创新药阈值及其医保支付模式探讨

孙利华 李世琪 范嘉宁

（沈阳药科大学 沈阳 110016）

创新药具有全球公认的“三高一长”（高技术、高投入、高风险、长周期）的突出特征，客观上要求高回报，否则难以持续开展新药研发[1]。高回报通常需要专利保护及专利保护期内的高价格同时发力方可实现。鉴于多数情况下高价格通常导致创新药经济性评价的增量成本-效果比值（incremental cost effectiveness ratio, ICER）较高，且高于阈值[2]（用于判定经济与否的标准）。创新药目前的医保支付模式为，要么医保准入后给予一定比例医保报销，要么不予准入，患者全自费。由此导致创新药的医保准入面临困境：若准入则医保基金难以可持续承受，若不准入则患者经济负担太过沉重。因此，创新药的医保准入愈发成为各界关注的焦点和热点问题，提高创新药经济性评价阈值的呼声很高。本文拟从创新药经济性评价阈值及其医保支付模式展开分析，以期为我国创新药医保准入相关决策提供参考。

1 经济性阈值与决策阈值

1.1 决策与经济性评价

决策是按照预定目标，在某种条件（现实条件或可争取到的条件）下寻找优化目标和优化达到目标的手段，从若干个有价值的方案中进行选择[3]。决策有单目标决策和多目标决策之分。单目标决策的解是唯一最优解，比如对于经济性目标，选出经济性最好的即是最优解，因此经济性评价也可视为单目标决策。多目标决策的解不是唯一的，且通常不可能同时获得各个子目标的绝对最优解[4]。

创新药医保准入需要考虑其临床价值，如有效性、安全性等，也要考虑创新药物的社会价值，如公平性、可及性等，以及创新药物的经济价值等多个价值维度问题[5]。显然，医保药品准入属于多目标决策，其中每个子目标都有其各自判定标准，汇集多个子目标于一身。所以，药品医保准入决策不应仅刚性地依据其中某一个子目标的标准作为最终决策标准，需要基于总体目标综合考虑各子目标的评价结果及其权重。不同创新药在不同子目标的价值表现及结果不尽相同，“一刀切”地制定医保准入标准可能难以客观反映其价值差异，仅依据基于经济性阈值（指药物经济性评价中所涉及的阈值，为避免与后续的决策环节所涉及的阈值相混淆，笔者将其称为“经济性阈值”）作为判定标准的经济性评价结果进行医保准入决策，则更加不符合多目标决策的客观要求。

1.2 药物经济性评价中阈值的本质

合理用药是全球公认的药品使用的最高目标[6]，药品研发、生产、流通本质上也是服务于合理用药。合理用药是所有与药物相关决策和目标中最为基础和不可缺少的核心要素或子目标，是涉及安全、有效、经济、适当四个维度或子目标的多目标决策。经济性是合理用药的四大要素之一，药物经济性评价所直接服务的决策目标是经济性目标，属于单目标决策。即使在评价经济性过程中需要考虑的“获益”内容可能包含诸多价值维度或要素，但其评价结果仅能提供基于经济性这一单目标的决策依据，也即仅能为决策提供经济性这一个维度的依据——备选方案中哪个经济性更优。这一依据或结果的获得通常离不开判定经济性的标准——阈值（即经济性阈值）。

药物经济性评价中阈值的本质无异于一杆“秤”的定盘星，只是通常所说的“秤”用于称重，且无论称什么，定盘星及衡量重量的标准在一定时期内是一致的、相同的，不因所称对象的不同而变化。药物经济性评价这杆“秤”是用于称经济性、性价比的，其用于衡量经济性的标准——阈值也应该在一定时期内是一致的、相同的，不应该因所称对象的不同而变化。也即，药物经济性评价中无论所评价的对象是什么，判定经济性的标准即阈值理论上应该只有一个，且判定标准唯一才是最大的公平。

1.3 创新药医保准入“一刀切”的局限性及不合理性

几乎所有创新药在有效性、安全性方面相较“老药”都有不同程度的提高，如果不考虑经济性，将其纳入医保报销目录，将有利于医生更自如地选择药品，患者可以用到更好的药品，企业可以获得更高的回报、开展新的研发。然而，医保基金有限性决定了医保准入决策不仅基于安全性、有效性价值维度（或称子目标），还必须同时考虑经济性价值等诸多维度。不同的创新药即使“三高一长”相同，但因其所干预疾病的领域不同、所干预疾病对人体的健康危害程度不同及需要急抢救的程度不同等，导致其在诸多价值维度的增量价值可能存在巨大差异。增量价值高的创新药享受高回报，增量价值较低的创新药即使其“三高一长”导致的总研发成本远高于增量价值高的创新药，也不应享受高回报。由此才能引领研发选题科学合理、紧密对接临床需求程度最高的领域，形成以临床需求为导向的、轻重缓急安排合理且有序的研发布局。

1.4 决策阈值及其本质

不同创新药的医保准入决策结果可能存在较大差异。理论上，创新药的医保准入决策应该“一事一议”，分别依据其各自情况进行准入决策。但从实际操作层面来看，这种理想化的模式通常会大大增加决策工作量，毕竟决策不同于单纯的经济性评价，即便单纯的经济性评价也需要耗费诸多人财物力和时间。为解决上述问题，可以依据已有准入决策结果反算阈值，鉴于其基于决策结果反算而得，为区别经济性阈值，故本文称其为决策阈值。与经济性阈值需要预先设定不同，决策阈值是基于结果反推的，其形式上看可用作经济性评价的参考阈值，但其本质与经济性评价阈值不同，其内涵已不再是仅基于经济性子目标进行评价的标准，而是融合诸多子目标标准与权重于一身的新标准，严格来讲，仅适合产生该阈值的特定决策。但是，如果有其他创新药与该决策相对应的创新药价值维度相同或相当，则该决策阈值可以作为这类创新药准入的经济性阈值参考值，其形式上与经济性阈值无异，但本质完全不同。

值得注意的是，参考决策阈值对新的创新药进行准入决策的前提是对创新药科学合理地细分，如用于急抢救的创新药、治愈性疾病的创新药、延缓疾病进程的创新药、缓解疾病症状的创新药等，以及其“人无我有、人有我优、人优我精”的程度。细分程度越到位，决策阈值的可参考性及科学合理性越强。由此可知，来自准入决策结果的决策阈值，通常不止一个，对创新药划分越细，该类决策阈值越多。同时，随着同类可替代产品数量、质量、标准等的变化，决策阈值将随之调整。

2 适合创新药良性发展的医保支付模式探讨

基于经济性阈值和决策阈值的划分，不难发现，这两个阈值可能不同，理论上增量价值较高的创新药通常是决策阈值高于经济性阈值。对于ICER值超过经济性阈值但未突破决策阈值的创新药，基于多个价值维度的综合评价和选择结果是值得购买和使用的，但基于经济性角度可能是医保基金难以可持续承受的，如果不予以准入又是患者（全自费）难以负担的。笔者认为，这类创新药通常是综合价值及增量价值均较高的“好药”，有资格且应该获得高回报，对其医保准入模式进行创新探索很有价值。现有医保支付模式是一经医保准入，无论价格高低均按一定比例予以报销支付，这样价格高的“好药”可能因支付问题而被医保目录拒之门外，具备全额自费能力的患者数量又极为有限。建议对这类创新药实施新的医保支付模式，即采用决策阈值替代经济性阈值（其他医保准入流程和要求不变）。当该创新药ICER值高于经济性阈值但低于决策阈值时，可以通过其医保准入申请，且准入后其医保支付标准应与医保目录中同类可替代药品最高费用相对应的价格水平（推算）基本持平，超出部分由患者自付，从而大大提升用得起该药的患者比例。该模式本质是将创新药的“高回报”由医保和患者分担，使更多患者因为有了医保准入环节的价格把控和报销分担而可以用得起创新药，同时鼓励创新产品良性发展。

综上所述，经济性评价环节采用单一阈值是合理的，但医保准入环节对所有创新药采用“一刀切”的经济性阈值替代决策阈值，无异于赋予价值含量不同的创新药以相同的衡量回报标准，显然不合理。此操作可能将价格高的“好药”拒之门外，不利于增量价值高的创新药物研发。应当对创新药进行细分，并区别施策。这样，所准入的创新药，虽然导致医保费用增加，但该创新药能很好地满足临床。另外，对于那些虽然增量价值程度不高，只满足临床“轻”和“缓”的需求，但总体上不会增加医保支出的创新药，也可考虑准入。