针刺配合中药治疗顽固性呃逆医案三则

叶赛球

（浙江省德清县中医院针灸科，浙江 德清 313200）

笔者运用针灸配合中药治疗顽固性呃逆效果良好，现报道如下。

例1：奚某，男，23岁，2019年1月8日初诊，反复呃逆8天，8天前无明显诱因情况下开始发反复呃逆，进食后加重，腹空及入睡后缓解，其他无明显不适，大便间日而行。观其形体偏胖，四肢相对较细，属向心性肥胖类型，自称体重180以上，平常易汗出，前两天偶感风寒，喝了凉水，突发呃逆。感冒经卫生院消炎输液治疗后症状稍有缓解，呃逆未解。转杭州就诊，予胃复安针20mg肌注治疗，当时缓解，而后呃逆又起，又予胸椎小关节功能紊乱，予胸椎手法复位术治疗，呃逆仍未缓解，为求进一步治疗，遂来院就诊。舌淡红苔薄白，舌体两侧边明显齿痕，脉滑。体针：攒竹穴（双侧，经验穴），额旁二线（胃区），中脘，下脘，气海，关元，天枢（双侧），补脾土理气机，足三里（双侧）、内关（双侧）留针。常规消毒皮肤，用0.25mm×40mm毫针刺入，平补平泄手法。开始呃逆止，0.5h后再发呃逆，治疗效果欠佳，再予双侧膈俞穴利多卡因加维生素B12穴位注射，中药五苓散合防己黄芪汤合五磨饮子治疗。药用生黄芪15g，防己12g，炙甘草3g，炒白术10g，大枣5g，茯苓10g，桂枝5g，肉桂5g，猪苓10g，泽泻10g，木香10g，枳实10g，厚朴10g，槟榔5g，乌药10g。2剂。日1剂，水煎200mL，1次温服100mL。嘱进温热饮食，避风寒及寒凉饮食。2019年1月9日二诊，诉经针刺加中药治疗后，晚上已安稳入睡直至今晨一直呃逆未发作，大便已解。按昨日思路继续针灸巩固治疗1次，服完另1剂中药嘱无复发则不必来诊。1周后微信随访，患者述2次针灸加两剂中药治疗呃逆已痊愈。

体会：患者为顽固性呃逆，呃逆8天，中气受损，属难治型呃逆。饮冷及消炎盐水治疗感冒，伤及中阳，脾失健运，水停为饮，阻于中焦，胃失和降，胃气上冲喉间而发为呃逆，以五苓散通调水道、和胃降逆，白术健脾运气，桂枝助三焦之阳气以化气行水，脾运得扶，邪无栖居之所，蓄水停饮去，则胃气自和，呃逆自止。素体肥胖，易出汗，属表虚不固，取防己黄芪汤利湿固表之意，三方合用健脾利湿理气降逆属标本兼治，效如桴鼓。

攒竹穴为治疗呃逆经验穴，一般呃逆用之即有立竿见影之神效。该患者初起有效而后再发，配合胃经募穴、下合穴、大肠经下合穴。内关为手厥阴心包经络穴，八脉交会穴通阴维脉。内关通于阴维，而阴维与足三阴经并会与任脉，还与足阳明胃经相合，这些经脉均循行于胸脘胁腹部位，善治心胸胃之疾患。诸穴合用，共奏益气健脾，理气和中，降气止逆之效。现代医学认为呃逆是因为膈肌痉挛所致，是一种神经反射性动作。针刺治疗呃逆，则简便易行，一般疗程短，见效快，可迅速解除疾苦，易为患者所接受。

例2：吴某，男，19岁，2019年8月30日上午初诊。精神不振，呃逆频作，呃声低沉无力，气不得续，脘腹不舒，喜温喜按，面色晄白，伴心慌心悸，胸闷气短手足不温，纳少乏力，脉诊可及上肢皮肤潮湿，舌淡苔白，脉细弱。家属述患急性淋巴细胞白血病化疗后呃逆1周，睡觉时亦不停歇，严重影响睡眠，曾用胃复安等治疗，症状不见改善，遂求诊于余。体针取穴膻中、中脘、下脘、气海、关元、脐针坎离位取水火既济引气归元之意，神阙灸盒艾灸治疗取温补脾胃暖中焦之意，四肢取内关、足三里、三阴交，留针40min，起针后膈俞、肝俞针刺求得气不留针。常规消毒皮肤，用0.25mm×40mm毫针刺入，平补平泄手法。中药温补脾胃，理气止呃。理中丸加减。药用炒党参10g，炒白术10g，炙甘草5g，生姜10g，陈皮10g，槟榔5g，沉香曲10g，乌药10g。4剂，日1剂。常规水煎200mL，1次温服100mL。嘱进温热饮食，避风寒及寒凉饮食。2019年8月31日二诊，患者母亲述昨天上午针灸后稍缓解，下午嗝声又起，前半夜稍有停顿，后半夜打嗝又起，考虑到孩子皮肤潮湿明显，出汗较多，损伤心阳，下焦水寒之气乘虚上犯心胸，发为呃逆。针灸治疗依照前法引气归元，中药原方加黄芪10g、防风10g取固表止汗之意，另加桂枝15g、白芍10g、大枣10g。取桂枝甘草汤降冲逆，加白芍大枣与前方中党参生姜一同取养胃阴之意。3剂与前方合用。2019年9月1日三诊，症状较前明显改善。呃逆发作频率明显减少，针灸依前法继续治疗1次。后续2次针灸患者未来就诊，2019年9月15号微信回访患者母亲，述经3次治疗后呃逆已止。

桂枝加桂汤出自伤寒论，本是强发汗后，损伤心阳，阳虚阴乘，下焦水寒之气乘虚上犯心胸，为奔豚之症，即气从少腹上冲胸咽，烦闷欲死，主治奔豚气病，奔豚气病的表现复杂多样［1］。临床常见的某些心脏病、神经官能症，可出现奔豚气，用本方治疗效果满意。阵发性气从少腹上冲心，发作欲死，伴心慌心悸，胸闷气短，四肢欠温，舌质淡，苔白润，脉浮缓或沉迟，为阳气虚弱、阴寒上冲之奔豚病证。本案取桂枝加桂汤温通心阳，平冲降逆之意。张锡纯《医学衷中参西录》谓桂枝“为其味甘，故又善和脾胃，能使脾气之陷者上升，胃气之逆者下降，脾胃调和则饮留自除，积食自化。”故用桂枝加桂汤加党参、生姜补中土，去寒湿，降逆气而有效。

例3：张某，平素常有嗳气呃逆病史，一般持续时间较短，未就医治疗，本次呃逆发作3天，时有口苦，胸胁满闷，一般情况可，二便调，睡眠无异，舌红苔薄，双侧关脉弦硬。无饮冷及情绪刺激史。一诊：予常规针刺治疗，取穴症状缓解，留针40min，起针后呃逆再起，考虑患者平素常有嗳气现象，双侧关脉弦硬明显，属中焦气机不畅，给予小柴胡汤合旋覆代赭汤合五磨饮子加减治疗。药用柴胡12g，半夏10g，生姜10g，黄芩6g，党参10g，桂枝10g，白芍10g，代赭石6g，旋复花12g，大枣6g，茯苓15g，枳实10g，槟榔10g，厚朴10g。3剂，水煎200mL，日服2次。嘱患者症状未缓解则次日复诊，次日患者未来诊，3日后电话回访，服药后次日未再发故未来诊，目前已痊愈。

按：患者反复嗳气呃逆，可以看作是柴胡证的“往来寒热”邪正相争的状态，口苦本是柴胡证，所以用小柴胡汤。旋覆代赭汤和五磨饮子均为理气剂，主治胃虚痰阻气逆，胃脘痞闷，具有降逆化痰的作用，主治胃虚痰阻气逆症。

小结：呃逆虽可由多种原因引起，但总由气机升降失常、气逆上冲、中焦水道不通等原因引起，故对此病投以桂枝加桂汤降冲逆之气，再配合五磨饮子和针刺等理气降逆、宽胸散郁，五苓散通调中焦水道，此病可愈矣。