医保监管中手术收费违规场景分析及医疗服务价格调整建议

王亚铁

（平安医疗健康管理股份有限公司 济南 250014）

在医保监管中，手术项目收费是否正确是一项重点内容。手术项目常见的违规收费有分解手术步骤，重复、串换项目或将手术达到的治疗效果虚计项目收费。本文通过典型案例介绍，分析医疗机构违规原因，并对部分医疗服务价格项目提出修改建议。

1 案例分析

1.1 案例1：复杂视网膜脱离修复术

患者术前诊断为“左眼黄斑裂孔+视网膜脱离”，手术名称为“左眼玻璃体切除术+黄斑前膜术+复杂视网膜脱离修复术”，收费明细为“玻璃体切除术+黄斑前膜术+复杂视网膜脱离修复术”。通过核实手术记录，该患者存在黄斑裂孔、黄斑前膜、视网膜脱离，手术名称与手术经过相符。“玻璃体切除术”项目收费不合理，因为玻璃体切除是复杂视网膜脱离修复术的必要手术步骤，不能分解手术步骤重复收取一次玻璃体切除术费用。由于是同一切口手术，医疗机构比较容易接受的整改收费方式为：主要手术“复杂视网膜脱离修复术”收全价，次要手术“黄斑前膜术”按50%收费。该病历争议问题为“黄斑前膜术”是否可以单独收费。根据被检查医疗机构当地物价目录，“复杂视网膜脱离修复术”收费内涵为“包括巨大裂孔、黄斑裂孔、膜增殖、视网膜下膜取出术、硅油充填、球内注气、前膜剥膜”，即当视网膜脱离伴视网膜巨大裂孔、黄斑裂孔、膜增殖、视网膜下膜、黄斑前膜时，都属于复杂视网膜脱离，都可按“复杂视网膜脱离修复术”收费。该患者同时有黄斑裂孔及黄斑前膜，符合复杂视网膜脱离修复术内涵，笔者认为该案例应该只收“复杂视网膜脱离修复术”项目费用，不应再收取黄斑前膜术费用。但实际沟通中，医疗机构常以收费内涵为“包括”而非“含”为由，较难接受只收取一个“复杂视网膜脱离修复术”项目费用。

1.2 案例2：后路腰椎间盘镜椎间盘髓核摘除术（MED）

患者术前诊断为“腰椎间盘突出”，手术名称为“局麻下行椎间孔镜下突出髓核摘除”，收费明细为“后路腰椎间盘镜椎间盘髓核摘除术（MED）+脊髓和神经根粘连松解术”。该案例主要有两个问题。①串换项目：患者手术记录为“椎间孔镜下突出髓核摘除术”，经椎间孔镜髓核摘除属于椎间盘微创手术，根据被检查医疗机构当地物价目录，正确收费项目为“椎间盘微创消融术”。当地物价目录“椎间盘微创消融术”项目内涵为“包括椎间盘摘除、减压术”，即椎间盘微创摘除、减压均可按“椎间盘微创消融术”项目收费。经椎间孔镜髓核摘除与经椎间盘镜髓核摘除是两种不同的手术方式，医疗机构将“经椎间孔镜髓核摘除”串换“后路腰椎间盘镜椎间盘髓核摘除术（MED）”收费不合理。②分解收费：根据手术记录描述，经椎间孔镜摘除髓核，扩大侧隐窝及椎间孔，受压硬膜囊及神经根得到减压。硬膜囊及神经根获得减压是椎间孔镜手术治疗的结果，串换收取“脊髓和神经根粘连松解术［1,2］”不合理。同时，在当地物价目录中，“脊髓和神经根粘连松解术”属于三级分类“330204脊髓、脊髓膜、脊髓血管手术”下项目，而“腰椎间盘手术”属于“331501脊柱骨关节手术”分类。

1.3 案例3：口腔颌面部软组织缺损局部组织瓣修复术

患者术前诊断为“腮腺良性肿物”，手术名称为“口腔颌面部小肿物切除术+局部组织瓣修复术”，收费明细为“面神经松解减压术+口腔颌面部小肿物切除术+口腔颌面部软组织缺损局部组织瓣修复术”。通过核实手术记录，手术经过实际为腮腺浅叶肿物切除并部分腮腺切除，根据被检查医疗机构当地物价目录，正确收费项目应为“腮腺浅叶肿物切除术”。当地“腮腺浅叶肿物切除术”内涵为“包括腮腺区肿物切除，腮腺浅叶切除及面神经解剖术；不含面神经修复术”。被检查医疗机构将“腮腺浅叶肿物切除术”串换、分解收取“面神经松解减压术+口腔颌面部小肿物切除术+口腔颌面部软组织缺损局部组织瓣修复术”三个手术项目不合理。面神经解剖是腮腺手术的关键步骤，而且面神经解剖与面神经松解减压术［3］是两种不同的手术，分解收取面神经解剖术，或将面神经解剖串换为“面神经松解减压术”收费均不合理。皮瓣分离也是腮腺肿物切除术中的必要步骤，创面皮瓣复位、缝合串换收取“口腔颌面部软组织缺损局部组织瓣修复术”不合理。根据被检查医疗机构当地物价目录，“口腔颌面部软组织缺损局部组织瓣修复术”内涵为“含局部组织瓣制备及修复；包括唇缺损修复、舌再造修复、颊缺损修复、腭缺损修复、口底缺损修复”，与本次手术经过不符。

2 医疗机构违规行为原因分析

2.1 对定价原则认识不足

物价部门对手术收费项目的定价是对整个手术过程的定价，手术过程中所包含的必要步骤都已纳入定价考虑。有时实际做了某些操作，但是由于该操作同时属于收费项目的必要步骤，会造成分解收费、重复收费。例如案例1中，玻璃体切除术是复杂视网膜脱离修复术的必要步骤，因此收取“复杂视网膜脱离修复术”项目费用时，不能重复收取“玻璃体切除术”费用。可另行收费的操作一般在内涵里会列出，例如“腮腺浅叶肿物切除术”内涵写明“不含面神经修复”，即行腮腺切除术时若损伤面神经，可以另收面神经修复相关手术费用。有时医疗机构实际未做相关手术，而是将手术治疗效果或手术的必要步骤串换项目收费。例如案例2中，通过摘除突出髓核、扩大侧隐窝及椎间孔使硬膜囊及神经根得到减压是椎间孔镜手术的治疗效果。医疗机构将治疗效果理解为施行了“脊髓和神经根粘连松解术”，且收费时未注意“脊髓和神经根粘连松解术”属于“330204脊髓、脊髓膜、脊髓血管手术”三级分类，导致虚计费用。案例3中，“腮腺切除术”手术过程中解剖分离面神经，将分离的皮瓣复位、缝合是手术的必要步骤，医疗机构分别串换为“面神经松解减压术”及“口腔颌面部软组织缺损局部组织瓣修复术”，将手术的必要步骤分解，导致虚计收费项目。

2.2 未能厘清项目内涵

《全国医疗服务价格项目规范》（2001版）对每个收费项目设置了项目编码、项目名称、项目内涵、除外内容、计价单位、价格、说明共七个要素。手术收费项目属于临床诊疗类下的手术治疗类，编码以“33”开头。“手术治疗类”项目又按解剖学细分为16个三级分类。医疗机构往往仅关注项目名称，而忽略项目内涵、说明及项目分类。案例2中，医疗机构按项目名称未找到“椎间孔镜髓核摘除术”时，没有综合分析项目内涵及项目分类，导致串换项目收费。当按项目名称无法精确匹配收费项目时，应先分析实际手术属于物价目录中哪一类手术项目，并找到在物价目录中的分类。案例2中，“椎间孔镜髓核摘除术”是用于治疗腰椎间盘突出的技术，属于手术治疗类下“331501脊柱骨关节手术”三级分类。在“331501脊柱骨关节手术”项目中，综合考虑项目名称、内涵、说明，项目“331501058椎间盘微创消融术”内涵“包括椎间盘摘除、减压术”，即椎间盘微创摘除可以参照“椎间盘微创消融术”收费。

3 医疗服务价格完善建议

医保监管中查处重复收费、串换项目、分解收费等违规问题的主要依据是医疗服务价格表。目前全国大部分省市使用的价格表仍沿用《全国医疗服务价格项目规范》（2001版），该规范中项目内涵描述比较简单，很多项目内涵为空。《全国医疗服务价格项目规范》（2012年版）详细说明每个项目内涵，特别对手术收费项目的临床路径有较清晰的描述，但在未执行2012年版规范的省市，检查过程中大多以当地医疗服务价格政策为依据。为此，本文针对部分收费项目内涵提出如下完善建议。

3.1 增加限制说明

案例2的“脊髓和神经根粘连松解术”，由于部分省市物价收费内涵为空，检查过程中常因无内涵说明，医疗机构较难接受整改建议。类似的易错收费项目如“肠粘连松解术”，某省物价目录增加“肠粘连松解术”收费项目仅限于“多发肠粘连肠切除术和恶性肿瘤导致的肠粘连松解术，以及腹腔和盆腔内再次手术”，既能有效减少如急性阑尾炎阑尾切除、急性胆囊炎胆囊切除时，分离局部炎症粘连、串换收取肠粘连松解术［4］问题，又能提高违规问题的认定效率。

3.2 完善项目内涵

医疗服务价格表中，“含”表示在服务中应当提供的服务内容，这些服务内容不得单独分解收费。“包括”表示凡在包括后面所列的不同服务内容和不同技术方法，均按本项目同一价格标准计价。由于物价内涵“包括”或“含”代表不同的收费方式，项目内涵操作实际为项目必要步骤的，建议将“包括”改为“含”。案例1的“复杂视网膜脱离修复术”，由于硅油充填与球内注气属于“复杂视网膜脱离修复术”的手术步骤，建议内涵由“包括”改为“含硅油充填与球内注气”。由于黄斑前膜常继发于黄斑裂孔，黄斑前膜也是诱发黄斑裂孔性视网膜脱离的原因之一［5］，建议修改内涵中关于黄斑前膜的描述，或同“硅油填充”“球内注气”一样作为一个必要步骤，改为“含硅油填充、球内注气、前膜剥膜”，避免重复收费，或在备注说明栏增加“行黄斑前膜术加收”，加收价格低于“黄斑前膜术”的单独定价。