吴鞠通从三焦论治温病用药经验分析

王伟丽，朱 虹

（扬州大学医学院，江苏 扬州 225009）

温病，是指一种以温邪为主要病因、以发热为主要临床表现的疾病，温病多热象偏重，故易化燥伤阴。清代医家吴鞠通（吴瑭）以擅长治疗急性发热性疾病闻名于世，在其代表著作《温病条辨》中，以三焦辨证为纲、以病名为目，开创了三焦辨证理论体系的先河，建立了一个完全独立于伤寒的温病学说体系。笔者通过研习《温病条辨》及《吴鞠通医案》，探求其治病用药经验，对吴氏常用药对如金银花须连翘、石膏反麻黄、麦冬佐生地黄、半夏配生姜、龟板伍鳖甲、阿胶须鸡子黄等，颇有心得，不揣浅陋，探讨于下。

1 治上焦如羽

心肺两脏，居于上焦，“羽”则意为羽毛。《灵枢•营卫生会篇》曰“上焦如雾”，意为上焦如同雾露一般，将水谷精微输布于人体，以营养周身。吴鞠通认为温病初起，病多轻浅，位于上焦，临床应选用像羽毛一样轻灵透达的中药，以使药力上浮，如舟行水，直达上焦。

1.1 金银花须连翘——清热解毒，透散表邪 金银花、连翘配伍，可见于《温病条辨》银翘散。温病初起，温邪初犯肺卫，多见发热、恶风寒、咳嗽、咽喉痛等肺卫表证，吴瑭云“喉即肺系，其闭在气分者即阻，闭在血分者即痛也，故以轻药开之”［1］18，纵观银翘散全方，“纯然清肃上焦，不犯中下，无开门揖盗之弊，有轻以去实之能”［1］9；且该方用药轻灵，用量轻微，散剂轻便；加之用法强调“香气大出，即取服，勿过煮”，无一不体现出鞠通“治上焦如羽，非轻莫举”的法则。

吴氏偖鉴前人治温病之经验，以二药相须配伍，金银花质轻扬，性宣散，能疏风解表兼清上焦诸热；连翘气芬芳，质轻清，可透热转气兼散上焦风热，二药皆轻清芳香，合用既有辛凉透邪解热之功，又具芳香辟秽解毒之效［2］。现代医家也总结：“温病初起，始于上焦，在手太阴，病未重实，治疗却用重实之法对付，则正是以刚济刚，不但无济于病，反而增加病势，故只有轻清宣泄的治疗，才能邪去病退。”［3］

1.2 石膏反麻黄——宣肺平喘，清肺泻热 石膏、麻黄配伍，可见于《温病条辨》麻杏石甘汤。吴瑭此方是在仲景原方的基础上化裁而来的，在仲景麻杏石甘汤方中，石膏的用量要倍于麻黄，而吴氏方中，石膏、麻黄用量则相等，此乃针对“热饮”而设［4］。受《金匮要略》“病痰饮者，当以温药和之”的启发，因痰饮其性属阴，与湿同类，故吴氏法仲景，提出治湿邪“非温不解”之说。麻黄药性辛温，轻清上浮，为治外感第一要药，长于宣肺平喘，解表散邪，既可疏肺郁、宣气机，又可防止大剂量的石膏损伤胃阳；石膏药性寒凉，乃降火之神剂，泻热之圣药，其长于清泄肺热，既可制约麻黄之温，而又留其辛散平喘之效，故二药一寒一热、相反相成，可共奏宣肺平喘、清泄肺实热之功。

此外，麻黄、石膏配伍，还体现了吴瑭“治上焦如羽”的因势利导思想，倘若石膏倍于麻黄，则全方味厚质重，药过病所，而走中下焦，不能更好地发挥其宣上焦肺热的功效。

2 治中焦如衡

《温病条辨》指出，凡中焦的温病，属于病位在脾胃、大肠的病变［5］。但因手太阴肺经与足阳明胃经相连，故当上焦气分无形热邪不解之时，病邪势必顺传至中焦脾胃。温邪侵犯太阴则易化湿蕴热伤脾，侵入阳明则易化燥伤津损胃，故选方用药既不宜味薄质轻之品，亦不宜味厚质重之药，应权衡正邪盛衰，谨察升降运纳，其治疗原则不外祛除邪气，固护脾胃，调整脏腑升降功能之平衡。

2.1 麦冬佐生地黄——滋阴润燥，增水行舟 麦冬、生地黄配伍，可见于《温病条辨》增液汤、增液承气汤等方。此类方多用于治疗温热病邪久郁内传阳明而致热结津亏，症见腹中胀满、大便干结难下、口渴、舌干等，具有滋阴润燥等作用。从药物的功效角度来说，麦冬味甘而微苦寒，具有有滋阴润肺、行水生津的功效；生地黄味甘性寒，具有养阴生津、滋阴壮水的功效，生地黄、麦冬相佐配伍，以补药之体，作泻药之用，既可攻实，又可防虚，全方寓泻于补，以补为通，共奏壮水制火、增水行舟之效［6］。此外，麦冬、生地黄这一滋阴药对也经常出现在后世医家治疗阴虚型消渴病患者的组方用药中，因麦冬多糖能拮抗肾上腺素引起的血糖升高［7］，生地黄可以降低血胰岛素抵抗水平、改善脂代谢紊乱［8］，从而能够有效地缓解患者的临床症状。吴瑭用此药对治疗便秘，虽未明言能治消渴，然后人遵其思路，异病同治，疗效颇著。

2.2 生姜配半夏——和胃止呕，散寒化饮 生姜、半夏配伍见于《金匮要略》小半夏汤。据初步统计，仅在《吴鞠通医案》中，用药含有半夏的方子已多达五百余首，可见吴氏“喜用半夏”；其所治之证，既有外感温热暑湿疫毒之病，又有内伤脏腑妇带胎产诸证，其用量既有斤两之重，又有钱分之轻者，可谓其“善用半夏”［9］。

小半夏汤为治疗饮停于心下、胃气失于和降所致痰饮呕吐的基础方。从药物的性味功效来说，生姜辛而发散，能散在表在上之邪，长于温中散寒止呕，有厚胃肠之益；半夏气味俱轻，长于化痰燥湿，降逆止呕，脾胃得之则健，两药相伍，则寒湿得祛，阳得生，痰饮得化，胃和而呕吐自止。沈明宗谓之：“若心下有支饮，停蓄胸膈致燥，故呕而不渴，则当治饮，所以生姜散邪，半夏涤饮，呕自止矣［10］。”此外，半夏为有毒之品，生姜、半夏相畏配伍，可制约半夏有毒之所短，更好地发挥其和胃降逆、扶助脾土之所长。且笔者在临床实践中发现，两药配对应用对肿瘤患者化疗后恶心呕吐等胃肠道反应具有较为显著的缓解作用。

3 治下焦如权

《温病条辨》曰：“中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。”温邪缠绵，羁留于中焦，日久不愈则下传侵犯肝肾，灼耗下焦津液，可致阴伤，是下焦病产生的首要原因。肝血肾精受损，临床多见虚风内动之证候，治疗上应当重用浓浊厚味，或加甲质类等质重潜镇类中药，使其如秤锤般重坠沉下，药力向下直达肝肾，以填补精血，充骨生髓，滋阴息风［11］，彰显了吴氏“治下焦如权，非重不沉”的理念。

3.1 龟板伍鳖甲——育阴潜阳，重镇息风 龟板、鳖甲二者配伍，见于《温病条辨》三甲复脉汤、大定风珠等方，此类方均由加减复脉汤化裁而来，其专以救阴存液为主［12］，并称此方为“甘润存津法”之代表方。其所治之证，多以阴精不得上承、致使阳亢阴竭为病机。吴氏以此方去麻仁加龟板、鳖甲、牡蛎为三甲复脉汤。

龟板性咸寒、质重，归肾肝心经，长于滋补肾阴、养肝阴；鳖甲性甘而咸寒，归肝肾经，功专滋阴潜阳、退热除蒸，亦能滋养肝肾之阴。以龟板、鳖甲质重介类之品配伍，专于滋阴潜阳，重镇息风，有相辅相成之妙。临床常用于治疗肝肾阴虚之骨蒸潮热，气血俱虚之骨软痿厥，肝阳上亢之头痛眩晕，阴虚风动之手足瘛疚等症。鳖甲可补至阴之水，引群阴之药以滋肾充髓，所以治骨蒸之病最宜，肾阴足，则虚热能退；夫心藏神，而龟性有神，借其气以相通，上济于心，则心火能降，下滋于肾，则心肾两接，故有水火既济之妙也。又肾藏精，主骨生髓，肾阴足则髓充骨健，故龟板、鳖甲配伍既能凉骨中之热，又可生骨中之精，体现了吴氏治温热病攻补兼施的用药特色。

3.2 阿胶须鸡子黄——滋阴血，息阳风 阿胶，味甘性平，可补肝血、滋肾阴，《神农本草经》载：“心腹内崩，劳极洒洒如疟状，女子下血，安胎，久服之可轻身益气。”现代有关药理研究也表明，阿胶对于血液系统的调节作用较为显著，患者受到贫血等问题影响时，服用阿胶可实现末梢血成分优化，增加血小板数目，提升凝血功能，骨髓巨核细胞的生成也可受到刺激得以优化，止血的同时完成补血［13］。鸡子黄，味甘性平，长于滋养心肾之阴而使心肾得以交通［14］。《本草再新》记载鸡子黄可“养肾益阴，润肺止咳，治虚劳吐血”。吴瑭亦云：“鸡子黄其形如珠，得巽木之精，而能息肝风，其正中有空，故能上通心气，下达肾气。”［1］47黄连阿胶汤方含该药对，煎服法：先煮诸药，待阿胶烊尽，小冷后纳入鸡子黄（小冷而纳鸡子黄，则不致凝结而相和），搅令相得，温服七合。全方共奏养血滋阴、柔肝息风之功，临床用于治疗少阴病二三日之心中烦不得卧者，效果颇佳。阿胶与鸡子黄均为血肉有情之品，为滋补下焦肝肾之阴的主要配伍，二药相须相持，正所谓“阴不足，以甘补之”，可使肾水上济于心，心肾得以交通，夜卧则得以安宁。

4 结 语

虽然吴鞠通将温病的诊治以脏腑病位划分上、中、下三焦，但三焦的证候并不是固定和截然分开的。在疾病传变过程中，有时上焦证未罢而又见中焦证候，亦有三焦同病的证候，故应三焦同治，如三仁汤宣上、畅中、渗下并行，使三焦湿热上下分消，寓理气于祛湿之中，纳清热于渗利之内；三石汤可清利上、中、下三焦之湿热，导热毒随小便而排出。吴鞠通作为温病学的一代宗师，其所创立的三焦辨证体系及其所著的《温病条辨》，至今仍有效地指导着临床，并为当今医家面对新发传染病寻找新的治疗思路和开发临床有效方药奠定了理论基础。