浅谈正气与六经病传变

马 千 程荣菲

(1.泰州市中医院老年病科，江苏 泰州 225300；2.泰州市中西医结合医院呼吸科，江苏 泰州 225300)

六经病的传变过程多由表入里、由阳入阴，也有直入三阴者，可以表现为传经、直中、合病、并病等[1]。笔者认为，传变的表现方式除了上述四项外，还应包含六经病自愈。

正气是指人体内具有抗病、祛邪、调节、修复以及免疫作用的一类物质[2]。正气的盛衰不仅是发病与否的重要内在因素，更是影响疾病发展、变化、预后的关键。本文主要探讨正气与六经病的传变以及六经病自愈规律。

1 正气与六经病的传变关系

1.1 太阳病 太阳为六经之表，失治、误治可传至其他各经。在太阳病阶段，如果正气充实，其他各经气血阴阳调和，并能得到及时诊治，往往可在本经而解。倘若邪气盛，正气(营卫之气)充实，正邪交争剧烈，此时可汗之而解，但失治后，逐渐出现里热炽盛、逼津外泄，由恶寒、发热、无汗变为不恶寒反恶热，其人濈然微汗出，此即转入阳明也。另外，在太阳病阶段，发汗、利小便、通下等太过，伤其正气(津液)，胃中干燥，亦可转入阳明。少阳三焦内通脏腑，外连腠理，倘若机体气血不足，腠理不固，太阳病外感之邪可乘虚而入，传入少阳。如素有太阴脾虚，同时太阳病发汗，过汗伤气；或太阳病，误用下法，伤及太阴脾土，皆可出现腹胀满或腹满时痛，从而转属太阴。太阳病，发汗过多，从而伤及手少阴心阳，故有“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按”之症。另外，足太阳膀胱与足少阴肾相表里，太阳病过用汗法，亦可累及足少阴肾阳。一者，阳气暴虚，阴寒独盛，阴逼阳争，故“昼日烦躁，不得眠，夜而安静……脉沉微”；二者，阳虚气弱，水湿内泛，故“心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地”。太阳病，误用下法后，阳气受损，失去温煦之功，故手足厥冷。下之后，阴阳两伤，阴伤易生内热，故咽喉不利，唾脓血。脾阳受损，则泄利不止，此为转属厥阴，为厥阴寒陷，上热下寒证。另外，尚有太阳温病，由表入里，热闭手厥阴心包，致鼻息必鼾，语言难出；热动足厥阴肝风，致惊痫，时瘛疭等。

1.2 阳明病 《伤寒论》184条：“阳明居中，主土也，万物所归，无所复传”。成无己认为：胃为水谷之海，主养四旁。四旁有病，皆能传入于胃，入胃则更不复传[3]。仲景所论阳明病传变条文不多，但结合270条“伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也”，可见阳明病是否内传三阴的关键在于正气(胃气)的盛衰[4，5]。结合上述观点，笔者认为，如果正气(胃气)不虚，则阳明病往往在本经传变：从阳明表证到气分热盛，热与燥屎互结，又随着失治及发汗、温针等误治，可出现热扰心神；甚则热与血结，而出现喜忘，大便反易、其色必黑、夹热便脓血等血分证候。正如李凯平[6]认为，阳明病的病机发展存在着气分、营分、血分的顺序。如果正气(胃气)亏虚，伤津耗液，灼伤真阴，则往往内传三阴。例如：(1)病传太阴：白虎汤或承气汤证，过用寒凉，伤及脾胃之气，病可兼涉太阴(可参考后世黄龙汤)，或可内传太阴，而成太阴里虚证，可参考《伤寒论》280条：“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也”。(2)病传少阴：阳明里热与燥屎互结，腑实已成，不断耗伤津液，应急下之，如果失治，延误病机，势必伤津耗液,传入少阴,而为少阴阴伤热化之证。(3)病传厥阴：阳明病燥热不解，耗伤津液，吸灼真阴，水不涵木，终至虚风内动；或阳明气分热盛，热气内壅，阳气不达，而致厥阴之热厥。

1.3 少阳病 少阳主枢，为半表半里证。少阳病的传变即由半表半里向里传变，可内传阳明、太阴、少阴、厥阴等。少阳病阶段，虽然机体气血不足，但正气尚能抗邪，倘若胃气不虚，那么失治、正治、误治等皆存在传入阳明的可能，或为少阳阳明并病，或为阳明气分热盛证，或为阳明腑实证，而不入三阴经。如若胃气不足，脾虚之人，则易传入太阴，成太阴里虚寒证；如若素有肾阳、肾阴亏虚之人，则易内传少阴而成寒化或热化证。至于少阳内传厥阴，历代医家多从两经互为表里，所谓“实则少阳，虚则厥阴”立论，而苦无方证对应。笔者认为《伤寒论》107条“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”，该条文讲述了应用下法损伤正气，邪气内陷，袭扰厥阴心包，故烦惊、谵语，此为少阳内传厥阴之证。借鉴了姚荷生等[7]三焦辨证中的观点，姚氏在论及下焦病变臌胀病时，提到水臌、血臌病情迁延过程中，出现神识朦胧、稍有迷糊，是邪气渐陷厥阴心包；如果合并呕血和大便出血等，为邪气骤陷厥阴、肝经血分风热炽盛而妄行。此亦为少阳内传厥阴之例。

1.4 太阴病 太阴病变多为三阳经传入，多见于里虚寒证，太阴病传变可外传阳明，内传少阴、厥阴。太阴病本为里虚寒，腹满而吐，自下利，如果正气(脾阳、胃气)来复、或过用温燥、或湿郁化热等，皆可外传阳明而见大便硬。太阴病失治、误治，继续内损心肾之阳，可出现下利清谷、小便白、自利而渴的少阴寒化证。如果继续失治、误治，阳衰阴极，传入厥阴，而成阴阳离绝之死证。

1.5 少阴病 其余五经失治、误治，或病程日久皆可传入，亦可外邪直中。少阴病可见少阴寒化证及少阴热化证。少阴寒化证，本就心肾阳气虚衰，如果继续失治、误治，损耗羸弱之阳，可出现阴盛格阳，甚者传入厥阴，而成阳虚寒盛之寒厥证。少阴热化证，本就阴虚内热，如果继续误治，伤阴耗液，阴不制阳，传入厥阴，而成肝风内动之证；或少阴心阴亏虚，温邪上犯，极易逆传厥阴心包。

1.6 厥阴病 厥阴为阴尽阳生之经，传至厥阴病阶段，阳虚至极，阴寒内盛，可以内闭厥阴心包而神昏，也可以厥阴肝风内动而痉厥，病情变化趋于极端，而决定生死的关键在于正气能否恢复而胜邪，阳气回复，正能抗邪则生，反之则死[8]。

2 正气是决定六经病能否自愈的关键因素

2.1 太阳病阶段 参与该阶段的正气有营气、卫气，膀胱等脏腑之气。如果此时正气充盛，或正气虽有亏虚，但尚能抗邪于外，往往能够通过以下情况不治而自愈。(1)自汗、战汗而解。如《伤寒论》49条“脉浮数者，法当汗出而愈……尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈”。太阳病本该发汗，但因误下，致里虚，此时表证仍在，不可发汗，待正气来复，津液自和，便可自汗出而愈。仲景又云：“病有战而汗出……其人本虚，是以发战，以脉浮，故当汗出而解”。可知倘若正气不足，但尚能抗邪者，也可通过战汗而自解。(2)鼻衄、下血而解。如《伤寒论》47条“太阳病，脉浮紧，发热、身无汗，自衄者愈”。太阳风寒表实之证，正气充盛，表气闭塞，卫阳郁遏，波及血分，外邪因鼻衄而出，其病自愈。又如《伤寒论》106条“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈”。太阳表证未解，循经内传膀胱，热迫血行，外邪可随下血而出，疾病自愈。(3)虽失治、误治，但阴阳自和，可自解。如《伤寒论》58条“凡病，若发汗、若吐、若下、若亡血、亡津液，阴阳自和者，必自愈”。可知虽有汗、吐、下而伤及正气，但正气尚存，阴阳自调，亦可有自愈的能力，但如果正气不足以抗邪，则可发生传变。

2.2 少阳病阶段 参与少阳病的正气有元气、气血津液、三焦与胆腑之气。如《伤寒论》第97条“血弱气尽，腠理开，邪气因入……小柴胡汤主之”。可知少阳病本有气血不足，此时正邪交争于半表半里。结合《伤寒论》第271条“伤寒三日，少阳脉小者，欲已也”，可知倘若邪气不盛，正气尚能抗邪于外，少阳病也可有自愈之机。

2.3 太阴病阶段 参与太阴病的正气有脾胃、阴阳、营卫之气。(1)太阴表证自愈：如《伤寒论》274条“太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈”。阳微提示邪气不盛，阴涩提示正气不足，正气不足以驱邪外出，倘若正气来复，脉转为长脉，便可驱邪外出而自愈。(2)太阴里证自愈：如《伤寒论》278条“至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也”。可知太阴里虚寒证，如果正气(脾阳)来复，则可出现暴烦下利，邪气通过下利而被驱除，故邪气尽，下利自止，而疾病自愈。

2.4 少阴病阶段 参与少阴病的正气有肾精、元气、肾阴、肾阳、心阴、心阳。如少阴病阳气来复，也有自愈可能。如《伤寒论》287条“少阴病，脉紧，至七八日，自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者，为欲解也，虽烦下利，必自愈”。少阴病阶段的下利，本为里虚寒下利，而自利后脉暴微，不但没有手足逆冷，反而手足温，为少阴正气(肾阳、元阳)来复、正胜邪退之象，邪气通过下利驱除。

2.5 厥阴病阶段 厥阴为阴极阳生之经，如果阳气来复，疾病可有自愈的机转。如《伤寒论》327条“厥阴中风，脉微浮，为欲愈”。此为阴病见阳脉，预示正气来复，疾病可逐渐向愈。又如《伤寒论》329条“厥阴病，渴欲饮水者，少少与之愈”。提示阳气来复，阴寒逐渐消散，故出现口渴、欲饮水，此时少量饮水后，疾病可逐渐自愈。再如《伤寒论》中360条“下利有微热而渴，脉弱者，今自愈”和361条“下利脉数，有微热汗出，今自愈”，无不提示厥阴病阶段如果正气(阳气)逐渐来复，阴阳自和，疾病有自愈的可能。

总之，在六经病的传变、自愈过程中，正气发挥了决定性的作用，所以在临床辨证论治过程中，我们要始终顾护患者机体的正气，这样不仅能提高临床疗效，还能在很大程度上减少坏病的发生。