中医住院医师规范化培训推拿手法教学思考*

2023-01-09王志超王赛娜

中国中医药现代远程教育 2022年23期

王志超盛锋王赛娜成磊

(上海中医药大学附属龙华医院推拿科，上海 200032)

住院医师规范化培训是卫生事业发展的需要，中医规范化培训是传承发展中医药的重要举措，在医学生向临床医生的转变过程中起着重要作用。推拿手法学是中医推拿学的骨干学科，也是推拿临床主要应用技术的来源。临床实训过程中，不仅要培养临床诊疗思维，同时要对学员的临床操作技术进行辅导提高。

1 问题的提出

规范化培训与传统上“口口相传—手把手讲解—纠正规范—工作中提高”学习路径以及传统课堂教学模式并不相同，教师在规范化培训时难以做到精准施教，个性化施教。因此，在培训基地的临床工作中，如何在有限时间内高效率完成教学培训，获得良好效果，从而提高临床胜任能力，是非常重要的课题。

1.1 学员差异我们对入科规培学员的调查发现，他们不仅存在专业方向差异，在课堂教育中的学时差异，也有个别学员从未接受过推拿技术培训的情况，或已培训但不断遗忘的问题。总体显示出，手法技术水平参差不齐。具体表现在技术熟练程度、动作准确程度、多场景多部位手法的选择、应变能力等多个方面的差异，对教学进度的同步开展有一定影响。同时，推拿手法本身也存在易学难精，学习者形神难以兼顾的难点。同质化是教学培训终点，如何精准高效是培训过程中面临的问题。

1.2 手法教学内容推拿手法教学大体可以分为理论教学和操作实训两大部分，住院医师规范化培训中尤其以后者为重点和最终目标。以全国高等中医药院校规划教材(第十版)《推拿学》为例，“推拿手法”章节中，包含成人推拿手法21种(94小项)，小儿推拿手法22种(31小项)，涵盖了动作要领、作用及应用、注意事项等教学要点。《上海市住院医师规范化培训细则·推拿科》，要求掌握：法、一指禅推法、按揉法、弹拨法、摩法、擦法、捏法，熟悉点法、压法、平推法、拿法、扫散法、运法、摇法、拔伸法，了解颈椎斜扳法、胸椎对抗复位法、腰椎座位旋转扳法、腰椎斜扳法，共19种，实际上下含子项会更多，培训内容大约占课堂教学内容的一多半。

1.3 考核评价手法操作技术评价依然比较主观，很多情况下凭经验判断，客观稳定性难以保证。临床胜任力要求下的推拿手法教学，应高于课堂教育教学目标，不但操作动作表征应当准确规范，而且内涵上包含了发力技巧上、层次上、策略上等方面应达到一定水平。然而这方面缺乏客观标准。

本文通过回顾比较性研究、学科交叉研究等方法，探索思考手法教学的改革路径。

2 回顾研究

笔者以“推拿手法+教学”等为关键词进行检索，相关文献对推拿手法的实践属性普遍形成共识。手法教学问题集中在缺乏互动、趣味性，课堂教学浅尝辄止，没有师生良性互动等方面。教学改革应从多个方面入手[1-5]：(1)教学顺序上，有学者进行由易到难的重新编排，将技术难度较大的法与一指禅推法后移；教学不仅仅限于手法示范，而且用手法测试仪展示力学参数。(2)考核方面，包含了体测、机测、表面肌电等手段，也有过程管理的线上评价、课堂评价。(3)充分应用互联网平台，例如从早期的微博到后来的微信、慕课，均对临床教学时间和空间进行了拓展延伸，且学习时间灵活机动，提高了师生互动频率，减轻学员心理压力，扫除沟通障碍和屏障，学生之间可以互助学习。这些教学改革研究，与传统教学方式相比，有明显优势。然而，大多对于“手法教学如何教，学生如何学手法”的细节着墨并不多。目前手法教学研究在教学流程、沟通方式、互动化改革方面关注较多，而对手法教学本身依旧是看教师(视频、文字)操作，学生模仿练习等传统方式。这些前后有时间跨度的研究，对照都是传统教学组，反映了在教学改革不断探索的同时，传统教学仍然占据课堂的一定地位。对于手法学习，时间无疑是个关键因素。实际应用时间越长，手法越娴熟到位，这是符合实际情况的。有学者建议合理开放实训室供学生使用，通过增加练习时间以有效提高学习效果[6]。笔者在以往研究中发现，在对照研究方案中，教师主导的学习时长等并不明确。也就是说，是否传统教学一个学时对比新教学方法一个学时，不是很明确；或者说应用新方法、新技术平台下的教学，是因为提高了效率还是拉长了学习时长从而提高了学习成果，研究中并未明确阐述。

3 交叉学科研究

推拿手法课程不仅包含了通常意义上的理论知识教学，同时还有肢体动作的培训和学习。推拿手法操作本质上属于一种需要通过意识主导下的肌肉动作练习获得的技术，这是此项教学的重要特点，其难点可用“易学难精”来概括。比如总有学员动作基本过关，但再现动作时往往发生动作变形，或者临床时暴露出手法不能达到“均匀、柔和、持久、有力”的传神状态，反映了目标理解、发力技巧等方面的不足。目前推拿手法教学研究重点集中在教师如何教方面，然而教学效果最终决定和落实在学习的主体——学习者身上。学习的基本活动包含了理解和记忆，这是心理学研究的关键领域。有学者将记忆分为形象记忆、情景记忆、语义记忆、运动记忆等，显然推拿手法学习的心理活动更多应归类于运动记忆。因此，借鉴相关心理学研究成果对提高教学质量有重要意义。

3.1 运动迁移已经形成的一种运动技能对新的运动技能的形成产生积极的影响, 称为运动技能的正迁移[7]。推拿手法数量众多，根据运动形态进行分类仍然是较为主流的方法，同一类别手法在动作姿态、运动轨迹、速度、频率有诸多相似点。举例来说，一指禅指端推法、一指禅偏峰推法、一指禅螺纹面推法、跪推法都有腕部摆动的共同点，集中学习能够产生正迁移效应。推而广之，在摩法、扣法中也存在腕部放松、摆动或者屈伸的动作，应当归类加以学习，提高教学效果。

3.2 运动技能特殊的遗忘曲线德国心理学家艾宾浩斯(Ebbinghaus)经典遗忘曲线显示，遗忘在学习之后迅速开始，其效应随时间延长逐渐递减。他的结论基于“若干无意义的音节字母”，属于形象记忆一类。运动记忆则有一段“V型起伏”，动作学会之后，遗忘迅速地增加, 转而快速恢复, 时间为2～3 d, 然后随着时间的推移遗忘量逐渐地减少[7]。这个结论说明，在推拿手法教学的时间设置上宜2～3 d内安排一次，以获得最好的教学效果。

3.3SPT效应被试操作任务(Subject performed tasks，SPT) 条件下的记忆效果好于语词任务条件下记忆效果，这种现象被称为SPT效应(SPT effect)[8]。引导学员在理论学习中结合或者同时再现相关手法动作，这样理论知识记忆更加深刻，即便没有实际动作发生，在头脑中再现也能够达到近似的记忆效果[9]。这项结论明确指引了手法课程设置时尽量满足手法操作客观条件，比如实训室、治疗床、教学模拟人等；或者说推拿手法课程的开展地点应当设置在有条件的实训室，而不是随意一间普通教室，床边授课效果大于课堂分解授课。

肌肉获得储存记忆这些信息的速度十分缓慢，一旦获得，其遗忘的速度也十分缓慢[10]。因此借助心理学成果，合理安排教学进程，科学指导学员学习十分必要。

4 用科技赋能手法教学

对手法操作技术的考核及评价仍然较为主观，以考官视觉评判和体测感觉为常见形式。手法教学效果能多大程度上反应在学员临床应用能力上，学员之间的差异，学员与资深医师的差距都缺乏足够数据。早在20世纪80年代初，就有人对推拿手法力学参数展开相关研究，并记录了如朱春霆、丁季峰、王纪松等老中医的推拿手法数据，认为可以“纠正学生的手法错误和评价学生学习成绩的优劣”，进而“为设计、制作各种推拿机提供原始参数,把推拿机的设计建立在仿生学的基础上[11]”。这是非常有前瞻性的观点。

党的“十九大”提出要建设网络强国、数字中国、智慧社会，这对临床教学研究具有指导意义。推拿手法教学未来研究方向，需要全面数字化，进而形成大数据。其中包含了标准手法研究和手法数字化，其中需要收集运动轨迹、力学参数、方向、关节角度、频率、温度等数据。有学者认为建立这样一个数据库，必须利用高技术科学测量推拿手法，这样的测量需要研发高技术传感器系统。这方面的缺失，导致了中医推拿科学化和现代化成为推拿教育和治疗的重大问题[12]。

AI(Artificial Intelligence)人工智能是通过计算机算法模拟人类思考和决策的技术，目前已经具备图像识别(比如AI读影像学资料)、语音识别(各种智能助手，能够读懂人类语言并具备做出符合逻辑的回应能力，例如开启车窗、调整温度)、决策等能力。百度李彦宏认为AI存在的价值是教人学习，让人成长。目前的“智慧化”研究集中在智慧电力、智慧医疗、智慧金融、智慧交通等方面，智慧教育也初露端倪，比如有些学习APP会分析出既往学习的短板，并智能推送相关练习进行加强。

基于技术发展趋势，笔者对未来的研究方向做一展望。随着高技术数据收集原件的不断研发，推拿教学过程全面数字化，进而产生教学大数据，接入云计算进行智能处理，充分挖掘实时和已累积的教学数据，将以往的手法教学评价以出入科为时间单位，以课程终末为评价时点，转变为全程区块评价。比如一指禅推法，其教学时间、教学老师、学员、教学成果(手法主客观考评数据)上全程可追溯，学员考评精细化。究竟是哪个手法需要进一步学习，这个手法哪些地方需要改进，教学双方获取数据反馈，按照记忆曲线智能化提醒练习时间，教师可以精准对需要辅导的手法进行排课。学员可以提前准备，并在下一次接受手法培训时，有针对性的关注并练习，也可以根据数据分析发起团课，对出现问题多的内容进行集体加强。考核可以在整个培训中间随时展开，向入科前提前，向出科后延伸，可以进入智慧教学实训中心自助学习考核评价，也可以自行用手机APP提交手法视频进行AI评分。平时性考评可以设定权重，并计入终末评价，以提高教学双方的重视程度和主动性，从而最大效率提高教学质量。