时间内进展为横纹肌溶解[15]、呼吸衰竭、感染性休克和器官功能不全等，需要进行气管插管呼吸机辅助通气以及体外心肺循环救治；还有部分患者以恶心、呕吐、腹泻及突发意识障碍就诊，容易误诊为其他系统疾病，误导临床诊断及治疗。

鹦鹉热衣原体肺炎患者血常规、C反应蛋白、肝功能及痰液、血液培养无特异性。本文4例均有中性粒细胞和C反应蛋白升高，可能与患者合并细菌感染有关；2例转氨酶升高；2例血钠下降。传统的微生物培养、血清学检测和聚合酶链反应技术对鹦鹉热衣原体的检测比较局限,从而导致鹦鹉热衣原体检出率不高。近年来，mNGS广泛应用于临床疑难及危重感染性疾病的诊断[11，16]。其检测病原体范围广，检测结果多可在72 h内回报,为未知病原体快速和精准检测方法。本文3例经支气管肺泡灌洗获得了肺泡灌洗液标本,经mNGS检测确诊为鹦鹉热衣原体肺炎。例4与例3为老年夫妻，共同饲养鹦鹉，相继发病，早期经验性治疗效果不理想，经调整用药使用莫西沙星治疗后明显好转。

鹦鹉热衣原体肺炎仅根据临床表现及实验室检查很难诊断,但影像学检查具有一定特点，病变常累及单侧肺下叶，可以融合,为实变影，伴有支气管充气征，部分患者可以出现肺门淋巴结增大和胸腔积液[17-18]。本文4例胸部CT检查早期病变以单侧肺实变为主，主要累及左肺，与上述文献报道有一定差异。本文3例进行了支气管镜检查及治疗，支气管镜下表现以支气管黏膜充血、水肿为主，气管腔内脓性分泌物较少。

2.2治疗及预后 鹦鹉热衣原体肺炎抗感染治疗应选用细胞内抗菌活性较强的药物，如四环素类、大环内酯类和氟喹诺酮类，一般首选多西环素，疗程14～21 d[9-11,16]。本文4例确诊后均给予莫西沙星治疗，病情皆迅速缓解。因此，建议对轻中度鹦鹉热衣原体肺炎患者可以单用莫西沙星或多西环素治疗，重症鹦鹉热衣原体肺炎患者可以采用两药联合治疗。

2.3误诊原因分析

2.3.1缺乏诊治经验：鹦鹉热衣原体肺炎发病率较低，部分临床医师遇及类似本文患者时常常凭借惯性思维及以往经验，将肺炎链球菌感染、肺炎克雷伯菌感染作为首次诊断对象，从而导致误诊误治。

2.3.2临床表现不典型：鹦鹉热衣原体肺炎患者早期呼吸系统症状不明显，主要以高热、乏力和食欲不振为主要症状，很难与细菌性肺炎和病毒性肺炎等鉴别，这是导致其早期临床诊断困难的主要原因。本文4例均出现持续高热，为主要临床症状；1例头晕显著，但发病早期呼吸系统症状相对轻微，咳嗽和咳痰症状不明显；2例出现转氨酶升高，接诊医生考虑药物损伤，未考虑到病原体肝脏感染可能；2例血钠降低，接诊医生分析与患者近期高热导致饮食欠佳有关，未考虑到可能与病原体本身特点有关。

2.3.3病史询问不全面：部分临床医师接诊类似本文患者时，未能考虑到动物传染人类疾病，导致未能对相关病史进行询问。本文4例均经相关检查后，再次追问病史才获取鹦鹉及其他鸟禽类接触史。

2.3.4实验室检查缺乏特异性：鹦鹉热衣原体肺炎患者实验室检查一般不能提示鹦鹉热衣原体感染。本文4例均存在中性粒细胞和C反应蛋白升高，痰液和血培养均为阴性，呼吸道9项抗体检查阴性，皆缺乏特异性，加之临床医师诊治过程中受一元论影响，缺乏对鹦鹉热衣原体感染的警惕性，易导致误诊为细菌性肺炎，故选择抗生素时未能完全覆盖特殊病原体。

2.3.5影像学表现单一：鹦鹉热衣原体肺炎患者影像学表现较为单一，以实变为主，与其他肺炎鉴别困难。其早期以单叶肺感染实变为主，随着疾病进展可出现双肺多部位多形态感染灶，少部分可出现胸腔积液和胸膜增厚；感染部位以左肺下叶为主。本文4例感染部位左肺上叶1例，左下肺3例；均为实变影，可见支气管充气影；出现胸腔积液3例。

2.3.6诊治经验不足：部分临床医师对该病诊治经验不足，未重视肺外临床表现，造成早期经验性治疗失败，未能覆盖非典型致病菌导致病情迁延。鹦鹉热衣原体肺炎的治疗药物以大环内酯类和氟喹诺酮类抗生素为主。既往有由于缺乏鹦鹉热衣原体肺炎诊治经验，对短期内应用大环内酯类和氟喹诺酮类抗生素试验性治疗效果不理想患者更换治疗方案，导致患者治疗延误及病情加重的报道[9,15]。本文4例入院时由于接诊医师对此类患者诊治经验不足，均未给予覆盖非典型致病菌治疗，导致延误诊治。有文献报道鹦鹉热衣原体肺炎治疗以莫西沙星联合多西环素为主，也有单用莫西沙星或者多西环素治疗成功的案例[12,16]。本文4例确诊后及时调整药物使用莫西沙星治疗，效果均较佳，皆未出现重症肺炎。但应注意，临床救治鹦鹉热衣原体肺炎应以个体化治疗方案为佳。

2.4防范误诊措施 ①临床医师遇及诊断困难患者时要及时查阅相关文献，关注罕见病的救治报道，不断学习和总结，提高对鹦鹉热衣原体肺炎的认知。少数鹦鹉热衣原体肺炎患者会短时间内出现呼吸衰竭，导致重症肺炎发生，需引起注意。②高度重视鹦鹉热衣原体肺炎肺外临床表现，如乏力、低钠血症和全身肌肉酸痛等。③接诊医师应详细询问病史，遇及类似本文患者时要详细询问有无鸟禽类接触史及是否鹦鹉热衣原体肺炎易感人群。④对痰细菌培养阴性，呼吸道9项抗体检查阴性，影像学检查不能除外肺部感染的患者应想到鹦鹉热衣原体感染可能，尤其对持续高热、乏力、食欲不振，肺外症状多于或者重于肺内症状患者，要想到呼吸系统少见感染性疾病，积极救治可以降低重症肺炎患者病死率。⑤临床遇及影像学检查肺部感染呈单肺叶块状影、实变影，且合并胸腔积液患者时要警惕鹦鹉热衣原体感染，若患者高热超过72 h应及时复查肺部影像学，动态了解病情变化，及时调整药物。

总之，鹦鹉热衣原体肺炎临床常表现为高热和乏力，影像学检查以肺部斑片实变影为主，易出现胸腔积液，支气管肺泡灌洗液mNGS检测能快速准确诊断，早期给予多西环素和(或)莫西沙星治疗效果明显。提高对该病认识、详细病史询问及认真、细致诊断和鉴别诊断可减少或避免鹦鹉热衣原体肺炎误诊误治。