基层医院上气道咳嗽综合征误诊原因分析

樊张杰，薛 萍

慢性咳嗽是儿科常见症状，但病因却极为多样，故正确认识咳嗽相关疾病，并准确找到咳嗽病因是临床诊疗的重点。按照导致咳嗽的病因比例来看，上气道咳嗽综合征(upper airway cough syndrome, UACS)在儿科的发病率仅次于咳嗽变异性哮喘，位居第二位[1]。UACS是与鼻炎、鼻窦炎、扁桃体肥大及腺样体肥大等上呼吸道疾病相关的以反复咳嗽为主要症状的综合征，病因复杂，现尚无明确结论[2-5]。因此，在基层儿科诊疗过程中，UACS存在一定的误漏诊情况。本研究回顾性分析2021年6—9月我科收治的曾在基层医院误诊的UACS 8例的临床资料，以期进一步明确该病诊疗要点，减少或避免其误漏诊

1 临床资料

1.1一般资料 本组8例，男5例，女3例；年龄3～10岁，中位年龄6.5岁；病程3个月～3.5年；有过敏史1例。8例皆无其他系统及先天性疾病。

1.2临床表现 本组均以反复咳嗽为主要临床表现，干咳7例，少痰1例；出现发热伴反复咽痛(发热时体温波动在37.9～39.8 ℃)及鼻塞症状各3例，反复清嗓及发热(发热时体温波动在38.3～40.8 ℃)、反复咽痛伴鼻塞各1例。8例肺部听诊皆双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。

1.3医技检查 本组血白细胞和淋巴细胞检测均正常；降钙素原检测无异常；呼吸道病原体检测均未发现明确病原体；肺功能和肺部CT检查亦未发现明显异常。电子鼻咽喉镜检查显示单纯慢性扁桃体炎3例(均为扁桃体Ⅲ度肥大)，单纯腺样体肥大2例(腺样体堵塞后鼻孔80%以上)，慢性扁桃体炎合并腺样体肥大1例(扁桃体Ⅲ度肥大，腺样体堵塞后鼻孔90%)，过敏性鼻炎1例(鼻腔黏膜苍白、水肿，鼻腔内可见水样分泌物，检查时患者反复揉鼻、打喷嚏)，慢性鼻窦炎1例(鼻腔内黏膜充血，有大量脓性分泌物)，其中3例腺样体肥大、1例慢性扁桃体炎及1例慢性鼻窦炎咽后壁可见分泌物附着。电子鼻咽喉镜检查显示慢性鼻窦炎1例鼻窦冠状位CT检查显示双侧鼻窦内充满软组织密度影。

1.4误诊情况 本组发病初期均曾在基层医院就诊，误诊为支气管肺炎3例，咳嗽变异性哮喘和感染性咳嗽各2例，慢性咽喉炎1例。8例中于村卫生所误诊7例，社区门诊误诊1例。误诊时间3个月～2年。8例均按误诊疾病接受过抗生素和化痰药物等治疗，疗程7 d～2个月，但病情反复。

1.5确诊及治疗 本组入我院后先经儿科医师仔细询问现病史、个人史及家族史后，再经肺部听诊及血常规、降钙素原、呼吸道病原体、肺功能、肺部CT等检查排除气管及肺部疾病后，请耳鼻喉科医师会诊并行电子鼻咽喉镜检查，结合《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订)》[6]确诊UACS(单纯慢性扁桃体炎3例，单纯腺样体肥大2例，慢性扁桃体炎合并腺样体肥大、过敏性鼻炎及慢性鼻窦炎各1例)。8例确诊UACS后，6例在耳鼻喉科于全身麻醉下行扁桃体、腺样体切除手术；1例过敏性鼻炎过敏原检测未发现明确过敏原，给予布地奈德喷鼻及西替利嗪、孟鲁司特钠口服，疗程3周；1例慢性鼻窦炎给予0.9%氯化钠注射液冲洗鼻腔、布地奈德喷鼻及鼻渊通窍颗粒口服，疗程20 d。

1.6预后 本组治疗后随访6～12个月，1例慢性鼻窦炎咳嗽及清嗓症状明显减轻，余7例症状均已消失。

2 讨论

2.1发病机制及临床特点 UACS是与鼻腔、鼻窦及咽喉等上气道疾病相关的，以慢性咳嗽为特点的一类疾病，并非特指某一种疾病。UACS在儿科门诊常见疾病中占有较大比例，与咳嗽变应性哮喘及感染性咳嗽共同构成儿科咳嗽的三大病因[7-8]。UACS病因较为复杂，关于其导致咳嗽的原因现尚无确切结论，考虑与以下几种因素相关：①鼻后滴漏综合征(postnasal drip syndrome， PNDS)，为鼻腔和鼻窦的分泌物流向咽腔，刺激患者产生咳嗽症状，但这个称呼从未被广泛接受，因为并非所有的UACS患者都有鼻窦滴漏的情况，如咽后壁无分泌物附着或咽后壁黏膜无鹅卵石样改变，故部分学者更愿意用“鼻炎、鼻窦炎伴咳嗽”或“副鼻窦炎支气管炎”来描述该病，后经学者们讨论研究，建议用UACS代替PNDS，不过现仍有部分医师出于习惯因素，仍使用PNDS来诊断此病[9-11]。②呼吸道炎症因素，有研究显示，在非过敏性疾病导致的慢性咳嗽中，如UACS患者气道中可发现肥大细胞和淋巴细胞等参与了气道炎症反应；此外，在UACS患者痰液中发现了一些神经源性的炎症介质，而且有证据表明，UACS患者有气道重塑情况，因此人们推测可能是气道炎性因子刺激咳嗽感受器，导致患者出现反复咳嗽症状[12-14]。③气道神经敏感性增高，不同学者提出过不同的概念，如咳嗽高敏感性综合征和感受器高反应性(SHR)等，其本质实际上是一样的，即气道的感受器敏感性增高，低剂量刺激即可引发咳嗽[7,14-15]。另有研究表明，辣椒素受体1(TRPV1)可能与神经高敏感性相关，给予 TRPV1 抑制剂可降低SHR及咳嗽敏感性。回顾本文8例临床资料，不难发现，虽然都表现为反复咳嗽，但鼻腔及咽喉症状亦十分明显，其中4例出现鼻塞症状(单纯腺样体肥大2例，腺样体肥大合并慢性扁桃体炎及过敏性鼻炎各1例)，4例发热伴反复咽痛(单纯慢性扁桃体炎3例，腺样体肥大合并慢性扁桃体炎1例)，1例反复清嗓(慢性鼻窦炎1例)。然而，本组可能由于咳嗽症状过于明显，掩盖了鼻和咽喉伴随症状，且患儿年龄偏小，无法准确表达身体不适，加之临床医师接诊时未仔细询问病史，导致误诊发生，按误诊疾病给予药物治疗，均未能达到满意效果，提示治疗方向可能有偏差。本组确诊后6例在耳鼻喉科接受了手术治疗，可见腺样体肥大及慢性扁桃体炎是导致UACS的重要因素。另外，过敏性鼻炎及慢性鼻窦炎虽然是常见的临床疾病，但也可导致UACS的发生和发展，这需要临床医师引起重视。本组入我院后请耳鼻喉科医师会诊并行电子鼻咽喉镜检查，准确找到了8例导致UACS的具体病因，进行针对性治疗后，均取得满意效果。提示只要临床医师找到病因，并制订合适治疗方案，UACS是可以治愈的。

2.2诊断及鉴别诊断 UACS虽然以咳嗽为主要症状，但多发生在白天，部分患者体位改变时咳嗽更加明显，同时可伴上呼吸道症状，如发热、鼻塞、反复咽痛、反复流清涕、反复打喷嚏或咽喉部不适；鼻腔、鼻窦及咽喉部查体常有阳性表现，如鼻腔内有脓涕、咽后壁淋巴滤泡增生明显、咽后壁可见脓性分泌物附着或扁桃体过度肥大等，而鼻窦CT及电子鼻咽喉镜可辅助诊断，同时需排除其他系统疾病导致的反复咳嗽。UACS采用鼻用糖皮质激素、抗组胺药物及孟鲁司特等治疗可取得不错效果。

本组发病初期曾误诊为支气管肺炎3例，咳嗽变异性哮喘和感染性咳嗽各2例，慢性咽喉炎1例，故临床上UACS需与上述疾病进行鉴别。①支气管肺炎患者初期可有干咳症状，随着病情发展，逐渐出现咳痰和气促等呼吸系统症状，儿童可伴有发热、食欲不振等全身反应，双肺听诊可闻及水泡音或湿啰音，胸部X线及CT检查可有阳性发现，血常规及痰培养等检查可辅助诊断，抗感染治疗有效。②咳嗽变异性哮喘表现为反复发作的顽固性干咳，通常在夜间发作，往往无喘息和胸闷等症状，也无咳脓痰等呼吸道感染症状，可通过问诊明确有无过敏史或家族史，过敏原检测、支气管激发试验和支气管舒张试验可辅助诊断，抗感染治疗无效，但抗哮喘药物诊断性治疗有效。③感染性咳嗽患者往往有呼吸道感染病史，且多已治愈，咳嗽往往无痰或者少痰，持续数周后有自愈的可能性，胸部X线及CT检查无阳性发现，短期使用中枢止咳药或抗组胺药有效。④慢性咽喉炎患者往往无明显咳嗽症状，多为咽部不适，如异物感和堵塞感等，电子喉镜可发现咽喉部黏膜慢性充血，其余部位无明显异常，肺部及气管无炎症反应。

2.3误诊原因分析 ①基层儿科医生对该病认识不足[16-17]，甚至部分医师从未听过此病，遇及咳嗽患者时首先想到肺部和气管炎症性疾病，给予相关治疗后，若效果欠佳，常建议患者转往上级医院就诊。本组均曾在基层医疗单位误诊。②由于基层儿科医师对耳鼻喉科疾病了解甚少[18-19]，在诊疗过程中，常忽略多学科诊疗，未能请耳鼻喉科医师进行会诊;同时在查体过程中，未能检查患儿鼻腔和咽喉情况，易导致误诊。③基层医院缺乏相关检查设备或接诊医师对相关检查设备使用经验不足。基层儿科医师对于患儿的检查常局限于双肺的听诊或叩诊，最多行胸部X线检查，由于医院缺乏电子鼻咽喉镜及胸部CT等检查设备，对其检查经验不足，认识不到其重要性，甚至对相关检查结果没有正确认识，也易导致误诊。④接诊医生缺乏对患者进行随访，患者转院后对其病情变化及后续在上级医院的诊疗过程没有做到及时了解，导致病历资料缺失，从而对该病没有全面认识。⑤治疗方案往往“大而全”，即大剂量使用药物和使用能想到的全部药物。本组8例疗程均在1周以上，使用过的药物包括但不限于抗生素、祛痰药、中成药甚至自制药等，这种“大而全”的方案有时确实能起到一定疗效，但往往治标不治本，由于不是对因治疗，患者停药后会出现症状反复，而基层医院医师常对此认识不足，仅看到确有一定疗效，便仍坚持之前的治疗方案，易导致误诊情况发生。

2.4防范误诊措施 加强基层儿科医师对UACS的认识，通过不断学习，提高对其诊断率。儿科医师应了解儿童咳嗽的几个主要病因，并加以鉴别诊断。临床遇及类似本文患儿，在诊疗过程中可请耳鼻喉科医师会诊，共同寻找慢性咳嗽的病因，并借助相关检查设备以提高诊断正确率。若临床遇及类似本文患儿针对肺部和气管进行抗感染治疗但效果欠佳时需要考虑到UACS，积极寻找可能的病因。另外，医院可建立患者随访制度，通过不间断对患者进行随访，提高临床医生对此类疾病的认识。

综上所述，UACS病因复杂，涉及多个学科，而患儿往往首先就诊于儿科，易导致误诊。提高对该病认识，及时行相关检查和专科会诊，仔细鉴别诊断，或可减少或避免该病误诊误治。