从积论治慢性萎缩性胃炎

李春蕾 马 伟 李 薇 白海燕 翟付平 王力普 盛时运

（1.河北中医学院研究生学院，河北石家庄 050091；2.河北中医学院第一附属医院，河北石家庄 050011）

慢性萎缩性胃炎（CAG）是以胃黏膜上皮和腺体萎缩，数目减少，胃黏膜变薄，黏膜基层增厚，或伴幽门腺化生和肠腺化生，或有不典型增生为特征的慢性消化系统疾病[1]。世界卫生组织（WHO）将CAG列为胃癌的癌前状态，CORREA P等[2]提出肠型胃癌转化模式，即“正常胃黏膜-慢性浅表性胃炎-慢性萎缩性胃炎-肠上皮化生-异型增生-胃癌”，因此CAG是发展为胃癌的关键转折点。但目前西医针对CAG缺少有效的治疗方法，多以对症治疗为主，不能从根本改善疾病病因[3]。我们根据慢性萎缩性胃炎的镜下表现，结合中医辨证论治，认为本病关键病理因素为积，气机郁滞、痰瘀互结、脾虚不运为主要病机，验之临床，疗效显著，现将从积论治CAG的体会介绍如下。

1 CAG从积论治依据

1.1 积的中医认识 “积”首见于《灵枢·五变》[4]：“人之善病肠中积聚者……皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽，如此则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤。”随着中医的发展，人们对积的认识日益充分，详细论述了其成因及不同阶段之治法。正如《医宗必读·积聚》[5]提出：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之……初中末之三法，不可不讲也。初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。盖积之为义，日积月累……所以去之，亦当有渐，太亟则伤正气，正伤则不能运化，而邪反固矣。”以此确立积之治法，为临床治疗CAG提供理论依据。

1.2 积的胃镜征象 CAG胃镜下多见胃黏膜红白相间、粗糙，皱襞变平甚至消失，部分黏膜血管显露，部分可伴有黏膜颗粒或结节等表现；组织病理学常提示黏膜固有层腺体萎缩，伴或不伴不同程度肠上皮化生或异型增生[1]。近年来随着电子胃镜的发展与应用，扩大了中医望诊的范围，现代研究发现胃黏膜病变和中医证型之间存在密切联系[6-7]。因此，在诊治时结合胃镜下征象进行病证结合治疗，疗效显著。我们认为CAG胃镜下胃黏膜红白相间、皱襞变平、黏膜血管显露是脾虚不运、气血亏虚、胃络失养之表现，CAG胃镜下所见黏膜颗粒或结节属中医学“积”之范畴。此阶段为CAG转变为肠上皮化生或异型增生的关键阶段，亦是防止CAG进一步发展的关键转折点。

1.3 积的形成本质 积为CAG发生与发展的关键病理因素，其形成本质为气滞、痰凝、血瘀三者互结不散，日久而成。“肝从左而升，肺从右而降，升降得宜，则气机舒展”，“脾宜升则健，胃宜降则和”。脾胃居中焦，为气血生化之源，气机升降之枢纽，外感六淫，情志不畅，饮食不节，外邪犯胃，终致肺失宣降，肝失疏泄，气机不展，郁滞体内，脾不升清，胃不降浊，水谷不化，内生水湿，久蕴成热，久炼为痰，阻滞中焦，气机壅塞，血瘀不行，痰瘀互结，胶着难解，久而成积，阻于胃络，从而发为本病。

2 CAG从积分期论治

CAG病程较长，缠绵难愈，因此其病机多以本虚标实为主，脾虚不运、胃络失养为本，气机郁滞、痰瘀互结为标，气、痰、瘀三者相抟，久而成积，为CAG发生与发展的关键病理因素。治疗时应标本结合，正如《医宗必读》提出积聚分初、中、末三个阶段的治疗原则，我们认为CAG的治疗亦可分为初、中、后三期：初期以气机郁滞为主，予以疏肝木、调枢纽；中期以痰瘀互结为主，治以化痰浊、理血瘀；后期则以脾虚不运、胃络失养为主，治以运中焦、补脾气，中焦健运则病乃愈。如此标本结合，分期论治，方能药到病除。

2.1 疏肝木，调枢纽 “肝为起病之源，胃为传病之所。”肝为刚脏，主一身气机之疏泄，脾胃的正常运化，离不开肝木的疏泄，而当今人们生活压力较大，易致情绪不畅，肝失调达，胃土失疏，升降失衡，运化失司，久之则成CAG。肝气郁久化热，临床上可见患者口干、口苦、胸胁胀满、烦闷不舒，胃镜下可见胆汁反流、胃窦糜烂等，治疗时宜加入柴胡、醋香附、黄连、吴茱萸等。柴胡、醋香附理肝气之郁结；黄连、吴茱萸取左金丸之意，黄连用于此，一可清心以泻肝，正所谓“实则泻其子”，二可直达胃腑，清除胃腑邪热，佐以吴茱萸引黄连入肝经以清泻肝火，并防黄连苦寒凉遏之弊。诸药合用气机得疏、邪热得清，肝木调达、脾升胃降，疾病乃愈。

2.2 化痰浊，理血瘀 “脾为生痰之源。”人食五谷杂粮而生，水谷入口，受纳于胃，运化于脾，散精于五脏及肌肉，若脾失健运，胃失受纳，则水湿不化，谷反为滞，停滞中焦，湿凝成痰，痰性黏腻，聚诸多病理产物而成浊，痰浊相抟，阻滞气机，“气为血之帅”，气滞则血停，日久痰浊、瘀血阻滞胃络形成积，反映于外，胃镜下可见黏膜粗糙颗粒或铺路样改变。临床上患者可见纳呆、痞满、胃脘偶有刺痛等症状，可用茯苓、炒白术等健脾化痰，薏苡仁、泽泻等渗湿运脾，藿香、佩兰运脾化浊，健脾、运脾同时进行方可杜绝生痰之源。除此之外，当遵循“病痰饮者当以温药和之”之法，但“胃为阳明燥土，喜润而恶燥”，故临床在选用药物时应用清半夏、陈皮等代替温燥之干姜、生姜等。当祛除胃络瘀血时应注意不可峻逐攻伐，疾病发展至此阶段多以虚实夹杂为主，因此祛除瘀血时应缓消缓散，可选用蒲黄、五灵脂等化瘀止痛，不可见瘀妄投三棱、莪术、当归尾等破血伤气之品。

2.3 运中焦，补脾气 “积之成也，正气不足，而后邪气踞之”，“邪之所凑，其气必虚”。CAG病程迁延难愈，久则耗气伤血，损伤脾胃，致正气亏虚，进一步加重CAG的症状，加快病程的进展。因此，及时补益正气可有效防止本病发生癌变，正所谓“养正则积自除”。此外，在治疗本阶段CAG时应注意减轻脾胃的负荷，脾胃受损，水谷运化不及，病理产物易积聚中焦，加重脾胃的负担，运化中焦水湿及病理产物亦十分重要，一补一运，积聚乃消，疾病方愈。临床上患者多无特殊症状，可见胃脘隐痛或痞满、喜温喜按、乏力、纳呆等，多选用茯苓、白术、太子参等健脾益气；若兼见口干、饥不欲食等阴虚表现，可加入北沙参、麦冬、百合等甘寒滋润之品。胃虽为“阳明燥土”，但《兰室秘藏》也说：“胃不可不温”，因此，在甘寒滋润之品中常佐以乌药、豆蔻等温运中焦。

3 验案举隅

高某，男，53岁。2019年1月17日初诊。

主诉：间断胃脘胀满不适2年，加重1个月。患者2017年1月首次出现胃脘胀满、隐痛，查电子胃镜提示慢性萎缩性胃炎伴糜烂，病理提示肠上皮化生（++），有肿瘤家族史。刻下：胃脘胀满，偶有隐痛，嗳气频繁，饮食、劳累、情绪不畅后症状加重，口不干，晨起口苦，纳一般，寐可，大便每日1~2次，小便可，舌暗、苔薄黄，脉弦滑。西医诊断：慢性萎缩性胃炎伴糜烂；中医诊断：胃痞（肝郁脾虚、痰瘀互结证）。治法：疏肝健脾，化痰消瘀。予柴胡疏肝散合当归芍药散化裁。处方：

柴胡12 g，黄芩12 g，醋香附15 g，炒白芍10 g，川芎9 g，枳壳12 g，茯苓15 g，炒白术9 g，陈皮12 g，清半夏9 g，厚朴9 g，藤梨根12 g，当归12 g，丹参12 g。7剂。每日1剂，早晚饭后1.5 h温服。忌生冷油腻辛辣之品，嘱调畅情志。

2019年1月25日二诊：饮食后胃脘胀满减轻，无明显胃脘隐痛，嗳气缓解，仍口苦，偶有右胁肋不适，在初诊方基础上加延胡索12 g，减厚朴为6 g，7 剂。

2019年2月1日三诊：胃脘胀满明显减轻，偶有嗳气，稍口苦，右胁肋不适改善，口腔溃疡，二诊方去丹参、延胡索，加黄连3 g、三七粉2 g，川芎改为12 g，黄芩改为15 g，7剂。

2019年2月7日四诊：胃脘偶有胀满，无嗳气，晨起偶口苦，无明显右胁肋不适，口腔溃疡减轻，三诊方中黄芩改为12 g，加党参9 g，7剂。

之后在四诊方基础上加减治疗2个月，复查胃镜提示慢性萎缩性胃炎，病理提示无肠上皮化生。

按语：本案患者2年前诊断为慢性萎缩性胃炎伴糜烂，2年间症状随饮食以及情绪的变化时轻时重。因长期的饮食不规律和情志不畅，导致肝气郁滞、脾胃升降失调，日久则致气滞、痰凝、血瘀三者相抟，逐渐成积，发展为CAG。患者以胃脘胀满不适为主症，伴随嗳气频频，辨证当属肝郁气滞、胃失和降，故治予柴胡疏肝散合当归芍药散化裁。方中柴胡、醋香附、枳壳等取柴胡疏肝散之意以舒理肝气，厚朴和降胃气；气郁日久，易化火，故患者可见晨起口苦，因未伤及阴液故不口干，予黄芩和柴胡取小柴胡之意以清利肝胆；“气为血之帅”，气滞日久除化火之外，亦可致瘀，患者舌暗正是体内有瘀之外在表现，因此在治疗时宜加入当归、川芎、丹参等活血化瘀之品；疾病日久，脾胃易虚，痰浊内生，故予茯苓、炒白术、陈皮以健脾化痰。二诊时患者出现右胁肋不适，考虑与近期情志不畅有关，加用延胡索以增强疏肝理气之功效。三诊时患者症状改善但出现口腔溃疡，考虑阳明气分热盛，故去入血分之丹参、温热之延胡索，加用黄连以清胃火、三七粉以修复胃及口腔黏膜。四诊时患者症状已明显缓解，因疾病日久，正气耗伤，故加用党参以扶助正气。诸药合用，效果显著。

4 结语

“中气者，和济水火之机，升降金木之轴。”CAG的发病究其根本，多为脾胃升降失司，气滞、痰结、血瘀三者互结，日久而成。“积之所形必气积，气利则积消”，因此在治疗时应以理气为先，疏肝木、调枢纽方为正解；脾不升清，胃不降浊，运化失司，阻滞气机，气不调顺，津液停滞，痰浊方生，“气为血之帅”，日久可见瘀血兼夹，故化痰浊、调气机、理血瘀方可愈病；CAG病程较长，虚实夹杂，在治疗时要攻补兼施，但要注意湿易困脾从而出现真实假虚之象，此时应运中焦、祛湿邪，因此疾病后期运中焦、补脾气兼而有之。诸法辨证、审时而用，则积自消，病乃愈。