四逆散开阖以运少阴枢机论治抑郁症❋

穆 杰，王庆国，王雪茜，程发峰，尹湘君，杜 欣，刘姝伶

(北京中医药大学基础医学院中医临床基础伤寒论教研室 北京中医药大学“经典方剂的应用基础研究”创新团队，北京 100029)

抑郁症是以显著而持久的情绪低落为主要临床特征，是社会多发与临床常见心理障碍疾病，西医多应用抗抑郁药物治疗，如单胺氧化酶、三环类药物等，但副作用较大[1]。抑郁症在中医内科中以郁证论治，多涉及心、肝、脾、肾，临床以汤药、针灸等疗法治疗效佳[2-4]。北京中医药大学王庆国教授临床长于经方，博采时方，诊疗经验丰富，对多种内外妇儿科疾病均有突出疗效。笔者有幸侍诊左右，得以亲见其治验之能，今将王庆国遵《伤寒论》从少阴枢机辨治抑郁症验案一则整理如下，以期有资于同道。

1 少阴枢机的内涵

“枢，从木声区”。枢从名而言，《说文解字》谓之“枢，户枢也”，指门轴。《战国策》言：“天下之枢也”，将枢定为关键、中心之意。枢从动而言，《吕氏春秋》谓之“流水不腐，户枢不蠹”，枢具有转动之意，《周易》也有“枢机，制动之主”的记载。枢在医学中首载于《内经》：“枢者，所以主转动之微”，定其为运转、转动之意，并有“少阳为枢……少阴为枢”的记载，首先提出了少阳与少阴为枢的概念，并以“门”之开者主出、阖者主入、枢者主出入之间作出形象阐释。

少阴枢机在经络层面为三阴之枢，《内经》有言“少阴为枢”，此“枢”有中心、关键之意，即少阴为太阴、厥阴之中心，其地位在三阴中极为重要；此“枢”又有运转、转枢之意，以开启、闭合、转枢论之，是对少阴枢机运转之功的描述。卢之颐谓之：“开之能开，阖之能阖，枢转之也”“设舍枢，则无开阖矣。离开阖，无从觅枢矣，故开阖既陷，枢机岂能独留，倘中见枢象，即为开阖两持，所以持则俱持，陷则俱陷也”。因此，少阴枢机的作用是维系太阴与厥阴正常与否的关键，而太阴与厥阴开阖功能的正常与否又影响着少阴枢机，二者密切联系。

在脏腑层面为心肾水火阴阳之枢，心肾系少阴统筹水火、阴阳，总枢气机之升降，为人体阴阳之本。如魏之绣所云：“夫少阴上火下水而主枢机”，而少阴枢机则是维持心肾水火既济的关键。如刘渡舟在《伤寒论诠释》[5]中指出：“少阴司水火，内寓真阴真阳。水火交通，阴阳既济，是人体正常生命活动的必要条件。要维持水火、阴阳的交通既济，有赖于少阴的枢机作用。”因此，少阴枢机是调和心与肾、太阴与厥阴的关键所在。

2 少阴枢机不利与《伤寒论》四逆散证

2.1 少阴枢机不利在经络与脏腑两层含义上的病证

少阴枢机的意义为经络层面上的三阴之枢与脏腑层面上的心肾水火之枢，因此少阴枢机不利亦就二者而言，一为经络层面的少阴枢机不利所致太阴、厥阴开阖失常之证，如张志聪[6]言“舍枢不能开阖”，故由此而多见肝脾两经之证，如《伤寒论与临证》[7]谓之：“枢机不利，则见肝脾两经不调之证”。二为脏腑层面的少阴枢机不利所致的心肾水火不济之证，如柯琴[8]所言：“少阴为水火同处之脏，水火不和，则阴阳不相顺接。”

因此少阴枢机不利，一可致太阴厥阴开阖失常之证，如肝脾两经失调等；二可致心肾水火不得既济、阴阳不相顺接之证，如阳郁厥逆等。

2.2 四逆散开阖运少阴枢机

四逆散在《伤寒论》[9]述为：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”六经辨证源自《素问·热论》六经分证[10]。张仲景此以少阴病为纲故必病在少阴但又非少阴虚寒，成无己[11]言：“四者皆是寒冷之物，而专主四逆之疾，是知四逆非虚寒之证也”，实为病在少阴枢机，如《伤寒来苏集》[8]言“少阴枢机无主”。

《伤寒论》四逆散方“甘草(炙)、枳实(破，水渍炙干)、 柴胡、芍药”，四药之用为复枢机之意。从经络而言，甘草、枳实皆入脾，益气健脾与行气散结并用，一开一阖；柴胡、芍药皆入肝，疏肝行气与养血柔肝并用，一开一阖；四药为开阖太阴厥阴之法助复少阴枢机，此为《素问·标本病传论》中“逆取而得者”之意。从脏腑而言，柴胡主升，枳实主降，升降并举；甘草益气，芍药养血，气血并调，寓“治其阳者，必调其阴，理其气者，必调其血”之意，四药并复水火阴阳之升降。因此四逆散方虽仅4味，皆为复少阴枢机所用。如李宇航认为[12]，四逆散组方“开阖升降自如，气血水火调和，阴阳既济，枢机运转”。

3 四逆散开阖运少阴枢机以治抑郁症

抑郁症相当于中医“郁证”[13]， 唐启盛[13]认为中医郁证“情志之郁”与抑郁症两个概念是平行的。郁证病机以“郁”为主，如王安道曰“：郁者，滞而不通之义”[14]，而诸家又分之为五郁、六郁等。如《素问》“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”，《丹溪心法》提出气、血、火、食、湿、痰六郁之说，并创立六郁汤、越鞠丸等。“郁”有忧愁之意而与其病意之本相应。如《楚辞》“愿假簧以舒忧兮，志纡郁其难释”，而又有积聚之意而与其病机之本相应。如《汉书》“朕不明六艺，郁于大道。”《吕氏春秋》“病之留，恶之生也，精气郁也”，注“不通也”。

因此，郁证辨证基于《伤寒论》六经辨证，应以枢机不利为核心，其中以少阴枢机不利四逆散证为代表，如后世治疗郁证名方《医学统旨》，柴胡疏肝散即为基于四逆散加减化裁而来。从症状表现来看，四逆散冠以“少阴病”“少阴病之为病，脉微细，但欲寐也”，与郁证“情绪低落、活动能力减退、思维与认知功能迟缓”[13]的临床表现极为符合；就病机而言，郁证病机以“郁”为主，四逆散证为少阴枢机不利不利者，不通也，即为郁，且少阴枢机不利则厥阴、太阴亦受其累，与郁证病及心、肝、脾、肾相合。

四逆散开阖运枢为调少阴枢机之主方，在治疗少阴枢机不利之郁证时常需“观其脉证，随证治之”。临证时四逆散虽复心肾水火之升降、肝脾两经之开阖，然若病甚者，枢机虽复而寒热之邪尚存，则需合方或加减化裁而用，如肝脾开阖得复而仍存肝脾不调、肝郁脾虚者，可加疏肝理脾之品；心肾水火交通而心肾水火久郁成邪尚不得清时，可以与乌梅丸、交泰丸等寒热并用以祛邪。

4 以主方四逆散调少阴枢机治疗抑郁症验案

4.1 典型病案

汪某，男，52岁，2014年3月27日初诊：患者平素情志抑郁，长期服抗抑郁药物治疗。症见情志抑郁，然急躁易怒，自述上热下寒，身热而足凉、凉不过膝，不能进食羊肉、狗肉等，食则上身热重，得汗后热减，活动稍多则汗出加重，口腔溃疡易发，二便常，疲乏，无口干口苦，舌淡红体大边有齿痕，苔薄黄稍腻，脉滑。诊断抑郁症，此为少阴枢机不利、上热下寒之证，治宜复少阴之枢，并清上而温下。处方：柴胡20 g，白芍30 g，枳实15 g，生甘草25 g，乌梅10 g，黄连10 g，肉桂8 g，蜀椒5 g，干姜8 g，制附片10 g，当归10 g，炙麻黄8 g，升麻10 g，浮小麦30 g。7剂水煎服，每日1剂分服。二诊：服前方后症减，自觉舒畅而停用抗抑郁药，然仍觉上热下寒，入睡难，二便常，舌淡红体大边有齿痕，苔薄黄稍腻，脉滑。此少阴枢机已复、余邪未净之象，治以固护已复之枢机并清余邪，兼以安神。处方：柴胡25 g，白芍30 g，枳实30 g，生甘草30 g，乌梅20 g，当归30 g，蜀椒10 g，干姜10 g，制附片10 g，炒栀子10 g，炒枣仁15 g，浮小麦30 g，大枣30 g，煅龙骨30 g，14剂水煎服，每日1剂分服。后访自言舒畅而无述抑郁之症。

4.2 体会

本案患者诸症皆发自少阴枢机不利，郁而不畅，致太阴厥阴不得开阖、上下心肾水火不得既济，而心肝脾肾四脏又为郁证发病相关的主要脏腑，四脏不调故病人情志抑郁不畅，又心火不得下达郁为上热之象，见易怒而身热多汗；肾水不得上行流为下寒之象，见肢凉而足甚；肝气不得舒达生抑郁之象，见情志郁闷；脾气不得健运生痰浊之象，见舌苔微腻而舌大。少阴枢机不利为该病之根本，如刘渡舟[5]谓少阴为“少阴不仅为三阴之枢，而且也是调节阴阳水火平衡的重要枢纽”。

方中王庆国用四逆散合乌梅丸为主方，针对少阴枢机不利以四逆散开阖升降、气血阴阳并调以复少阴枢机。柯韵伯即认为四逆散主治“少阴枢机无主，升降不利”，李宇航[12]认为“四逆散则是《伤寒论》中治疗少阴枢机不利的主方”，并提出四逆散功可“开阖运枢、调和水火、调和阴阳、调和气机、调和肝脾”。

少阴枢机得复，然心火所炽之热势与肾水所留之寒相而见的上热下寒之症何解？王庆国巧用乌梅丸清上温下并进，乌梅丸同出自《伤寒论》，述之为治蛔厥与下利之方，原文为：“伤寒脉微而厥，至七八 日肤冷，其人躁，无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。令病者静，而复时烦者，此为脏寒。蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。”然历代医家查乌梅丸配伍之精妙而多将其拓展用治上热下寒之证。如舒弛远[15]论乌梅丸为治疗“阴阳错杂之证也”，王琦谓[16]之为善疗寒热错杂者：“乌梅丸既有乌梅之酸敛，又有细辛、川椒之辛散，既有黄连、黄柏苦寒，又有桂枝、附子、干姜温热，复有人参、当归补气养血，散收合剂，寒热并用”。王微等也[17]提出：“乌梅丸不仅作为《伤寒论》治厥阴病的主方之一，同时精当配伍、结构严密，用治上热下寒证甚为合拍。”本案王庆国以乌梅酸敛为收，改细辛、川椒之配伍为川椒、麻黄、升麻为散，散收结合，而麻黄与升麻合用又有麻黄升麻汤之意，增强其透郁滞之力；以黄连清上配肉桂、附子、干姜温下成清上温下并进之意，且改原方桂枝为肉桂与黄连又有交泰丸调心肾水火之意，以当归合四逆散之白芍又可调和阴血，去人参一可防其燥，二防其过补而滞。乌梅丸之变与四逆散相合，灵巧而意深，使复少阴枢机之本与治上热下寒之标并进。

5 结语

抑郁症在中医内科中以郁证论治，多涉及心、肝、脾、肾，六经辨证中少阴枢机主少阴心肾水火而涉厥阴肝、太阴脾，因此临床中抑郁症多有从少阴枢机入手而以四逆散为主方，后世医家所创的柴胡疏肝散、逍遥散也多从四逆散加味而来。

王庆国师从刘渡舟教授精于《伤寒》，博采诸家，从事临床工作40余载学验俱丰，窥其诊治不拘一格，尤其对疑难杂症有其独到见解。虽本案从少阴枢机论治疗抑郁症，然此病多不拘于一证，诸证之治、诸法之方皆源于“辨证”。《类证治裁》言：“司命之难也在识证，识证之难也在辨证”，故以此王庆国辨证之精准、法方之妙用验案一则，望有资于同道。