德国和日本长护保险制度比较与启示

尹 晖 黄晨怡

（1浙江大学公共管理学院 杭州 310058；2耶鲁大学公共卫生学院 纽黑文 201942）

2022年我国需要长期照护的失能和半失能人口超4000万①。随着医疗水平和老年人预期寿命的提升，需要被照护的老年人数量将进一步增加。现代家庭功能逐渐弱化，晚婚化、少子化、老龄化成为社会常态，许多家庭难以担负老人的长期护理重任。解决老人的长期照护需求，成为重要的时代命题。本文通过对德国和日本的长期照护保险（以下简称长护险）制度进行总结梳理，为我国建立和完善长护险制度提供借鉴。

1 德国和日本长护险制度设立背景

1.1 老龄化造成的长期照护问题

德国从20世纪50年代开始进入老龄化社会，65岁以上的老年人口比例持续上升②，至2020年已超20%（柳如眉等, 2016）。德国老人的照护问题严重地影响了经济发展，造成医疗系统难堪重负、家庭储蓄率持续降低等问题（陈显友, 2014）。日本从20世纪70年代左右进入老龄化社会，到2020年65岁以上的老年人口比例已达30%，老年人的照护问题成为日本社会经济发展的重大负担（田香兰,2011）。

1.2 医疗保障系统承受巨大压力

德国刚进入老龄化社会时，主要通过医疗保险和社会救助的方式来解决部分老人长期照护的难题（GERAEDTS et al., 2000）。 随着老龄化的加剧，德国有照护需求的老人越来越多，医疗保险和社会救助制度不堪重负。为防止医疗保险体系被拖垮，德国开始尝试设立单独的长护险制度，将长护险从医疗保险系统中脱身出来（ROTHGANG, 2010）。1995年，德国成为全球第一个用社会保险的方法解决老年人长期照护问题的国家。按照风险共担的社会保险设计思路，德国在全国各地同期收取长护险保费，长护险成为德国第五大类社会保险（刘涛, 2016）。

日本进入老龄化社会时（1970年前后），经济正处于繁荣阶段，当时日本有足够的经济实力担负老年人医疗费用，因此于1972年施行老年人免费医疗制度。但好景不长，在“免费医疗”的刺激下，出现了越来越多有照护需求的老年人长期住院的现象，医疗资源被严重挤占，因此日本在1982年不得不将全部免费的老年人医疗制度转换为部分免费的“社会福利+社会保险”形式的老年人医疗制 度（IKEGAMI, 1997）。20世纪80年代后期，日本经济泡沫破裂，政府财政收入锐减（马建堂等, 2002）。到1999年，国家财政难以独自负担老年医疗费用，亟须社会参与提供照护资源（卢亦鲁,2003）。日本于2000年开始实施老年人“介护保险制度”，构筑起一套社会参与的养老照护体系。

2 德国和日本的长护险制度内涵分析

2.1 分析框架

Nile Gilbert在《社会政策引论》中提出社会福利政策的分析框架，他抓住社会福利的四个重要维度，为社会政策分析提供理论视角。这四个维度分别是：第一，社会福利的受益对象，即社会福利该分配给哪些人（Who），是采用普遍性还是特殊性原则，社会福利政策并不能平等地惠及每一个人，因此需要制定一套标准来确定福利的受益群体。第二，社会福利的给付内容，即提供哪些社会福利（What），按照福利的形式划分，可分为机会、服务、实物、福利券、税收优惠、现金支援等内容。第三，福利的传送渠道，即如何将福利传送（Deliver）到受助者手中（How），可以通过专业人士、合作组织、专业团体、私营组织或公立机构在家庭、社区中心等场所为受助者提供福利服务。第四，福利服务的筹资方式，即如何筹集社会福利服务所需资源（How），可以是来自中央政府、地方政府或是民间等主体（GILBERT, 2012）。该分析框架也被中国学者广泛引用，将其视为社会福利政策设计必须考虑的因素（吉尔伯特, 2013）。

2.2 内涵比较

2.2.1 受益对象：普遍覆盖与部分覆盖。德国长护险的受益对象包括所有年龄段的人群，既有因为残疾或其他疾病需要长期护理的年轻人，也有因为老年失能而需要被照护的老年人。在德国，长护险是强制性的义务保险，所有的公民都必须按照法律规定跟随医疗保险参保。参保人群以雇员为主，但也包括没有工作的家务劳动者、学生、军人等。所有雇员都必须参加国家长护险，雇员的家人可以随雇员免费参保；没有收入的雇员家庭或低于规定收入门槛的家庭可以免费投保，由失业保险基金代为缴付；学生群体由于还未参加工作没有收入无需缴纳保费；享有特殊津贴的国家官员、公务员、警察以及消防员等群体，由国家负责单独护理保险；少部分人可根据自己的情况参加商业长期护理保险，譬如高收入群体和自由职业者③德国劳工与社会事务部（Federal Ministry Of Labour Affairs）：Social Security at a Glance，https://www.bmas.de/SharedDocs/Downloads/DE/PDF-Publikationen/a998-social-security-at-a-glancetotal-summary.pdf?__blob=publicationFile&v=1。。从1995年实施长护险以来，德国长护险参保人和受益人群数量逐年增加。

日本长护险的受益人群范围比德国更小，仅覆盖部分民众，主要是40周岁以上的中老年人。日本将受益人群按照年龄分成两大类：第一类是40周岁到64周岁的人，他们在患有16种限制活动能力的疾病（晚期癌症、风湿性关节炎等）时才有权享受长期照护服务；第二类是65周岁以上的老年人，他们只要有护理需求，即可提出申请，在通过严格核查后可无条件地获得长期照护服务④日本厚生劳动省：https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/index.html。。相较于德国，日本长护险制度主要惠及的人群是高龄老人群体，没有将年轻的残疾群体、失能群体纳入制度。

2.2.2 给付内容：综合福利与福利服务。德国长护险提供的是综合福利，根据护理等级不同，给予被护理对象现金支援或照护服务（见表1）。所有长护服务申请人需要接受医护小组的评估。该小组根据申请者移动能力（10%）、认知能力（15%）、自我调养能力（40%）、克服疾病并寻求治疗的能力（20%）、社会交往能力（15%）的得分将申请人分成5个等级（HEIL, 2020）。由运作保险基金的德国保险联合会按照不同的等级，给予被护理人相应的待遇，主要分成三大类，第一类是居家照护类型，主要给予现金支援；第二类是上门照护型，主要通过菜单式服务的方式给予居家护理服务补贴；第三类是机构照护型，按照日间照料和全日制照料两种形式给予不同层次的待遇。

表1 德国长护保险给付项目及给付标准 单位：欧元

日本的长期护理以服务为主，不存在现金支援。日本的护理等级比德国分得更细，共包含两大类和七个等级：第一类是被认定为需要支援的人（分2个等级），主要是一些身体并无大碍，可能需要轻度照护或疾病预防的人；第二类是被认定为需要护理的人（分5个等级），按照行动能力的强弱，分别给予不同次数的照料服务（见表2）。

表2 日本的长护保险服务内容及数量

2.2.3 传送渠道：社会治理与多元共治。德国主要通过民间具有宗教背景的社会组织提供长护险相关服务。德国有着悠久的政府和社会组织合作传统，社会组织往往在公共服务体系中起主导作用，政府主要承担制定政策、标准和资金支持等方面工作（马庆钰等,2015）。具体到德国长护险相关服务，主要由慈善协会、基督教会、工作福利协会、红十字会等团体承担。

日本的长期照护相关服务由多元主体提供。具体而言，主要由市町村（地方政府）委托社会福利法人及营利法人、非营利组织法人等多种主体采用契约化、合同化的方式提供长期照护服务。在这个过程中，日本政府主要负责价格谈判、服务标准制定等工作（杨锃,2011）。日本的照护服务市场化策略，在实现照护服务有效供给的同时，激发了多元主体之间的相互竞争。政府主要通过集合谈判的方式降低长期照护服务价格，提高长期照护服务的效率和效益。

2.2.4 筹资方式：职业相关与公民相关。德国的长护险本质上是一种与职业权益高度相关的国民权益。根据规定，长护险资金由政府、企业、个人和医疗保险机构四方承担。雇员需要将收入的3.05%作为保费，在雇员缴费参保的基础上，德国实施家庭联保机制，即家中有一人是雇员且参加了长护险，家中无工作的配偶、子女自动参保。对于无子女的雇员，他们在年老后将更多地依靠长期照护服务体系，享受更多社会福利，故要额外缴纳0.25%的保费。对于月收入在400欧元到800欧元之间的低收入者，雇主缴费增加，雇员缴费减少；对于收入低于400欧元的人将由雇主全部承担缴费义务；对于失业者，主要由国家失业保险机构负责缴费。另外，按照使用者付费原则，退休老年人也需要缴费，因为他们是长期护理服务的主要使用者。

日本的长期照护保障更多地体现为一种与职业无关的国民权益。日本采用“国家-个人”责任分担的形式，个人缴纳保费的50%，国家缴纳保费的50%，其中中央政府占25%（5%作为高龄老人和低收入老人的补贴），都道县（类似我国的省市县）和市町村（类似我国的村和社区）各负责12.5%（戴卫东,2007）。具体而言，针对不同年龄段的人，缴费的方式也不同。65岁以上的人的保险费，有从国民年金中自动扣除的“特别征收”，也有从个人自动向金融机构缴纳的保费中“普通征收”两种方式。特别征收主要针对领取退休年金18万日元以上、军人遗属、残疾人等群体。对于40岁到64岁的人，其长护险保费的个人部分主要由自己承担⑤日本厚生劳动省老健局：https://www.mhlw.go.jp/content/0000213177.pdf。。

3 德国和日本的长护险制度经验对我国的启示

本文以Neil Gilbert的社会福利政策分析框架为基础，借鉴德日经验，对我国长护险制度提出建议。

3.1 受益对象：逐步覆盖所有城乡失能居民

进入老龄化社会后，所有老年人都可能面临失能风险，都有在失能后获得基本生活尊严的权利。因此本文认为有必要将长护险纳入国民基本权益的范畴。依托较为成熟的医疗保障体系发展长护险，对于职工医疗保险，建议从保障重度失能的职工医疗保险参保人群起步，采用德国模式，即雇主和雇员共同参与缴费；对城乡居民医疗保险，建议从保障失能老年人群、重度残疾人群起步，采用日本模式，即个人缴费和国家财政补贴相结合。随着经济发展，逐步扩大长护险受益人群范围，最终实现城乡居民全覆盖。

3.2 给付内容：在保基本前提下允许多样化发展

现代社会中，所有公民都有获得基本保障的权利，即获得保障基本生存、基本发展和基本尊严的权利，但也应允许人们根据自身情况增加补充保障（何文炯, 2020）。长护险也是如此，在农村和城市基本长护保障全覆盖的同时，应在合理范围内允许不同的缴费人群享有差异化的报销待遇，鼓励发展多样化的商业长期照护服务。

在保基本的长期照护标准基础上，允许发展多样化的长期照护服务。长护险的基本原则应当是保障失能人士的基本生存，不至于威胁到生命。各地区可仿照日本模式，制定符合本地区生活水平的“长期护理服务基本清单”，譬如日本每个市町村的基本服务清单是不同的，体现该地区的服务能力和一般生活水准⑥日本厚生劳动省老健局：https://www.mhlw.go.jp/content/0000213177.pdf。。该清单的重点在于保证所有失能者能够获得基本体面的生活。在此基础上，可按照差异化缴费、差异化报销的原则，鼓励有能力的人多缴费，允许其享受相对高标准服务，并通过基金调剂的方式，适当照顾缴费能力弱的人。在基本长护险制度之外，也应允许部分高收入的人根据自己的情况获取保障内容更丰富的商业长护服务。

3.3 传送渠道：让多元主体参与长护服务供给

根据福利多元主义理论，政府作为单一主体，无法满足所有公民多元化的福利服务需求，因此要允许企业、社会组织等多元主体参与到社会福利服务体系中（刘涛,2016），构建“政府主导+多主体参与”的高质量长护服务体系。鼓励社会组织参与，培育更多的长期照护社会服务组织，促进多主体间竞争，提升服务质量。相较于德国和日本，我国的社会组织数量少、自我生存能力差（马庆钰等, 2015）。可依托我国健全的党群服务网络，进一步放宽老年照护服务社会组织注册准入门槛，辅以政策优惠措施，鼓励各地成立老年人长期照护服务组织，保障失能者获得照护服务的可及性。同时，参照日本模式，引入竞争机制，采用动态调整服务机构的方法，促使服务供给主体改进服务质量，降低长护服务价格，防止出现虐待老年人、天价收费等现象。

3.4 筹资方式：构建互助共济为主的筹资模式

超越经济承受能力的福利制度不具有可持续性。从日本经验来看，过早脱离劳动保障原则的普惠式福利制度比较脆弱，容易受到经济危机冲击而难以为继。根据我国经济发展情况，我们应建立以“互助共济”为基础的可持续长护险制度。采用以互助共济为主、基金调剂和政府补贴为辅的筹资模式。按照德国经验，所有参加工作的城镇职工都应参加长护险，按照个人和单位共同缴费的原则，从工资收入中按比率扣除，同时科学测算长护保险与养老保险、医疗保险重复保障部分的费用，从养老保险及医疗保险基金中调剂划拨部分资金。失业者由于暂时没有收入，可从失业保险基金中划拨补齐。对于缺乏缴费能力的困难群众，可以财政补贴的方式筹集长护险费用。

4 结语

本文利用Neil Gilbert福利制度分析框架，对德国和日本长护险制度的受益对象、给付内容、传送渠道和筹资方式进行梳理比较。现阶段我国长护险可依托基本医疗保障体系，从保障重度失能人群起步，逐步形成独立运行的险种。一是按照全覆盖的目标，逐步提升受益标准，扩大受益人群范围；二是按照保障基本生存的原则，率先满足重症失能人群基本生存需求；三是按照可持续的目标，发展多元主体参与的长护服务体系；四是按照以互助共济为主、基金调剂和政府补贴为辅的原则，实现多渠道筹资。