李秀云应用清胰利胆汤治疗轻症急性胰腺炎经验

王以琳，张伟婷，李秀云

（1.湖南中医药大学2019级硕士研究生，湖南 长沙 410208；2.重庆市垫江县中医院，重庆 垫江 408300）

急性胰腺炎是消化系统常见的危重疾病，发病率逐年升高。临床可分为轻症急性胰腺炎、中度重症急性胰腺炎、重症急性胰腺炎三类，其中中医药治疗轻症急性胰腺炎的临床疗效显著已获得证实，如中药灌肠、腹部外敷等中医特色疗法具有一定优势［1］。

李秀云为重庆市垫江县中医院肝胆胰脾外科主任医师，硕士研究生导师，从事临床教学和科研20余年，学验俱丰，擅长运用外治法治疗多种疾病，尤在肝胆胰脾疾病的外治方面积累了丰富的临床经验，有着独到的见解。现将李师用清胰利胆汤辨治轻症急性胰腺炎经验介绍如下。

1 病因病机

急性胰腺炎可归属于中医“腹痛”“脾心痛”“胃心痛”“胰瘅”范畴。其病因大致可归纳为胆道疾患、过量饮酒、暴饮暴食、情志失调等因素，其中胆腑疾患（包括胆石、创伤等）是最常见的原因。各种致病因素引起气机不畅，脾胃运化失司，痰湿内蕴，郁久化热，久则气滞血瘀，有形邪实阻滞中焦，从而导致腑气不通，不通则痛。轻症急性胰腺炎患者多病程较短、病情较轻，李师将其主要病机归纳为中焦湿热，气滞血瘀从而导致腑气不通。治当清热化湿，利胆止痛。

2 治则治法

李师认为胰（腺）似脏非脏、似腑非腑，其内藏精汁，与五脏“藏精气”的功能特点相似，且与饮食水谷不直接接触，只是排泄“油汁”（胰液）入肠道以促进饮食物的消化和吸收，其功能似脏又似腑，故应归为奇恒之腑［2］。李师根据其易郁、易滞的病理特点，以“通”为治疗大法，治疗轻症急性胰腺炎应当遵循急则治标的原则，以通为顺，临床上急性胰腺炎的发生与胆密切相关，是其发病的主因，因此治疗过程中当重视利胆，以清热化湿，利胆止痛为治法，并根据其发病具有湿热阻滞气机、腑气不通的特点，自拟清胰利胆汤以清利湿热、利胆止痛，该方为《外伤科学》中的清胰汤合国医大师邓铁涛治疗胁痛肝胆湿热证的经验方疏肝利胆汤加减而成。药用柴胡30g，黄芩20g，白芍12g，生大黄18g（后下），枳实12g，栀子12g，半夏12g，延胡索12g，木香12g，郁金9g，龙胆草9g，芒硝（冲）9g，甘草9g。方中柴胡疏肝行气，黄芩清热泻火，以柴胡为肝使，是以柴胡的疏散之性疏达肝气以顾护肝用，还为引诸药归肝经起主要作用。大黄苦寒泻下，清热解毒、通腑祛浊；芒硝，咸寒泄热、润燥软坚，枳实下气除痞，消积化滞，助芒硝、大黄加速积滞排泄，促进胃肠蠕动功能恢复；栀子清热解毒、泻火除烦；龙胆草泻肝胆之实火，清肝经之湿热，郁金活血止痛，半夏燥湿化痰、和胃安神，木香、延胡索行气止痛，白芍养血敛阴、柔肝止痛。甘草益气和中，缓肝急，调和诸药。纵览全方，紧扣病机，本方清利并行，使火降热清，湿浊得消，诸药相辅相成，共奏清热化湿、利胆止痛之效。

同时，李师还认为本病病情复杂，需重视辨证论治，灵活加减。黄疸重者可加茵陈组成茵陈蒿汤清热利湿退黄；疼痛剧烈则可加香附、川芎行气止痛；纳差、腹胀者可加用焦山楂、焦神曲消食和胃。

3 多途径给药

中药内服。急性胰腺炎患者虽需胃肠减压，但轻症急性胰腺炎患者病情相对较轻，对于胃肠功能良好、疼痛不明显的患者则可采取内服的方法进行治疗，禁饮食者，可置空肠营养管，推注相关汤剂。其在改善急性胰腺炎患者腹痛、腹胀症状及炎性细胞因子方面具有明显优势，能够提高临床疗效，促进疾病康复。

中药保留灌肠。李师认为肠道功能紊乱在急性胰腺炎发病机制中发挥重要作用，早期恢复肠道功能对于控制胰腺炎病情进展有重要意义。考虑到轻症急性胰腺炎患者多伴有胃肠动力紊乱、口服用药效果差以及患者常伴呕吐等因素的影响，故采用保留灌肠的给药方法，药物经肠黏膜直接吸收可大幅度减少肝脏的首过效应及药物对肝脏的影响，减轻肝脏负担，同时又可提高药物吸收利用率，更有效的发挥灌肠促使肠内容物排出的功能，更好地发挥促使肠道蠕动、改善肠道功能紊乱的作用，导湿热之邪从下而泻，进而更好地缓解临床症状［3］。

中药贴敷。中药贴敷治疗具有悠久的历史，具有疗效确切、简单方便、易于接受、安全性高等特点［4］。李师常采用大承气汤在贴敷于上脘、中脘、神阙等穴位，既可发挥大承气汤的通腑泄浊的功效，同时也可发挥穴位的功效促进胃肠功能恢复，其联合中药内服、灌肠则可内外合治，增强疗效。

4 典型案例

王某，男，42岁。2021年5月21日初诊。3h前进食油腻食物出现后中上腹疼痛，伴见恶心呕吐，腹胀，发热，大便不通，舌质淡红，苔黄腻，脉弦滑。既往胆囊结石并胆囊炎病史，平素好饮酒。查体示神志清，精神差，痛苦面容。皮肤黏膜无黄染，心肺听诊未见异常，左上腹压痛明显，腹肌稍紧张，腹部未触及包块，移动性浊音阴性。实验室结果示血淀粉酶864 U/L，尿淀粉酶1688 U/L。CT示胰腺肿大，胰腺周围少量渗出。中医诊断为胰瘅（湿热中阻证），西医诊断为轻症急性胰腺炎。治则为清热化湿，利胆止痛。方用清胰利胆汤加减。药用柴胡30g，黄芩20g，白芍12g，生大黄（后下）18g，枳实12g，栀子12g，半夏18g，焦山楂10g，延胡索12g，郁金9g，龙胆草9g，芒硝（冲）9g，甘草9g。3剂，日1剂，水煎中药保留灌肠，用药3天后诸症均有所减轻，后守方巩固数日出院。6月14日复诊，诸症缓解，未复发。

按：患者平素好饮酒，易酿生湿热，加之进食油腻而诱发腹痛，舌红，提示有热，苔黄腻、脉弦滑，为湿热蕴结。腹胀、腹痛，此为病邪内阻，气血不通则生痛胀；腑气不通，胃气上逆，故而恶心、呕吐。结合病史，四诊及理化检查，辨证为湿热中阻证，方用清胰利胆汤加减清利湿热，利胆止痛，增加半夏用量以降逆止呕，并加用山楂消食和胃。理法方药皆对其证，疗效满意。