健全重特大疾病医疗保险与救助制度的挑战与对策

2023-01-09廖占力

中国医疗保险 2022年8期

张蕊廖占力

（1中国医疗保险研究会北京 100037；2 《中国医疗保险》杂志社北京 100037）

为巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，接续推进乡村振兴，我国医疗保障政策也需要从脱贫攻坚期的集中攻坚转为长效防贫减贫的政策措施，不断健全重特大疾病医疗保险和救助制度。2021年，国务院办公厅印发《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）（以下简称《意见》），强调以人民为中心，坚持共同富裕方向，坚持应保尽保、保障基本，坚持尽力而为、量力而行，推动民生保障更可持续。当前，我国重特大疾病医疗保险和救助制度还存在许多挑战，本文在深入分析这些挑战的基础上，根据重特大疾病医疗保障制度逻辑，提出部分完善思路，以供决策参考。

1 我国重特大疾病医疗保障制度面临的挑战

1.1 救助对象精准锚定难

一是救助对象认定结果来源于多个部门，易造成交叉重复。《意见》明确了医疗救助的对象范围是低保对象、特困人员、低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口和因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下简称“因病致贫大病患者”）。其中，低保对象、特困人员和低保边缘家庭成员由民政部门认定；纳入监测范围的农村易返贫致贫人口由乡村振兴部门负责监测；因病致贫大病患者一般由民政部门认定（如甘肃、辽宁、福建、安徽、云南等）。此外，各地还根据当地情况纳入重度残疾人、计划生育特殊家庭成员、革命“五老”人员等等。民政部门、乡村振兴部门、残联、退役军人事务管理部门等都是救助对象的认定主体，不同部门认定依据不同，如家庭收入情况、家庭成员状况、障碍程度、职业身份等等，容易交叉重复，需要医保部门统一标识后再确定待遇水平。

二是支出型贫困人群依申请救助机制下防贫效果有限。《意见》出台后，因病致贫大病患者也逐步被纳入救助范围，以收入型贫困为主体，逐步纳入支出型贫困人群，从减贫逐步转向防贫。但主要采取依申请救助机制，由因病致贫大病患者申请、乡镇（街道）受理并初审、民政部门会同相关部门认定，然后推送给医保部门审批，流程较长，资料繁琐，影响大病患者申请积极性与受益期望值。加之政策知晓率低，因此支出型贫困人群获得救助尚少，防贫效果有限。

三是因病致贫大病患者认定标准不一。目前对于重特大疾病的认定主要是依据费用，但是在实际操作中各地的认定标准差异较大。医疗费用累计计算时间不同，对于个人支付医疗费用计算的时间段，有的地区规定为申请前12个月（如福建、甘肃），有的规定为申请前90天内（如云南）。高额费用衡量标准不同，有的地区衡量医疗费用支出额度，如福建以统筹区上年度居民人均可支配收入为标准，云南以全省居民上年度人均可支配收入80%为标准；有的地区衡量扣除自付费用后的家庭人均收入，如甘肃以扣除自付费用后家庭人均收入低于城乡低保标准1.5倍为标准，福建以扣除自付费用后家庭人均收入低于低保边缘家庭为标准。

1.2 居民参保缴费应保尽保难

一是我国并没有从法律角度强制群众参保缴费，目前医保部门保留参保动员和参保核实的工作，医保保费征缴这一中间环节工作交给了税务部门，并没有充分调动税务部门参保动员和强制缴费的积极性。因此，部分居民没有参保。二是居民医保个人缴费水平增速快。2016年至2021年，居民医保个人缴费标准从150元增长至320元，年均增速16.4%，同期居民人均可支配收入年均增速8.1%，个人缴费标准的增速高于收入增速，影响居民参保缴费的积极性。

1.3 医疗费用待遇保障难

一是过渡期之后的超常规医疗保障政策平稳退出难。在脱贫攻坚期，为减轻困难群众的医疗费用负担，部分地区对困难群众出台待遇倾斜保障措施，如在基本医疗保险和大病保险中给困难群众待遇倾斜，或者在三重制度框架外叠加贫困人口商业健康保险、财政兜底、自费费用封顶等多重保障制度。且保障资金来源于民政、卫健、残联、工会、扶贫等多个部门，地区间差异较大，保障不足和保障过度并存。在过渡期之后，需要整合各种保障资源，让多重保障制度回归三重制度保障的框架下，同时保障待遇不整体滑坡以致规模性返贫，容易引发患病困难群众的质疑。

二是重特大疾病政策范围内自付费用仍较高。对于政策范围内费用，个人需要负担起付线以下、封顶线以上和起付线以上封顶线以下报销比例之外的费用。目前政策要求居民医保住院政策范围内的基金支付比例稳定在70%左右[1]，且近几年实际保障水平也稳定在70%左右[2,3]，即有30%左右的政策范围内费用需要通过其他保障措施进一步解决。而重特大疾病的费用负担普遍较高，30%的政策范围内自付费用负担仍然较高，尤其对于贫困线附近的人群，很容易因此因病致贫、返贫。

三是重特大疾病政策范围外费用负担较重。2021年8月，国家医保局会同财政部发布《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（以下简称待遇清单制度），规定三重制度保障“政策范围内费用”，排除了政策范围外费用。2019年，我国居民医保政策范围内住院费用基金支付比例68.80%，实际住院费用基金支付59.70%[4]；也有研究指出2020年重特大疾病医疗保障体系总保障程度为68.06%，其中基本医疗保险保障水平为57.39%[5]。由此推算，居民医疗费用中的政策范围内费用占比在86%以下（实际报销比例/政策范围内报销比例），政策范围外费用在14%以上。加上食宿、交通、陪护和误工等间接医疗费用，重特大疾病患者家庭的实际经济负担更重。且随着医疗费用增加，实际报销水平降低，有研究显示，医疗费用超过20万元的患者个人负担比例超过35%[6]。

1.4 区域间制度协同难

医疗救助统筹层次低降低了医疗救助抗风险能力。目前大部分地区基本医保已经实现市地级统筹，正在推动省级统筹，但是医疗救助仍处于县级统筹阶段，基本医保与医疗救助统筹层次差异造成衔接机制不畅。一是政策差异大。县级医保部门负责医疗救助具体实施，受当地财政能力和政府决策影响，各统筹区“画地为牢”“各自执政”，“碎片化”现象突出，待遇差异较大，影响不同地区间困难患者待遇公平性。二是各统筹区间医疗救助资金“旱涝不均”。医疗救助停留在县级统筹，各统筹区之间难以调剂使用，导致资金收支情况即使在一市之内也差异甚大，如汕尾市2020年有的县结余高达5810.74万元，有的结余-10.16万元[7]。三是同一统筹区不同年份之间的医疗救助资金使用情况不同。如汕尾市某县/区2019年结余330.51万元，2020年则结余-10.16万元；某区2019年结余-26.47万元，2020年结余72.10万元[7]。

1.5 慈善互助和商业健康保险等补充保障发展难

一是慈善组织医疗救助力量薄弱。目前，慈善组织数量快速增长、筹资能力增强、参与形式多样化、救助类型多样化，让慈善参与医疗救助具有可行性。但是社会公众对医疗救助缺乏了解，慈善组织自身管理运行体系不成熟、公信力不足、救助角色和责任不明确、慈善资源地域不平衡等原因影响慈善参与医疗救助的效率[8,9]。

二是商业健康保险产品设计难以满足市场需要。目前各地兴起城市定制型商业健康保险，超半数的保障责任为目录内责任和特药责任[10]，以政策范围内费用为主，有限的目录外责任为辅，且多数对住院费用设置1万—2万元的免赔额。所以，商业健康保险在实际保障效果中减负效果不显著，导致群众信任度下降，续保率降低，且由于缺少政府强制性参保的优势，逆向选择风险较高。

2 重特大疾病医疗保障制度逻辑

我国在多层次医疗保障体系框架下，化解重特大疾病医疗费用负担的思路非常明确。

2.1 确保应保尽保

督促所有居民参加基本医疗保险。一方面，通过扩大参保基数分担风险，提高基金抗风险能力。另一方面，凡是参保的人群都可以在享受基本医疗保障待遇，通过基本医疗保险和大病保险梯次减负。

2.2 精准识别救助对象

统一救助对象识别机制，明确定义重特大疾病医疗保险和救助对象，以收入型贫困人口为主并逐步纳入支出型贫困人口，精准瞄准医疗费用超过家庭承受能力的人群，让经过基本医疗保险和大病保险补偿之后，仍然面临高额医疗费用负担影响基本生活的最需要救助的困难群体充分享受医疗救助待遇，使制度成本-收益最大化。

2.3 完善待遇保障体系

重特大疾病医疗保险和救助制度以经济发展能力和政府财政能力为基础，因此需要建立适应经济社会发展水平和医疗保障体系承载能力的待遇确定机制，平衡经济社会发展和减轻就医负担。鼓励商业健康保险公司、慈善组织等主体与基本医疗保障体系有效衔接，对基本医疗保障体系责任外的医疗费用进行补偿。

3 健全重特大疾病医疗保险和救助制度的思路

3.1 从集中攻坚的特惠政策过渡到常态帮扶的普惠政策

可从以下层面采取措施：一是缩小政策及待遇差异。提高医疗救助统筹层次，限制地方随意加码政策的权限，整合各类医疗保障资金，缩小待遇保障差异，维护医保制度待遇合理性和公平性。二是统一救助资金来源。将民政、卫健、乡村振兴、残联、工会等部门与医疗救助相关的资金集中由医保部门管理并开展医疗救助，避免保障过度和保障不足并存，提高救助效率和救助资金使用效率。三是明确三重制度职责边界。按照待遇清单制度，坚持基本医疗保险为主体，医疗救助为托底的原则，取消基本医疗保险对困难群众的待遇倾斜政策，发挥医疗救助靶向救助困难群众的能力。四是将针对“特殊群体”的“特殊待遇”转化为面向全体乡村人口的可持续的普惠性政策，充分保障农村群体的医疗保障需求。五是细化待遇政策设计。待遇保障方面，应根据重特大疾病医疗费用和致贫风险程度划分不同标准，通过多层次医疗保障体系补偿医疗费用支出，平衡医疗负担与家庭支付能力。

3.2 保障对象从收入型贫困人口拓展到支出型贫困人口

收入与支出是影响贫困的两个基本要素，在确立社会救助资格认定条件上同等重要。一是继续关注“收入型”贫困群体。已经积累了相对成熟的对象认定和信息传递机制，将医疗救助与困难群众身份绑定，按照统一标准进行补偿。二是扩大“支出型”困难群众医疗救助政策知晓度。在依申请救助机制下，需要从医院端入手，强化政策宣传，提高政策知晓度，为患者主动提出申请提供便利。三是主动识别“支出型”困难群众医疗救助需求。在现有困难人口监测平台的基础上，建立重特大疾病高额医疗费用人群信息采集平台和信息共享机制，动态追踪重特大疾病患者治疗进展和医疗费用支出情况，综合家庭成员、家庭收入状况等信息，及时监测预警负担超标人群，主动识别面临“支出型贫困”风险的易致贫返贫人口，变患者主动申请为救助主动干预，变被动保障为主动保障，构建防范化解因病致贫返贫的长效机制。

3.3 从粗放管理转向精细化管理

一是多部门协作实现应保尽保。依托乡镇政务服务大厅和村党群服务中心的力量，联合税务部门，督促居民应保尽保，落实困难群众资助参保政策措施，提升参保公平性。二是细化贫困人口管理。分类调整资助参保政策，将全额资助特困人口、定额资助其他贫困人口，调整为对特困人口、低保对象、返贫致贫人口和脱贫不稳定且纳入农村低收入人口监测范围的脱贫人口实施分类资助，稳定脱贫人口按规定享受医保参保普惠性财政补贴。三是提高待遇保障水平。对特困人员、低保对象和返贫致贫人口倾斜支付，降低大病保险起付线、提高政策范围内报销比例、考虑设置大病保险个人负担封顶线，提高重特大疾病困难群众三重制度综合保障后实际保障效果。四是畅通信息共享机制，提高救助及时性。统一医保信息交互和保密标准，建立信息共享平台与传递机制，减少各方主体之间重复建设和衔接不畅，精简救助主体提供救助所需流程，及时发现负担较重的重特大疾病患者并开展救助，提升主动帮助的服务意识和效率。