马文红治疗小儿心肾不交型遗尿的经验

2023-01-06李艾琳

广西中医药 2022年1期

王梅，李艾琳，王昕

（1.成都中医药大学，四川成都 610075； 2.绵阳市中医医院，四川绵阳 621000）

指导马文红

遗尿是指5 岁以上的小儿不能自主控制排尿，经常睡中小便自遗，醒后方觉的一种病证，也称“遗溺”“尿床”等［1］。马文红系主任中医师、博士生导师、为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，绵阳市首届十大名中医。全国名中医李孔定主任医师学术传人，从事临床工作40余年。马文红主任医师根据多年临床经验，认为心肾不交是小儿遗尿的主要病机之一，治当以清泻心火，温补肾水为主。笔者有幸跟随马老师门诊学习，受益匪浅。本文介绍马老师运用自拟方导赤散合缩泉丸加味治疗小儿遗尿的经验，以供同道参考。

1 病因病机

1.1 先天禀赋不足《灵枢·九针》载“膀胱不约为遗溺”，该书明确提出遗尿是由于膀胱不能约束所导致。《灵枢·本输》记载“虚则遗溺”，指出遗尿主要是由于虚证所导致。《诸病源候论·小儿杂病诸候·遗尿候》记载：“遗尿者，此由膀胱虚寒，不能约于水故也。膀胱为足太阳，肾为足少阴，二经为表里。肾主水，肾气下通于阴。小便者，水液之余也。膀胱为津液之腑，腑既虚冷，阳气衰弱，不能约于水，故令遗尿也。”《景岳全书·杂证谟》云“遗溺一证，有自遗者，以睡中而遗失也。有不禁者，以气门不固而频数不能禁也。又有气脱于上则下焦不约而遗失不觉者，此虚极之候也”，指出遗尿主要的病因为虚导致，多责之于先天禀赋不足，治疗一般予以温补脾肾为主。

1.2 肾气不足水火失济马文红主任医师认为，因小儿生理特点为脏腑娇嫩，形气未充，故小儿肾常虚，肾精未充，肾气不盛，二便不能自控或者自控能力差。《素问·上古天真论篇》道：“丈夫八岁，肾气实，发长齿更。”在小儿生长发育过程中，肾气逐渐充盛，肾精逐渐充足，二便自控能力逐渐成熟。小儿“心常有余”，心主血脉，心主神明，小儿受外邪侵袭，本就易扰心神，外邪入里，易化火伤心。马文红主任医师认为在患病诊疗过程中，只注重小儿的病理不注重脏腑整体调节，易造成心火亢盛。加之小儿“肾常不足”，心火亢盛，火性炎上，心火上炎不能下交于肾，下焦肾水不能得到心火的温煦，肾水本寒，致水火失济。《严氏济生方·小便门》中有载：“肾藏有寒，寒积膀胱，注于脬脏，小便频数或遗尿而不禁，遂成利病。”又脏腑关系中肾与膀胱相表里，肾主水，肾水温煦不足，则膀胱失于温煦，膀胱为州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。肾水失于温煦，则肾气化生减少，膀胱不得肾气固摄，膀胱失约，故导致遗尿。

2 临床辨证

《类证治裁·闭癃遗溺论治》云：“睡中自遗，幼稚多有，候其气壮乃固，或调补心肾自愈。”指出此类遗尿辨证属于心肾不交，病性为上实下虚，病位在心肾与膀胱。临床表现为梦中遗尿，睡不安宁，多梦易惊，烦躁多扰，多动少静，小便短涩，大便可见秘结，舌红，以舌尖红为主，脉细数。马文红主任医师认为在临床上舌脉可作为此证型重要的辨证依据，在治疗上应重视清泻心火，加以温煦肾水，使得水火既济，膀胱乃能约，则遗尿愈。

3 遣方用药

《世效良方·遗溺失禁》云：“盖心属火，与小肠为表里，二气所以受盛，是为传送；又肾属水，合膀胱为表里，膀胱为水之府，水注于膀胱，而泄于小肠，实相交通也。若心肾气弱，阴道衰冷，传送失度，必遗尿失禁。”故马文红主任医师强调治疗小儿心肾不交型遗尿时要注意清心火，散肾寒。其在选方用药时注重在清泻心火的基础上泻小肠之热，不仅要使心肾相交，也要使小肠与膀胱相交。马老师以导赤散合缩泉丸为基础方进行加味治疗本病，药物组成如下：生地黄15 g，川木通8 g，淡竹叶10 g，车前子15 g，生甘草5 g，山药15 g，乌药15 g，益智仁25 g，石菖蒲8 g，远志8 g，黄连3 g。导赤散可泻心火亦可清利小肠之热，缩泉丸可散肾与膀胱之寒。

导赤散出自宋代小儿医家钱乙《小儿药证直诀》：“导赤散，治小儿心热，视其睡，口中气温，或合面睡，及上窜咬牙，皆心热也。心气热则心胸亦热，欲言不能，而有就冷之意，故合面睡。”方药中生地黄、木通、生甘草、淡竹叶四药均入心经，导心热于小便出［2］。生地黄清心热，滋肾水；木通入心与小肠经，上清心火，下利小肠之热；淡竹叶清心除烦，淡渗利水，生甘草亦可清心热［3］。缩泉丸由山药、乌药、益智仁组成，益智仁辛温，具有温阳补肾之效，补阳而不伤阴；乌药味辛，可温散肾中之寒,力不刚猛，取其辛散凝滞之效，与益智仁合用可增强温肾水之寒达到调节尿液之功；山药甘平，平补肾阴肾阳，与乌药合用能缩尿止遗［4］。二方合用达到清泻心火，温散肾寒的作用，心肾相交，小肠与膀胱相交，则遗尿自愈。

马文红主任医师认为，在治疗的过程中，要注意患儿的预防调护，小儿家长对待小儿尿床要避免情绪过激，鼓励患儿消除紧张心理，减轻患儿心理负担。避免入睡前2小时饮水及食用含水量较多以及易导致利尿的食物。积极培养患儿的排尿习惯，夜间可培养其主动排尿的能力，患儿及家属积极配合，能够更好地治疗小儿遗尿［1］。

4 案例举隅

患儿，女，7 岁 4 月，2021 年 5 月 10 日初诊。主诉：反复小便自遗2 年余。患儿家属诉患儿自幼遗尿，每周约2～3 次，夜间不易叫醒，尿后方醒，睡中时有呓语，平时烦躁易怒，易生口腔溃疡，手心热，白天小便频多清长，纳差。症见：患儿形体偏瘦，手心偏热，好动，舌质红，以舌尖红为主，舌苔薄白，脉细数。尿常规检查未见异常。中医诊断：遗尿（心肾不交型），治法予以清泻心火，温肾散寒。予导赤散合缩泉丸加减，组成如下：生地黄15 g，川木通8 g，淡竹叶10 g，车前子 15 g，甘草5 g，山药15 g，乌药15 g，益智仁25 g，石菖蒲 8 g，远志 8 g，黄连 3 g。3 剂，水煎服，2 日 1 剂，每日3次，每次140 ml。同时嘱咐患儿家长，多鼓励患儿，注意晚餐饮食及睡前护理。2021 年5 月16 日二诊，患儿家属诉患儿服用药物期间，烦躁、手心热症状较前有所好转，白天小便频次及尿量均较前减少，上方去黄连，改乌药为 10 g，继续予以 5 剂。2021 年 5 月22日三诊，患儿家属诉患儿夜间呓语、烦躁、手心热明显好转，遗尿次数减少，约1周1次，继续予以上方5剂后患儿家长诉未再遗尿。

按：患儿平素烦躁易怒且好动，手心热，方以导赤散加黄连清泻心火；患儿白天小便清长频次多，故予以缩泉丸温补肾与膀胱，加车前子加强利心火作用，使心火从小便出，患儿夜间呓语，心神不宁，加用石菖蒲、远志安心神。二诊时患儿烦躁、手心热等，心火症状好转，因黄连味苦、性寒，故停用。全方彰显清泻心火，温散肾寒之治则。