完善重特大疾病医疗保险和救助制度的路径探讨

胡宏伟 王红波

（中国人民大学公共管理学院 中国人民大学健康保障研究中心 北京 100872）

脱贫攻坚期间，国家制定了一系列旨在消除因病致贫、因病返贫的医疗保障反贫困政策，极大地缓解了困难群众的医疗负担。在脱贫攻坚任务完成之后，为巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，建立防范和化解因病致返贫的长效机制，国家出台了《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号），从精准确定救助对象、强化三重制度综合保障、夯实医疗救助等方面，系统构建了聚焦重特大疾病高额医疗支出的保障体系，一定程度上缓解了患者的重特大疾病风险负担。

共同富裕是社会主义的本质要求，既是现阶段我国社会建设的重要目标，又是医疗保障体系优化调整的重要原则。虽然，医保反贫困取得了巨大成就，为助力共同富裕奠定了坚实基础，但是，推动共同富裕战略要求医疗保障制度体系应有新的更大作为。作为医疗保障体系的重要组成部分，重特大疾病医疗保险和救助制度是居民应对高额医疗支出风险时的托底性保障政策，在促进共同富裕中举足轻重。而事实上，当前的重特大疾病医疗保险和救助制度在设计、运行等方面存在诸多不足，不利于推动实现共同富裕，如不同地区筹资水平和待遇水平差距过大、不同人群获得的保障权益公平不足、相关制度的再分配效应较弱，等等。基于此，有必要结合共同富裕的战略要求，系统分析制约重特大疾病医疗保险和救助制度改革完善的因素，并据此提出相关优化路径。

1 共同富裕视角下重特大疾病医疗保险和救助制度面临的挑战

“富裕”和“共享”是共同富裕的两个要点[1]。因此，促进共同富裕要求重特大疾病医疗保险和救助制度既要发挥传统反贫困的功能，为实现“富裕”奠定经济基础，又要致力于改善医疗保障待遇利用的不平衡、不充分状态，为“共享”创造条件。当前，制约我国重特大疾病医疗保险和救助制度促进“富裕”和“共享”的挑战主要体现在以下层面。

1.1 制度自身的结构设计不完善

我国现行重特大疾病医疗保险和救助制度自身的结构设计仍不完善，制约了其反贫困、再分配功能的发挥，并导致制度运行区域间、群体间不均衡，影响共同富裕战略推进。

从筹资来源看，城乡居民大病保险无单独的筹资来源，多数地区是从基本医保筹资中划拨一部分形成大病保险基金，受基本医保筹资水平的限制，难以形成规模更大的大病保险资金池，降低了分散风险的制度效能。医疗救助的资金主要源于地方财政预算和中央财政补助。近年来，区县级地方政府在医疗救助筹资责任中的占比越来越大，而中间层的省市政府承担责任相对不足。因此，在经济发展相对落后的地区，重特大疾病医疗保险和救助制度的人均基金体量有限，反贫困功能自然会受到限制，不同地区间的制度功能也会因筹资能力的差异形成极大不均，甚至一定程度上成为共同富裕的潜在障碍。以大病保险筹资为例，江苏省苏州市2020年大病保险筹资标准为人均145元[2]，而同省的宿迁市当年筹资标准为人均76元[3]，二者相差近一倍。

从保障对象看，虽然目前重特大疾病医疗保险和救助的保障对象已经涵盖了低保、特困、低保边缘人群及因病致贫重病患者等，但其基本保障单元是个人，即大病保险或医疗救助补偿的前提是个人合规医疗费用超过一定自付额度，这一定程度上忽视了家庭作为个人医疗费用最终承担者的角色。同一家庭多个成员遭受疾病风险时，可能就单个成员的自付额而言均未达到大病保险补偿的标准，但多个成员的医疗支出总额可能使家庭面临灾难性医疗支出风险[4]。对家庭视角关注不足，不利于建立应对家庭灾难性医疗支出风险的有效机制。

从待遇支付看，限于筹资机制的局限，不同地区重特大疾病医疗保险和救助制度的待遇标准存在较大差异，客观上加剧了医疗保障待遇享受的地区、群体差距。例如，最新数据显示，低保和特困人员可获得的年度医疗救助封顶线区域差异明显，山东省泰安市的最高额度为每人3万元[5]，贵州省为每人5万元[6]，甘肃省为每人8万元[7]，而经济发达的广州市为每人15万元[8]。另外，不论是大病保险还是医疗救助，纳入补偿的费用均需符合基本医保目录要求，目录外费用并不能得到有效救助，对于那些罹患重特大疾病且急需目录外药品的低收入群体来说，仍将面临沉重的经济负担。

此外，还有诸多制度结构设计因素制约对共同富裕的促进。例如，医疗救助的统筹层次较低，多数地区处于县级统筹，与基本医保和大病保险的统筹层次不相匹配，既制约制度间的协调互动，也不利于均衡区域内医疗救助的筹资水平。

1.2 多层次医疗保障体系中各子制度的衔接不畅

多层次医疗保障体系是一个整体，只有从整体性视角出发对体系内的各个子制度进行相应改革，才能实现制度间的联动协同，增强多层次医疗保障体系的整体功能。事实上，国办发〔2021〕42号也明确指出，要强化三重制度综合保障，促进三重制度互补衔接，实行“先保险后救助”的原则。目前，包括三重制度在内的各个子制度间功能定位彼此交织、互补衔接不够。第一，基本医保的主体保障功能发挥不足，且再分配功能较弱。基本医保作为多层次医疗保障体系的主体，是医疗保障反贫困和再分配的前端，其功能发挥对于大病保险和医疗救助等其他子制度的功能发挥至关重要。当前，基本医保制度设计中仍存在诸多亟待改革的问题，如职工医保的个人账户弱化了互助共济，基本医保门诊保障不足增加了个人自费负担，居民医保定额筹资机制削弱了制度的纵向公平等等。如若基本医保的主体保障功能不足且不利于再分配，则会将反贫困和促公平的压力过多地传导至后端（大病保险和医疗救助）。第二，大病保险在多层次医疗保障政策实践中承担着重要的减负功能，被认为是医疗救助有效托底的重要前提，但这与大病保险的制度性质定位其实是背离的。一方面，在有关政策文件表述中，大病保险在制度性质上被定位为基本医保之外的补充医疗保险，“保险”仍是其本质属性，而承担过重的救助功能则与保险属性不匹配。另一方面，如若将大病保险的功能重点放在救助层面，“保险”与“救助”功能相互冲突，实际降低了基本医保和医疗救助的制度效能，这是因为大病保险筹资削弱了基本医保基金规模，其无身份限制（非选择性）的待遇支付则与医疗救助并不相容。因此，如何科学界定大病保险的功能定位至关重要，关系着多层次医疗保障体系的整体效能。第三，医疗救助作为托底保障的核心制度未能起到真正托底作用。“托底”意味着能托住医疗费用的底线，有效分散灾难性负担风险，但因筹资有限，多数地区实行基金补偿封顶，而不能根据被救助者家庭支付能力实行个人自付封顶模式。另外，作为兜底线的医疗救助补偿内容应与基本医保和大病保险有所区别，但目录内合规费用的限制，导致无法将被救助者的全部医疗费用纳入救助范围。

1.3 忽视了医药卫生服务供给方的匹配性改革

既有改革多强调重特大疾病医疗保险和救助作为筹资侧的制度调整，而医药服务供给方的匹配性改革滞后，一定程度上制约了制度的功能发挥。

重特大疾病医疗保险和救助的制度效果不能以单纯的费用补偿额度作为衡量，必须考虑医药卫生服务供给方的匹配性改革。这是因为，一方面，保险和救助的支付内容是以医药卫生服务为对象的，医药卫生服务的形式和质量关系着保险和救助资金的使用效益，也关系着被救助者是否能享受到临床必需和物有所值的服务内容；另一方面，医药卫生服务市场中充满着信息不对称和复杂性，医药服务供给改革滞后显著影响保险和救助的制度效果。第一，基层医疗卫生服务能力弱、资源配置不均衡，不利于低收入群体获得公平可及的救助保障。从总体看，我国卫生资源格局呈倒三角状态，薄弱的基层医疗卫生服务难以承担起群众的门诊就医、预防性医疗，乃至常规性住院需求，这既制约了被救助者的医疗服务利用，也会使转外就医的人次增加，进而产生高成本的医药费用和间接就医费用，增加灾难性医疗支出的风险。以浙江省台州市为例，2021年全市自行转外人数占全部转外住院就医人数的81.11%，部分县区市超过90%，有很大部分转外就医困难群众为慢性病非急性加重期患者，如糖尿病、慢阻肺患者[9]，这与当地基层医疗卫生服务能力相对薄弱密切相关。而区域间、城乡间基层医药卫生服务能力的差异，自然导致保险和救助的制度效果呈现出不均衡、不公平。第二，整合型医疗卫生服务体系建设滞后且与医疗保障改革不协调，制约了保险和救助效果。以整体性、连续性为特征的整合型医疗卫生服务体系是我国医疗卫生服务改革的方向，是适应人口老龄化、慢性病日趋加重等时代背景的必然要求。然而，当前重大疾病医疗保险和救助制度改革缺乏整合型医疗卫生服务的基本支撑。例如，作为健康守门人的家庭医生体系建设滞后，尽管残疾人、困难人群、慢性病患者等被纳入签约服务的重点人群，但因卫生人力资源不足，家庭医生签约制度实际运行效果不佳；医保在支持家庭医生签约服务、门诊保障等方面力度不够，且与公共卫生资金协同利用尚缺乏有效实践模式，不利于构筑起保障弱势群体的医防融合体系，难以将医疗费用支出风险控制在医疗服务前端。由于低收入及高额医疗费用支出群体中的慢性病患者数量众多，上述缺陷无疑会制约保险和救助制度的保障效果。

1.4 治理机制中的不协同问题依旧突出

重特大疾病医疗保险和救助的治理机制关系着保障效果的优劣，健康保障治理涉及的主体多元、利益复杂，只有做到协同治理才能发挥多元主体的整体合力，推进制度的反贫困和促公平效能。虽然自新农合、城镇居民医保等制度建制之初，政府就十分注重通过部际联席会议等方式解决内部的协同问题，但府际协同治理实际效果仍然面临挑战。第一，重特大疾病医疗保险和救助制度从属于医改问题，医改内部医疗、医保、医药的联动改革与其制度效能密切相关，但“三医”联而不动的问题被诟病已久，自然制约了保险和救助的制度效果。比如，大病保险和医疗救助的药品目录是否更符合中低收入群体的就医需求，关系着制度的再分配效应，如果医药市场不能提供足够的临床必需、质优价廉的药品，高价药占比大的药品目录则必然更有利于高收入群体。同时，我国医保目录中仍然存在针对儿童、罕见病患者等弱势群体必需药品的短缺问题。再比如，大病保险和医疗救助资金能否被更合理地利用与医疗服务体系改革密切相关，基层医疗卫生服务能力弱、高等级医院对基层虹吸明显等问题，使分级诊疗多年来推进缓慢，合理的就医秩序难以形成，既不利于低收入群体医疗服务利用的可及性，又极易造成过度医疗、浪费保险和救助资金。第二，除医改内部的三医联动外，医改核心部门与其他部门间的协同问题同样存在。由于重特大疾病医疗保险和医疗救助对象往往是特困人员、低保等困难人群，对困难人群的认定和服务涉及扶贫、民政、残联、人社、卫生、医保等多个部门，协同不足会导致工作难以顺利开展。对于高额医疗费用支出群体的界定也需要部门协同合作，否则难以提供精准的救助信息。而事实上，在保险和救助实践中，由于信息共享难、政策协同执行难等问题的存在，困难人群救助和保障的及时准入、动态退出仍存在问题，对被救助者提供连续性的健康管理服务也很难真正做到位。

2 共同富裕视角下优化重特大疾病医疗保险和救助制度的对策

2.1 优化制度结构设计，增强反贫困和促公平的功能

围绕共同富裕目标，依据“富裕”和“共享”的原则优化重特大疾病医疗保险和救助制度的结构设计，进一步发挥制度的反贫困和再分配功能。

首先，要持续完善大病保险和医疗救助的筹资机制。在大病保险依附于基本医保筹资的现实下，应当优化基本医保筹资机制，弥补定额筹资缺乏再分配、甚至带来逆向再分配的制度效应，拓展大病保险的多元化筹资渠道，千方百计扩大大病保险基金规模，尤其需要通过省级调剂或中央支持提高欠发达地区大病保险的筹资水平。对于医疗救助筹资机制问题，应当增强中央、省、市的财政支持力度，特别是在继续发挥中央政府财政转移支付再分配的同时，强化省级政府对省域内不同区域医疗救助资金的统筹调剂。有实证研究指出，提高省级财政投入有助于显著降低省内各县之间医疗救助支出的横向不均[10]。

其次，继续做好重特大疾病医疗保险和救助保障对象的识别工作。将家庭因素融入其中，重视对低收入群体家庭整体医疗负担的监测，并将家庭整体医疗费用支出作为能否获得保障的重要标准。

最后，通过优化筹资机制均衡不同地区大病保险和救助的待遇标准。在医疗救助基金有限的情况下，根据经济负担能力对不同群体实行差别化救助。另外，要提高医疗救助的统筹层次，使其与基本医保统筹层次相一致。

2.2 做好制度有效衔接，发挥多层次体系的整体效能

首先，在现行制度框架内，要继续强化三重制度综合保障，促进多层次制度间的互补衔接，坚持“先保险后救助”的原则，持续推进基本医保和大病保险的制度优化。尤其要发挥基本医保的主体保障功能，通过强化门诊互助共济保障将大病风险尽量控制在诊疗前端，减轻医疗救助托底压力。基本医保目录内容应当更具包容性，优先根据广大中低收入群体的医药服务需求能力确定药品类型，促进医药服务的公平利用。其次，从捋清制度功能定位的长远规划看，重新审视大病保险和医疗救助的功能和使命更加关键。建议大病保险逐步与基本医保融合发展，提升基本医保的整体保障能力，与此同时，用更多精力强化医疗救助的托底保障功能，使其真正承担得起“托底线”的制度使命。可根据医疗救助基金的承受能力，对部分困难群体实行个人自付封顶模式，并逐步扩大覆盖范围。可考虑拓展医疗救助的药品目录，使医疗救助药品目录较基本医保目录有所增加，切实减轻被救助者基本医保目录外费用负担。最后，为慈善医疗、社会捐赠等力量创造更好的发展空间，使其在医疗保障反贫困和促公平过程中发挥应有的作用。

2.3 重视供方匹配改革，提升保障的可及性和公平性

医药卫生服务供给方的匹配性改革，对于提升重特大疾病医疗保险和救助制度的可及性和公平性至关重要。首先，应当以基层医疗卫生服务能力建设为重点，通过构建紧密型县域医共体等组织模式提升基层的内生动力，在提高县级医疗机构诊疗能力的同时，提升乡镇卫生院等基层医疗机构处置常见病、多发病、慢性病的能力，合力提高县域内和基层医疗机构就诊率，减少转外就医。其次，以构建整合型医疗卫生服务体系为重点，为困难群体提供整体性、连续性医疗卫生服务，提升被救助者接受的医疗服务质量，通过科学及时的健康管理和预防性诊疗服务，降低不必要住院和高额医疗费用支出风险。应当加快推进医疗保险和公共卫生资金的统筹使用，提高家庭医生签约的医保支持力度并尽快形成制度依据。同时，重视家庭医生队伍供给机制改革，为签约服务提供人力资源保障。最后，要继续做好国家药品集中带量采购，将集采红利惠及更多中低收入群体，为提升保险和救助的资金利用率创造条件。

2.4 推进制度协同治理，形成多元主体的治理合力

首先，要继续推进医疗、医保和医药的联动改革，为重特大疾病医疗保险和救助制度的“富裕”“共享”功能创造条件。应当把“健康”作为三医联动改革的共享目标，将健康融入万策，医疗、医保和医药的所有改革都应当以满足人民群众的健康为最终目标，在此基础上才能在纷繁复杂的利益纠葛中抓住协同治理的共识。就促进共同富裕而言，尤其需要通过均衡医疗卫生资源配置，缩小区域间、城乡间的资源差异。通过完善医保药品目录增强医保的再分配功能，持续创新儿童、罕见病患者等弱势群体必需的短缺药品供给机制，促进医保待遇公平利用。以县域紧密型医共体、城市医联体等形式推进分级诊疗，减少医疗保险和医疗救助基金的不必要浪费。其次，着重解决跨部门协同治理问题，可优先解决不同部门间的救助信息共享问题，通过整合跨部门数据，形成一体化健康监测平台，重点关注中低收入群体的健康管理、医疗费用支出，确保重特大疾病医疗保险和救助信息的及时更新。当然，更重要的是在部门联席会议机制的基础上形成围绕政策执行的协同机制，通过引入必要的监督考核机制推进不同部门对联席决策的执行效果。