论《傅青主女科》柴胡用药规律

彭杨梅 杨茂艺 岳仁宋 段 雯

（成都中医药大学附属医院，四川成都 610072）

《傅青主女科》（以下简称《女科》）是中医妇科史上的瑰宝，专为女科而设，用药纯和，无一峻品，组方平易精详，辨证得当，效如桴鼓，书中很多方剂至今仍然作为中医妇科的经典用方。柴胡是该书的核心用药之一[1]，在带下、血崩、调经、种子、妊娠、产后等诸篇中皆可见，运用广泛。

《雷公炮制药性解》[2]记载：“柴胡，味苦，性微寒，无毒，入肝、胆、心胞络、三焦、胃、大肠六经。主伤寒心中烦热痰实，肠胃中结气积聚，寒热邪气，两胁下痛。疏通肝木，推陈致新”，可见柴胡具有解表除烦、涤痰开结、祛邪止痛、疏肝解郁之功；《得配本草》[3]云柴胡“苦、微辛，微寒。入足少阳、厥阴经。在经主气，在脏主血。宣畅气血，散郁调经，升阳气，平相火”，又知柴胡还兼升阳、泻火之力。《女科》中柴胡的选用灵活多变，主要取其开郁、升提、引补阴药入肝肾以泻火之功，其中又以开郁作用最为常用，傅氏借助于药物的配伍和药量的选择来发挥其不同的功效。现将柴胡在《女科》中的运用规律归纳总结如下，以期指导临床用药。

1 柴胡配伍，独具匠心

1.1 开郁

1.1.1 血虚肝郁者配伍白芍、当归养血疏肝 女性经带胎产乳等生理活动易耗伤阴血，使机体常处于阴血不足、气偏有余的状态，从而变生各种妇科疾病。女子以肝为先天，肝体阴用阳，既主藏血，又主疏泄，为人体气血调节的枢纽。傅氏认为女子肝郁源于阴血不足，肝体失于濡养，治以养血柔肝为主，辅以疏肝，常用柴胡配伍白芍、当归，既达疏肝之功，又无辛燥之弊[4]。《女科》中如白带、青带、郁结血崩、经水后期、经水先后无定期、经水忽来忽断时疼时止、经水未来腹先痛、年未老经水断、气逆难产、产后郁结乳汁不通诸病，病机有肝郁者，皆用柴胡伍白芍，或再辅以当归，三药共投以养血疏肝开郁，补肝体而调肝用，是《女科》治疗肝郁的一大特点。

以《调经·经水忽来忽断时疼时止》篇为例，由于行经之际，气血耗伤，腠理不固，风寒之邪乘虚而入，导致肝气闭塞，行经道路受阻，邪正交争，气行于阳分则发热，肝气暂舒，经水来潮，气行于阴分则恶寒，肝气郁闭，经水闭塞，不通则痛，出现寒热往来，经水忽来忽断时疼时止。因肝血亏虚在前，风寒之邪乘虚而入，才使肝失疏泄。傅氏认为：“宜补肝中之血，通其郁而散其风”，所谓“治风先治血，血和风自灭”[5]24，以加味四物汤养血和血、通郁散风止痛。方中当归、白芍滋养肝血，柴胡解郁、宣透肝经风邪，三者配伍，气血兼顾，体用并调，是养血疏肝的典型代表。

1.1.2 肝郁较甚者配伍荆芥理气开郁 《素问·阴阳应象大论》有言：“风气通于肝”，是风药调肝的理论来源。《女科》灵活配伍风药，舒肝解郁，引血归经[6]。柴胡和荆芥二药最为常用，柴胡疏肝理气，荆芥气味芳香，轻清疏散，有理气解郁、醒脾之功[7]，《本草经解》载：“荆芥辛以达风木之气，温以发相火之郁，郁火散而风宁，诸症平矣”，二药相须为用，可增强疏肝行气开郁之力。傅氏在治疗肝气郁结较甚所致白带、郁结血崩、经水先后无定期时，常用柴胡与荆芥相伍以疏肝理气开郁。

如《血崩·郁结血崩》篇中平肝开郁止血汤，主治因妇女平素性情多变易怒，而致肝气郁结，藏血功能失常，发为血崩；或因郁而化火，热伤血络，血溢脉外，而致崩漏；或肝郁克脾，脾不统血，所致崩漏。治疗以疏肝开郁为大法，以柴胡配伍荆芥疏肝散郁火，调达气机，选用黑芥穗取其“通经络”之功，使“血有归还之乐”[5]15而收涩止血，余药则发挥养血柔肝、健脾、清热平肝的作用。

1.1.3 肝郁脾虚者配伍白术、人参扶土抑木 肝五行属木，脾属土，而木克土，“克”为制约之意，以维持生理平衡，当木太过或土不及，这种平衡就会遭到破坏，出现木旺乘土、土虚木乘之病变。肝郁克脾，脾失健运，脾精不守，不能化荣血为经水，反下注为白带；肝郁则藏血功能异常，脾虚不能统血，可致血崩；肝郁不能滋养肾水，脾虚生化乏源，而致经水早断；肝气郁闭，脾土壅塞，出现经水忽来忽断时疼时止；肝郁乘脾，土木相结，不能化乳成汁。《素问·宝命全形论》云：“土得木而达”，因肝藏血而主疏泄，协调脾胃气机升降，并疏利胆汁助脾运化，故傅氏喜用柴胡配伍白术、人参疏肝健脾，实土以御木乘，从而调经、止带、止崩、通乳。

如《带下·白带下》篇中治疗因带脉失约加之湿胜火衰、肝郁脾虚所致白带，表现为带下色白，如涕如唾，不能自止，甚至臭秽难闻，投完带汤“大补脾胃之气，稍佐以舒肝之品，使风木不闭塞于地中，则地气自升腾于天上，脾气健而湿气消，自无白带生成之患矣”[5]6。方中柴胡疏肝解郁，白术、人参大补脾气，扶土抑木，使肝木不下乘脾土，且脾土得补，则脾气升提，健运如常，水湿得化，白术尚可利腰脐间气以通达带脉[8]，恢复带脉约束之力，自无异常白带生成之患。此方是柴胡、白术、人参药组扶土抑木的应用体现。

1.1.4 肾虚肝郁者配伍熟地黄滋水涵木 肝肾的关系可概括为精血同源、藏泄互用及互资互用三个方面。肝藏血、肾藏精，精血同源于水谷精微，保证经血化源充足；肾中所藏之精可化生肝血濡养肝木，肾中精气的充盛亦有赖于肝血的滋养，两者互资互用；肝主疏泄，调畅气机，以利经水畅行，肾气闭藏防止经水妄行，肝气疏泄和肾气闭藏相互协调，防止疏泄太过而致月经先期甚或崩漏，疏泄不及而致经少、经闭、月经后期等病症的出现。故傅氏在《调经》篇中治疗经水后期、经水先后无定期、经水忽来忽断时疼时止、年未老经水断诸病皆以柴胡与熟地黄配伍以滋水涵木，而达调经之功。

如《调经·经水先后无定期》篇中，傅氏认为：“夫经水出诸肾，而肝为肾之子，肝郁则肾亦郁矣”[5]21，经水虽由肾精所化，但肝为肾之子，子病及母，肝郁而致肾郁，肾气开阖不得，太过则经水先期而至，不及则经水后期而行，病为先后不定期，立定经汤以疏肝解郁、补肾调经。方中柴胡疏肝解郁，熟地黄滋阴补肾，二者配伍滋肾疏肝、补泻同施，肝郁得开则肾郁亦解，水道通利，肾气开阖有度，经水如期而至。此方是柴胡、熟地黄药对疏肝补肾调经的典型体现。

1.1.5 肝郁脾虚肾亏者配伍山药补肾健脾调肝 《四圣心源》记载：“盖厥阴肝木，生于肾水而长于脾土。水土温和，则肝木发荣，木静而风恬；水寒土湿，不能生长木气，则木郁而风生。”可见肝、脾、肾三者生理、病理息息相关，不可分割。肾水充足，脾土健旺，肝木才能生发，否则将致木郁生风。故傅氏在治疗肝郁脾虚肾亏之妇科病时，喜用山药，其味甘性平，具有益气养阴、补肺脾肾之功，与柴胡配伍以疏肝健脾补肾，三脏同调，可用于治疗白带、经水先后无定期及年未老经水断诸病。

如《调经·年未老而经水断》篇中，傅氏认为经水虽生于肾，而肾水之化则与心、肝、脾相关。肾水无脾土承载，则水液泛滥，肾气无所化；心阳无肾水上制，则独亢于上，销铄肺金，肾气无所生；肝木无肺金制约，则下克脾土，肾水无以成。故心、肝、脾任一脏郁滞，肾气亦郁，加之肾水不足，则经水早断。治疗在于“散心肝脾之郁，而大补其肾水，仍大补其心、肝、脾之气”[5]31，方用益经汤。方中以柴胡配伍山药补肾健脾调肝，合人参、白术增强健脾之功，伍熟地黄加强补肾之力，“补以通之，散以开之”[5]31，心、肝、脾、肾四经同治，经水来源充足，化生顺利，则经水自通。

1.2 升提 中气下陷者配伍黄芪、升麻补气升提。《四圣心源》云：“太阴主升，己土升则癸水与乙木皆升。土之所以升者，脾阳之发生也……己土不升，则水木下陷，其原总由于湿盛也。”人身可分为上下左右中五部，脾胃居中，为气机升降之枢纽，上部之气随戊土右降，下部之气从己土左升，故脾气病则不升，胃气病则不降。东垣曰：“升、柴味薄性阳，能引脾胃清气行于阳道，以资春气之和”，阳气不下陷，则如大地阳春，生机盎然。胞宫的滋养、胎儿的孕育有赖脾胃运化水谷精微以滋养，若脾气下陷，女子胞失养，易致不孕；脾气不升则浊阴不降，湿邪浸淫肌肤而见水肿；水湿不化则见泻痢；清气不降、浊气上浮而致胞衣滞留不下。故傅氏在《女科》中用柴胡、黄芪、升麻升提中阳之气，用于治疗肥胖不孕、胸满不思食不孕、妊娠浮肿、正产胞衣不下、产后泻痢及水肿诸病。

如《种子·肥胖不孕》篇中，傅氏选用加味补中益气汤治疗妇人因湿邪内盛，困阻脾土，运化水湿无权，酿生痰浊，停于机体，外见形体肥胖，内而浸润胞胎，肉满遮宫，不能受孕之病。方中柴胡升提少阳之气，升麻引胃气上腾，黄芪益气升阳，三者同用以升提中阳之气。脾胃为气机升降之枢纽，清阳之气上升，浊阴之气自降，水湿下行，可助孕育胎儿。

《妊娠·妊娠浮肿》篇中治疗妇人怀娠五个月，因肺脾气虚，不能输精于皮毛，四肢不得气血濡养，气血下陷，不能升举，湿邪乘虚侵袭全身，而见肢体倦怠、遍身浮肿，治以加减补中益气汤。方中柴胡、升麻升提脾肺之气，黄芪益气升阳，只用一味利湿兼健脾之茯苓，重在补气、升清以利湿。

《正产·正产胞衣不下》篇中妇人产子五六日，而胞衣滞留腹中，不得排出，病机为气虚推送无力，导致清浊失序，清气不能上升反降，浊气不能下降反升者，方用补中益气汤以补气、升清降浊。方中人参、黄芪、升麻、柴胡四药均发挥补气升提之功，更伍莱菔子降浊，正如傅氏所言：“提其气则清升而浊降；浊气降则腹中所存之物，即无不随浊气而尽降”[5]64，可获良效。

此外，傅氏在《女科》中运用含柴胡、黄芪二药的并提汤治疗胸满不思食所致之不孕，运用含柴胡、黄芪、升麻三药的补中益气汤治疗产后泻痢、水肿，皆取柴胡、黄芪、升麻配伍以补气升提，临床获得满意疗效。

1.3 引补阴药入肝肾以泻火 阴虚内热者配伍补阴药以滋阴泻火。《本草新编》载：“夫柴胡只可解郁热之气，而不可释骨髓之炎也”，又言：“夫阴虚而火初起者，何妨少用柴胡，引诸补阴之药，直入于肝、肾之间，转能泻火之速”。柴胡在《女科》中的另一重要作用为引补阴药入肝肾，从而发挥泻热的功效[9]，寓“壮水之主以制阳光”之意，可治疗阴虚内热所致产后四肢浮肿、骨蒸劳热。

如《产后·产后四肢浮肿》篇中治疗产妇产后气血大亏，肾水不足，肾火沸腾，不能滋养肝木，肝木燥而相火妄动，与肾火两焚而上克肺金，见气喘咳嗽；肝火下克脾土，脾虚不能制水，而见四肢浮肿。以转气汤治之。方中人参、茯苓、白术扶助脾土，熟地黄、山药、山萸肉、芡实补肾滋阴固精，当归、白芍滋阴养血平肝，少佐柴胡引补阴药入肝肾以泻火。在《产后诸症治法》篇中治疗产后阴血亏虚、阴虚火旺，致上膈热多，男女骨蒸，使用以大剂量柴胡配伍宣散风热之前胡、清热泻火解毒之黄连、清虚热助生津之乌梅所组成的清骨散，以清胸膈之热、男女骨蒸；治疗骨蒸劳热时用大剂量柴胡配伍人参、生地黄、麦冬、石斛、胡黄连等滋阴益气之品，引药入肝肾以退热除蒸。

2 柴胡剂量，轻重有度

中药方剂“不传之秘，在于药量”，药物用量，以中病为宜。病重药轻，犹杯水车薪，无济于事；病轻药重，则药过病所，反伤正气。故药量轻重有度，尤为重要。在《女科》中，柴胡最大剂量为2两，约等于现代剂量单位的60 g，最小剂量为3分，约等于0.9 g。

2.1 寒证用量小，热证用量大 傅氏使用柴胡，在寒证中用量较小，5分（1.5 g）至6分（1.8 g）；在热证中用量较大，1钱（3 g）至2两（60 g）。因柴胡性微寒，有损伤机体阳气，加重阴寒内生，甚则寒凝血滞之弊，故在寒证中配伍应少，而在热证中用量稍大以发散热邪，有热者寒之之意。

如《带下·白带下》篇中，病机为湿盛而火衰，肝郁而气弱，湿为阴邪，易伤阳气，脾性喜燥而恶湿，湿邪困脾，则脾阳不振，运化无权，出现带下色白，如涕如唾，量多，绵绵不绝，甚至臭秽难闻等症。此证患者属于阳气不足的状态，柴胡用量以分计，只以6分疏肝。再如《调经·经水后期》篇中，因气血、脏腑、阴阳失调而致阴寒内生，不能温养脏腑，化生气血，导致月经后期。治疗以补中温散为主，只用柴胡5分以解郁，以免量大进一步加重血寒。

而《带下·青带下》篇中，或因外感湿热之邪，或脾虚生湿，湿郁化热，或过食肥甘厚腻，化生湿热之邪，留于肝经，湿为土气，土反侮木，乘肝木之气，循经下注，出现带下色青，甚则如绿豆汁，黏稠不断，气味腥臭。因肝经湿热为患，治宜“解肝木之火，利膀胱之水”[5]7，故用柴胡1钱配伍白芍以疏解肝郁，栀子、茵陈清利湿热。《调经·经水未来腹先痛》篇中，病机为肝气郁滞，郁极化火，经行不畅，不通则痛，治宜大泻肝木之火，解肝气之郁，标本同治，亦投柴胡1钱，配伍香附、白芍、牡丹皮、山栀子、川郁金、黄芩等药物以解肝郁、利肝气、降肝火。在《产后诸症治法》篇中，治疗上膈热多、男女骨蒸之证时，以柴胡2两以引补阴药入肝肾解热除蒸。上述热证，柴胡用量皆大。

2.2 虚证（虚中夹实）用量小，实证（实中夹虚）用量大 傅氏在《女科》中重补轻疏，以养为主，以疏为辅，寓通于补，常配伍少量柴胡，但是相较而言，其在虚证中用量偏小，3分（0.9 g）至6分（1.8 g），实证中用量偏大，为1钱（3 g）。因柴胡味辛，辛则散，具有耗气之弊，故在虚证中用量小，实证中用大量柴胡以开郁结、畅气机。

如《种子·胸满不思食不孕》篇中，由于肾气不足，胃失蒸腾，脾失常运，气机下陷，出现食欲减退，胸膈满闷，倦怠嗜睡，久婚不孕等症，傅氏以并提汤治之。此病以肾气虚为本，故柴胡用量不宜过大，只用5分与黄芪配伍以升提中气，脾胃之气复其位则运化如常，化生水谷精微以补充肾中水火之气，真水上济以润胃体，真火上煦以温脾阳，脾胃运化之机复转，则饮食如常，胸满得舒，胞宫渐暖[10]，麟儿可育。《正产·正产胞衣不下》篇中，因产后气虚不能推送，清气不升而反降，浊气不降而上浮，导致胞衣难下，以柴胡3分升提中气以升清降浊。

而《种子·肥胖不孕》篇中，以湿盛困脾为病机，虽有脾虚，邪实较重，加之湿性黏滞，易阻气机，故柴胡用量稍大，以升提脾气于上，引少阳之气上升，条达气机，助湿邪下降，柴胡用量达1钱。《血崩·郁结血崩》篇中所用平肝开郁止血汤，柴胡剂量也为1钱，傅氏云：“盖肝之性急，气结则其急更甚，更急则血不能藏，故崩不免也”[5]14，指出此处崩漏的病机为肝气郁结，以实证为主，药力可稍强，遂用柴胡至1钱以开郁结。《产后·产后郁结乳汁不通》篇中治疗产妇因肝气郁结导致乳汁不通，两乳胀满疼痛，以柴胡1钱以开郁通乳。

3 善用而不妄用柴胡

肝郁化火，慎用柴胡。如治“肝经之郁火内炽，下克脾土”[5]9所致赤带，用清肝止淋汤清肝火而扶脾气，该方主以白芍平肝泻火，未用柴胡，恐使郁开而火热更炽。

肾水虚极所致肝郁，无需用柴胡。如治肾气枯涸、水不生木而致肝木克土出现的行经后少腹疼痛，以调肝汤补肾以滋水涵木，平调肝气，则肝气自舒。

肝气上逆时禁用柴胡。如在《经前腹痛吐血》篇中用顺经汤治疗血随气逆，妄行于上之吐血，于补肾调经之中，加用引血归经之品，因柴胡有升提之性，用之则更助气机上逆之势，恐加重出血，故禁用柴胡。

治疗肝气郁结所致嫉妒不孕，勿妄用柴胡。孕育麟儿，有赖于肝血下注胞宫以濡养，此时投以柴胡，恐其有劫阴之弊，正如叶天士在《临证指南医案·疟》中所言：“不知柴胡劫肝阴……致变屡矣”，故弃用之。方选开郁种玉汤，以香附解郁，和之以白芍、当归，则燥中有润而肝舒郁解。

4 结语

本文通过对《女科》中柴胡用药规律的挖掘，总结出傅氏组方用药思路主要为补泻同用，重补轻疏，寓通于补，重视肝、脾、肾三脏生理病理之间的联系，重视女子以肝为用的特点，分别用柴胡配伍诸药以养血疏肝、理气开郁、扶土抑木、滋水涵木、补肾健脾调肝、补气升提、引补阴药入肝肾以泻火。柴胡用量总体皆轻，寒证、虚证以分计，热证、实证以钱计。傅氏虽善用而不妄用柴胡，从柴胡一用，可窥见傅氏《女科》药物配伍独具匠心，药量选择轻重有度，值得我们临床参考及深入研究学习。