韦贵康教授治疗膝骨关节炎的三味特色药浅析

周红海，陆庆旺

（广西中医药大学，广西 南宁 530200）

膝骨关节炎是在多种因素作用下，关节软骨发生进行性劳损，伴有骨重建、关节周围肌肉萎缩和关节囊挛缩，最终导致软骨细胞、细胞外基质、软骨下骨三者降解与合成正常偶联失衡的一种慢性关节疾病。在人群中患病率为12%～35%［1-2］。目前中药在治疗膝骨关节炎中发挥着重要的作用，有研究显示中药内外治治疗膝骨关节炎取得较好的疗效［3］。

韦贵康教授是第三届国医大师，从医57 载，在诊治膝骨关节炎方面具有独到的临床经验，善创验方，精用药物加减，同时结合地理环境、患者体质等因素，灵活运用道地药材。本文通过分析韦贵康教授对膝骨关节炎病因病机的认识，对特色药千斤拔、两面针、降香的运用特点进行总结，以揭示韦教授临证用药经验，传承大师学术思想，现与同道分享。在膝骨性关节炎的形成过程中起到重要的作用，贯穿膝骨关节炎的中晚期阶段。《医林改错·痹症有瘀血说》曰：“痹症……去湿热，已凝之血，更不能活。”久病入络耗伤正气，气血阴阳亏虚皆能致瘀。膝骨关节炎的红肿热症状多因风寒湿邪内滞转化为湿热下注，或瘀血内蕴化热所致，临床上又分为滑膜炎症期、骨质增生期、关节变形期、关节半脱位期［6］。

1 韦贵康教授对膝骨关节炎的认识

膝骨关节炎属于中医“痹证”范畴，缘于正气不足，肝肾亏虚，筋骨失健，受风、寒、湿、热之邪侵袭，过度或不当使用膝关节，继而造成经脉闭阻，水湿内蕴，筋骨失充，痿而失用，久而关节肿大畸形［4］。韦贵康教授指出膝骨关节炎发病早期虽与患者年老体衰、脏腑亏虚有关，但其认为风、寒、湿邪侵袭是该病最主要外因。风邪是外感疾病的先导，为百病之长，性主动，凡寒、湿、燥、热等邪多可依附于风而侵犯人体。湿为阴邪，重浊、湿性趋下、易袭阴位，故湿邪为病易袭人体的下部。寒邪致病易伤阳气，性凝滞和收引。风、寒、湿三邪易合而为病致痹证［5］。韦贵康教授认为瘀

2 特色药的运用

2.1 千斤拔 针对膝骨关节炎的“风、寒、湿、瘀”病机，韦教授常精用千斤拔、两面针、降香三味药同时配伍。千斤拔是广西道地药材，是壮族及瑶族常用药，味甘、辛、微苦，性温，以根入药，具有壮腰健肾、除风利湿、消炎止痛、活血解毒等功效［7］。《常用中草药手册》载千斤拔“舒筋活络，强腰壮骨”。《岭南采药录》言其“味辛，性温，善走经络，有祛风除湿，治手足痹痛，腰部风湿作痛，理跌打伤，能舒筋活络”，长久以来被广泛用于治疗关节痹痛等疾病［8］。在膝骨关节炎治疗方面，《神农本草经》对千斤拔载有：“主风寒湿痹，疬节疼，除四肢厥气，膝痛。”［9］《南宁市药物志》曰：“壮筋骨，去瘀积。治跌打损伤，风湿骨痛，四肢酸软无力。”有研究显示千斤拔对二甲苯诱发的小鼠耳廓肿胀、冰醋酸致痛及热板致痛均有明显的抑制作用［10］。

韦教授结合广西地理气候认为膝骨关节炎的致病因素首要外因在于风寒湿邪反复侵蚀，滞于关节内，致使膝关节活动不利。膝骨关节炎常见肿胀，多为湿毒所致。韦教授认为，千斤拔舒通经络，祛风除湿，其性温能温散寒湿，共奏驱邪于外之功，正气内守，邪不可干，体现了因地制宜而祛风除湿的临证思维。

2.2 两面针 《医学传心录》载：“风、寒、湿气侵入肌肤，流注经络，则津液为之不清，或变痰饮，或成瘀血，闭塞隧道，故作痛走注，或麻木不仁……”《金匮翼·痹症统论》述：“行痹者，风气胜也……无所留止，随期所至，血气不通而为痹也。”“痹之有痛，以寒气入经而稽迟，泣而不行也……血气得温而宣流，则无壅闭矣。”“着痹者，湿气胜也。夫湿，土气也，土性重缓，营卫之气与湿俱留，则着而不移……其病多着于下，有挟寒、挟热、在气、在血之异，须审而治之。”说明风寒湿邪流注经络，滞于津液，经脉闭塞不通，气血失畅，凝滞成瘀，致使膝关节失于濡养，瘀血凝滞不通，不通、不荣则痛，故膝骨关节炎常以疼痛多见。韦教授认为，针对其血瘀的主要病理特性，利用两面针重在行气止痛，活血化瘀，祛风通络，其味辛能行、能散，苦能泄则瘀散，降气存阴；其性平，活血而不伤正，行气而不伤阴，既能使瘀血消散，又不消耗正气，预防瘀血化热毒，此为活血化瘀止痛要药。研究发现两面针碱通过作用RAW264.7细胞，抑制MAPK和NF-κB通路，从而抑制LPS 诱导的炎性细胞因子的产生［11］。亦有研究表明两面针提取物能够抑制外周和中枢水平的ERK1/2 和NF-κB 信号通路，从而改善CFA 诱导的炎症性疼痛［12］。可见，韦教授辨治膝骨关节炎注重以瘀毒为核心，以祛瘀为大法，并兼顾调和气血。

2.3 降香 降香性温，味辛，归肝、脾经，能行气活血、止痛、止血。韦教授认为气、血不调是导致瘀血的主要内在因素，感受风寒湿邪后，致使气滞则血行不利、血行迟缓，或气机逆乱，血随气机升降异常而逆乱。《难经·二十二难》：“气主煦之，血主濡之。”中医认为，气为血之帅，血为气之母，故韦教授重视行气的作用，用辛散、温通的降香行气活血，入肝、脾经以舒经活络、纳气涩血，气行则瘀散，血行风自灭。一能祛风湿，二能化瘀毒，体现了韦教授对骨伤病症中期的辨治思维，重以活血、调理的治疗原则。《本草经疏》曰：“降真香，香中之清烈者也，故能辟一切恶气。”《本经逢原》曰：“降真香色赤，入血分而下降，故内服能行血破滞，外涂可止血定痛。又虚损吐红，色瘀味不鲜者宜加用之，其功与花蕊石散不殊。”可见，降香效长于行气之功，可载血下行，司瘀化。研究显示降香能够抑制LPS 诱导的小鼠小神经胶质BV2 细胞中i NOS 蛋白的表达、NO、COX-2（环氧化酶-2）、PGE2（前列腺素E2）的释放及 TNF-α、IL-1β 的合成，从而发生抗炎作用［13］。

3 病案举隅

患者，女，72岁，2021年5月25日就诊于广西中医药大学第一附属医院仁爱分院。主诉：右膝部肿胀、疼痛伴活动受限1年，再发加重1周。患者1年前因长期于寒湿环境下劳作后出现右膝部肿胀、疼痛，呈间歇性刺痛，受寒、爬楼梯时加重，屈伸活动受限。曾多次在外院予双氯芬酸钠肠溶片、塞来昔布胶囊、盘龙七片、壮骨伸筋胶囊等口服，予针灸、外用药酒、外贴天和骨通贴膏等治疗（具体不详），症状有所减轻，但近1周右膝部疼痛加重，行走困难。查体：右膝关节肿胀畸形，胫骨平台内上侧压痛（+），肤温略高，屈曲80°、伸直125°，内翻10°、外翻15°，挺髌试验（+），内侧侧方挤压试验（+），浮髌试验（-），回旋挤压试验（-），半月板研磨试验（-）。舌暗淡，苔白腻，脉弦涩。辅助检查：右膝关节X 线示右膝关节间隙变窄、软骨下骨硬化、关节边缘骨质增生。诊断：膝痹-中期寒瘀互结证。拟用痛安汤加减，方药组成：千斤拔15 g，两面针12 g，降香12 g，独活12 g，黄芪10 g，白芍10 g，川牛膝10 g，桑寄生10 g，杜仲 10 g，炙甘草6 g。7 剂，每日1剂，水煎分2 次服。嘱患者适当进行股四头肌收缩活动锻炼及膝关节屈伸活动。2021 年6 月2 日二诊：右膝部疼痛减轻，无肿胀，屈伸活动受限。查体：挺髌试验（-），内侧侧方挤压试验（-），屈曲90°、伸直158°，舌暗淡，苔薄白，脉弦。辨证为瘀重于寒，予以功能锻炼与药物结合治疗，守原方，去独活，加川芎10 g，每日1剂，水煎服。7剂后患者右膝部疼痛基本缓解，屈伸活动尚可，无肿胀。

按：患者右膝肿胀疼痛伴活动受限1年发病，再发加重1 周，结合其影像学特征、舌脉象，西医诊断为右膝骨关节炎中期，中医辨为寒瘀互结证。患者常年劳作于寒湿环境，致使膝关节长期受寒湿之邪侵袭，寒湿留滞于关节内，致使气血凝涩致瘀，经络不通，筋骨失养，日久关节软骨劳损、骨质增生，关节囊肿胀。治疗上，针对“风、寒、湿、瘀”的病机，以千斤拔、两面针、降香三味药组成核心药物配伍，体现了韦贵康教授治疗膝骨关节炎内外兼顾，祛邪、解瘀同施的用药思想。千斤拔具有祛风除湿、温散寒湿之功，契合寒湿病机；两面针性平，长于行气化瘀止痛，又不伤及正气；降香性温，既能理气活血，助两面针散瘀止痛之功，又能调畅气机助千斤拔祛邪于外。独活通痹止痛，黄芪补气升阳、助行气活血，白芍柔筋止痛，川牛膝舒筋通络、引药下行，协同桑寄生、杜仲补益肝肾、强筋壮骨，甘草调和诸药，诸药合用以达治疗之功。