从脾阴论治重症监护室获得性虚弱

罗镇才 韩 云

（1.广州中医药大学第二临床医学院，广东广州 510006；2.广州中医药大学第二附属医院，广东省中医院，广东广州 510120；3.广东省中医院晁恩祥学术经验传承工作室，广东广州 510120）

重症监护室获得性虚弱（intensive care unit acquired weakness，ICUAW）是指住院患者由于危重疾病本身或治疗措施不当引起的，以全身性肌无力为主要临床表现的一类虚弱症状[1]。本病可由危重病多发性神经病（critical illness polyneuropathy，CIP）或危重病性肌病（critical illness myopathy，CIM）引起[1]，但发病机制尚不明确，现大多认为其与肌肉萎缩、收缩力受损、神经病变以及肌肉蛋白降解等因素相关[2]。本病的主要诱发因素有ICU住院时间、机械通气时间过长，临床尚缺乏有效干预措施[3-4]。

ICUAW可归属于中医学“肉痿”范畴，其发病与脾、胃、肾关系密切，尤其在脾。本病病性虚多实少，病理因素主要为热，可兼夹痰、瘀，主要病机为脾阴虚损，脾失运化，肌肉形体失去水谷精微的充养而出现肢体痿废失用。本文基于“脾阴”理论探讨ICUAW病机关键和治法治则，以期为临床治疗ICUAW提供新思路。

1 脾阴理论溯源

“脾阴”学说可追溯至《内经》《伤寒论》。《内经》虽未出现“脾阴”一词，但其载有的“脾藏营”一说亦有其意；《伤寒论》[5]言：“趺阳脉浮而涩……其脾为约，麻子仁丸主之”，胃中燥热制约脾之升清散津，津液下趋膀胱而成大便难、小便数的脾约证，其论述进一步加快了脾阴理论的发展。

脾阴理论形成于宋元时期。宋代齐仲甫所著《女科百问》中明确提出了“脾阴”的概念，《丹溪心法》中亦有“脾土之阴受损，转输之官失职”的论述，有学者认为两者是“脾阴”理论发展的开端[6]。明清时期脾阴理论日趋完善。明代医家缪希雍在《神农本草经疏》[7]中述：“胃主纳，脾主消……饮食少则后天元气无自而生……损其脾者，调其饮食，节其起居，适其寒温”，首创甘淡之法补养脾阴。明末胡慎柔创立慎柔养真汤，全方甘淡平和、滋而不腻，配合“去头煎不用”的特殊煎服法，其意在去其燥气而成甘淡之味，平淡养胃气、微甘滋脾阴。此时，脾阴的生理特性、病理变化、证候、治疗及调护等相关理论体系基本形成。

2 从脾阴理论分析ICUAW的病机关键

脾阴为脾运化功能得以正常发挥的物质基础，且脾主四肢、在体合肉，四肢肌肉丰达依赖脾之运化的水谷精微滋润、濡养，因此脾阴对于形体肌肉的滋养具有重要作用。《医经原旨》[8]言：“脾痿者，肉痿也。脾与胃以膜相连而开窍于口；故脾气热则胃干而渴。脾主肌肉，今热蓄于内则精气耗伤，故肌肉不仁，发为肉痿。”纵观ICUAW病程，其起病多因外感之邪迅速入里，传变化热，或痰浊瘀血阻滞，郁而化热，而见里热炽盛，销铄阴液，气血津液输布失常，四肢肌肉失养，故而出现以四肢对称性肌肉松弛无力为特征的虚弱表现。

2.1 脾气不运，四肢肌肉失养 五脏中无形的、运动不息地推动和调控脏腑生理机能的物质为脏气，而脏气中具有抑制、宁静、凉润等作用的部分即为脏阴。“脾阴”本质是脾气的一部分，是脾气之中具有凉润、宁静、抑制等作用的部分极细微物质，临床中ICUAW患者脾阴虚和脾气虚常兼见。脾阴虚损可致脾气虚衰不运，除有纳差腹满、大便不调、肢体倦怠乏力、少气懒言等脾气虚证，还可兼见易饥而不能食、发热消瘦、不得眠、舌红少苔、脉细数等脾阴不足表现。脾气失于健运，脾阴亦无从得以滋养，如此形成恶性循环，四肢百骸失于滋润濡养而致肌肉痿废不用。

2.2 胃家燥实，四肢肌肉失荣 《医宗金鉴》[9]指出：“痿属燥病……胃家无病，虽有肺热，惟病肺而不病痿也。是知病痿者，胃家必有故也。”肺为常见的脓毒症感染部位，而重症肺炎是ICU的常见危重症，25%~75%运用机械通气的危重患者因肺部感染而出现严重的骨骼肌萎缩无力[10]，且在疾病早期即出现骨骼肌消耗的情况[11]。中医认为肺为娇脏，外感温邪易上受犯肺，内生积热亦可熏灼肺金，里热炽盛，销铄津液，血行瘀滞，炼液成痰，痰、热、瘀互结，终致肺气郁闭，宣降失司。肺与大肠相表里，邪热下趋大肠，以致肠道传导失职，腑气不通。若邪热与肠中积滞相搏结，则见腹满硬痛、便闭谵语、午后潮热、舌苔黄燥、脉沉实之阳明燥实证。阳明结则脾阴伤，肌肉失充则为痿。

2.3 肾精亏耗，四肢肌肉失充 肾精与肌肉的生长发育息息相关，肾精化生肾气，肾精可滋养五脏六腑之阴阳，故肾为五脏六腑阴阳之本。肾精亏耗则不能充养筋骨，命门水竭则不能濡润脾阴，命门火衰则不能上暖脾土，后天之本不得先天之资则运化功能下降，终致四肢肌肉失养。ICU高龄患者，脏腑功能衰退，脾阴虚损、肾精亏耗，气血生化乏源，先后天之本不能互相充养，肌肉痿废则更加明显，症见发落齿摇、耳鸣耳聋、腰膝酸软、舌瘦脉弱等。故而肾精亏耗在老年患者ICUAW疾病发展及预后过程中起着重要作用。

现代医学在治疗脓毒症时，多使用苦寒之抗生素、静脉补液等干预措施，损伤脾阳，因此ICUAW患者还可兼夹因阳虚阴液不归正化导致的痰浊、瘀血之实邪。脾气受邪气侵扰而化热，火热消灼精微物质而不能维持和滋养形体，则见肢体消瘦痿弱。后世医家重视脾阳而忽视脾阴，多倡导使用补中益气汤以培补脾土，但用药辛温刚燥有耗伤阴精之虞，故笔者认为从脾阴论治更加契合ICUAW的病机特点。

3 从脾阴理论分析ICUAW的治法治则

脾阴虚损为ICUAW病机的关键，脾阳虚宜温补，而脾阴虚则宜清补。补养脾阴需遵循“甘寒滋润、芳香甘淡”的原则，注重脾阴虚损与脾气虚衰、胃家燥实、肾精亏耗之关系，分别治以滋阴益气、下中寓补、调补脾肾，以补养脾阴为纲，达充养四肢百骸之目的。

3.1 滋阴益气以治痿 ICUAW患者常伴有胃肠消化吸收功能障碍，《症因脉治》[12]言：“脾虚亦有阴阳之分。……服温补，则火愈甚，阴愈消，必得滋补脾阴，则阳退而无偏胜矣”，由此可知，针对ICUAW的胃肠功能障碍，不可妄投温补，而是应当补养脾阴从而达到阴阳平和的状态。代表方有中和理阴汤[人参、燕窝、山药、白扁豆、莲肉、老米（原书指隔年米，笔者认为老米易产生黄曲霉毒素，可用新鲜粳米替代）]、慎柔养真汤（党参、白术、茯苓、甘草、山药、莲肉、五味子、白芍、麦冬）、六神散（党参、白术、茯苓、甘草、山药、白扁豆）、资生丸（党参、白术、茯苓、甘草、山药、莲肉、白扁豆）、人参五味子汤（人参、白术、茯苓、五味子、麦冬、甘草）。以上方剂均滋脾阴益脾气并举，临床验之有效。若见脾阴虚损之象偏重，可选用味甘微寒，具有补虚羸、益气力、长肌肉、强阴之功效的山药代替有燥竭脾阴之弊的当归、白术；若虚热之象偏重，可酌加甘寒之车前子益阴除烦热；若脾气不运之象偏重，可酌加清芳之荷叶蒂、甘微寒之钩藤，健脾气而不伤脾阴，滋脾阴而不碍脾气。益气滋阴并举的同时需把握好脾阴、脾阳、脾气的平衡。

3.2 下中寓补以治痿 ICUAW证见阳明燥实需急用下法以救脾阴，而下法又可分为润下和寒下。若热邪轻结而见脾约证，则只需以麻子仁丸润下而图功；若热邪与肠中糟粕结聚而成实，非寒凉、宣散可解，唯用承气汤类方峻下热结，方可挽救快速消耗的脾阴。基于重症患者正虚的特点，“扶正通腑、邪正合治”之新加黄龙汤尤为契合。新加黄龙汤为吴鞠通所创，吴氏尤重顾护阴精，全方以调胃承气汤为底缓下热结，加姜汁生发脾胃之气，使升降相济；人参补虚培元；玄参、麦冬、生地黄、当归滋阴血，使行而不滞；海参性平味甘咸，为血肉有情之品，可滋阴生精。热结得下，脾阴得固，一身之阴则充养有源，四肢百骸亦得滋养。若见痰瘀胶固者，可酌加红花、丹参、鸡血藤、地龙之属以增强活血化瘀、祛痰通络之效。

3.3 调补脾肾以治痿 脾脏健运则肾精得充、筋骨得养。《脾胃论》[13]言：“脾病则下流乘肾，土克水，则骨乏无力。”脾肾相互影响，两脏相和则机体生命活动有序，若失和，当脾肾同治。通过调补脾肾，则气血生化有源，筋脉骨髓得以充养。ICUAW患者肾精亏耗，单用草木之物恐难取效，当加用血肉有情之品，如猪腰、海参等，方选左归丸填精益髓。方中熟地黄、枸杞子、山萸肉等滋肾填髓，配伍血肉有情之龟甲胶、鹿角胶阳中求阴、以情养情，牛膝活血祛瘀，益肝肾、强筋骨，山药、菟丝子兼入脾肾二经，亦可酌加荷叶蒂、白扁豆等芳香甘淡药以防滋腻，全方共奏调补脾肾之功。

4 验案举隅

李某，男，91岁。2021年10月18日初诊。

主诉：呕吐1次，伴发热2 d。患者既往有高血压病史，2 d前出现不明原因的呕吐、发热，诊断为急性胃肠炎，予抗感染、补液及对症支持治疗，次日因胸闷气促伴咳嗽咯痰、血压血氧进行性下降转入ICU监护治疗。完善相关检查后诊断为：重症肺炎，脓毒症，多器官功能障碍综合征（呼吸、循环），高血压病2级。予气管插管接呼吸机辅助通气，先后注射头孢哌酮钠舒巴坦钠（舒普深）、亚胺培南西司他丁钠（泰能）、醋酸卡泊芬净（科赛斯），口服氟康唑胶囊（大扶康）抗感染，去甲肾上腺素维持血压，肠外营养及对症处理。刻诊：神志转清，精神疲倦，无发热，留置气管插管接呼吸机辅助呼吸，循环稳定，腹部胀满，小便偏少，大便2～3日一行，舌象未及，脉沉细数。查体：四肢痿软，肌张力下降，四肢肌力2级，余无特殊。查头颅+胸部CT排除急性脑梗死，床旁超声显示股直肌横截面积动态下降，医学研究理事会（MRC）评分24分，无神经肌肉疾病、肿瘤等基础病史。西医诊断：重症监护室获得性虚弱；中医诊断：肉痿（阳明燥实证）。治以益气养阴，佐以通下。方选人参五味子汤加减。处方：

黄芪30 g，人参20 g（另煎），炙甘草30 g，茯苓20 g，白术15 g，厚朴15 g，苦杏仁15 g，五味子10 g，麦冬15 g，生地黄15 g。3剂。每日1剂，水煎，早晚分服。

2021年10月20日二诊：患者已拔除气管插管，停呼吸机辅助呼吸，精神尚可，有咳嗽咯痰，无发热恶寒，口唇干燥，小便可，大便一日一行，肌力基本同前，舌质偏红、苔干少津，脉细。予初诊方去厚朴、苦杏仁、白术、人参，加白扁豆15 g、荷梗15 g、莲肉30 g、山药30 g、黄精30 g，4剂。

2021年10月25日三诊：患者精神可，维持鼻导管吸氧，夜寐不佳，舌质偏红、苔薄白欠润，脉细。查体：双上肢肌力改善至4-级，双下肢肌力2+级。守二诊方3剂。

患者后转入普通病房继续治疗，予三诊方化裁调治。8 d后随访，患者四肢肌肉瘘软较前改善，双上肢肌力基本正常，双下肢肌力恢复欠佳。

按：本案患者年逾九旬，脏腑精气亏损，外邪入里化热，邪热熏蒸，伤精耗液，阳气无以依附故见脱证。经现代医学治疗后，患者生命体征已趋稳定，但因邪热稽留而出现肌肉失养，肢体痿废不用，伴腹部胀满，为胃肠燥结之象，小便少、脉沉细数皆为热结在里、脾阴受制之佐证，故辨证为阳明燥实证，以标本同治为法，治以益气养阴，佐以通下，方选人参五味子汤加减。方中黄芪、人参、白术、茯苓、炙甘草取四君子汤健脾益气之意，以固脱失之阳，充脾阴之源；厚朴、苦杏仁下气破结；麦冬、生地黄甘寒养阴。全方升降相济、甘寒合用，则热结得下、脾阴得养，灌四傍之力彰。二诊三诊时，患者大便已通，胃肠燥结得解，而舌质偏红、苔干少津、脉细等阴液亏损之象已成主要矛盾，故去下气之厚朴、苦杏仁，去温燥之人参以避免伤阴，加芳香甘淡之白扁豆、荷梗，莲肉易白术以加强补养脾阴之功。加之患者年事已高，故加用山药、黄精以滋脾阴、益肾精，脾肾互资以荣养肌肉。药证合拍，故肌力得以改善。

5 结语

现代医学对ICUAW的病因、病理机制尚未完全阐明，干预措施疗效的好坏与早期康复治疗、脓毒症的救治等诸多因素有关，而老年患者起效更为缓慢。本病前期多为肺肠实热，证见阳明燥实，后期以虚证或虚实夹杂为主，多见脾之气阴两虚、脾肾两虚。治疗应重视脾阴与脾气虚衰、胃家燥实、肾精亏耗的联系，补养脾阴贯穿治疗始终，用药遵循甘寒滋润、芳香甘淡的补养原则，采用滋脾阴益脾气并举、下中寓补、调补脾肾之法随证治之，使脾脏健运，形体得养，肌肉功能得以恢复。本病病机复杂，邪正盛衰、脏腑盈虚各不相同，临证时当谨守病机，实时辨证施治，并结合现代医学治疗措施以获良效。