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从积论治慢性萎缩性胃炎

2023-01-05李春蕾白海燕翟付平王力普盛时运

江苏中医药 2022年7期
关键词:中焦胃脘运化

李春蕾 马 伟 李 薇 白海燕 翟付平 王力普 盛时运

(1.河北中医学院研究生学院,河北石家庄 050091;2.河北中医学院第一附属医院,河北石家庄 050011)

慢性萎缩性胃炎(CAG)是以胃黏膜上皮和腺体萎缩,数目减少,胃黏膜变薄,黏膜基层增厚,或伴幽门腺化生和肠腺化生,或有不典型增生为特征的慢性消化系统疾病[1]。世界卫生组织(WHO)将CAG列为胃癌的癌前状态,CORREA P等[2]提出肠型胃癌转化模式,即“正常胃黏膜-慢性浅表性胃炎-慢性萎缩性胃炎-肠上皮化生-异型增生-胃癌”,因此CAG是发展为胃癌的关键转折点。但目前西医针对CAG缺少有效的治疗方法,多以对症治疗为主,不能从根本改善疾病病因[3]。我们根据慢性萎缩性胃炎的镜下表现,结合中医辨证论治,认为本病关键病理因素为积,气机郁滞、痰瘀互结、脾虚不运为主要病机,验之临床,疗效显著,现将从积论治CAG的体会介绍如下。

1 CAG从积论治依据

1.1 积的中医认识 “积”首见于《灵枢·五变》[4]:“人之善病肠中积聚者……皮肤薄而不泽,肉不坚而淖泽,如此则肠胃恶,恶则邪气留止,积聚乃伤。”随着中医的发展,人们对积的认识日益充分,详细论述了其成因及不同阶段之治法。正如《医宗必读·积聚》[5]提出:“积之成也,正气不足,而后邪气踞之……初中末之三法,不可不讲也。初者,病邪初起,正气尚强,邪气尚浅,则任受攻;中者,受病渐久,邪气较深,正气较弱,任受且攻且补;末者,病魔经久,邪气侵凌,正气消残,则任受补。盖积之为义,日积月累……所以去之,亦当有渐,太亟则伤正气,正伤则不能运化,而邪反固矣。”以此确立积之治法,为临床治疗CAG提供理论依据。

1.2 积的胃镜征象 CAG胃镜下多见胃黏膜红白相间、粗糙,皱襞变平甚至消失,部分黏膜血管显露,部分可伴有黏膜颗粒或结节等表现;组织病理学常提示黏膜固有层腺体萎缩,伴或不伴不同程度肠上皮化生或异型增生[1]。近年来随着电子胃镜的发展与应用,扩大了中医望诊的范围,现代研究发现胃黏膜病变和中医证型之间存在密切联系[6-7]。因此,在诊治时结合胃镜下征象进行病证结合治疗,疗效显著。我们认为CAG胃镜下胃黏膜红白相间、皱襞变平、黏膜血管显露是脾虚不运、气血亏虚、胃络失养之表现,CAG胃镜下所见黏膜颗粒或结节属中医学“积”之范畴。此阶段为CAG转变为肠上皮化生或异型增生的关键阶段,亦是防止CAG进一步发展的关键转折点。

1.3 积的形成本质 积为CAG发生与发展的关键病理因素,其形成本质为气滞、痰凝、血瘀三者互结不散,日久而成。“肝从左而升,肺从右而降,升降得宜,则气机舒展”,“脾宜升则健,胃宜降则和”。脾胃居中焦,为气血生化之源,气机升降之枢纽,外感六淫,情志不畅,饮食不节,外邪犯胃,终致肺失宣降,肝失疏泄,气机不展,郁滞体内,脾不升清,胃不降浊,水谷不化,内生水湿,久蕴成热,久炼为痰,阻滞中焦,气机壅塞,血瘀不行,痰瘀互结,胶着难解,久而成积,阻于胃络,从而发为本病。

2 CAG从积分期论治

CAG病程较长,缠绵难愈,因此其病机多以本虚标实为主,脾虚不运、胃络失养为本,气机郁滞、痰瘀互结为标,气、痰、瘀三者相抟,久而成积,为CAG发生与发展的关键病理因素。治疗时应标本结合,正如《医宗必读》提出积聚分初、中、末三个阶段的治疗原则,我们认为CAG的治疗亦可分为初、中、后三期:初期以气机郁滞为主,予以疏肝木、调枢纽;中期以痰瘀互结为主,治以化痰浊、理血瘀;后期则以脾虚不运、胃络失养为主,治以运中焦、补脾气,中焦健运则病乃愈。如此标本结合,分期论治,方能药到病除。

2.1 疏肝木,调枢纽 “肝为起病之源,胃为传病之所。”肝为刚脏,主一身气机之疏泄,脾胃的正常运化,离不开肝木的疏泄,而当今人们生活压力较大,易致情绪不畅,肝失调达,胃土失疏,升降失衡,运化失司,久之则成CAG。肝气郁久化热,临床上可见患者口干、口苦、胸胁胀满、烦闷不舒,胃镜下可见胆汁反流、胃窦糜烂等,治疗时宜加入柴胡、醋香附、黄连、吴茱萸等。柴胡、醋香附理肝气之郁结;黄连、吴茱萸取左金丸之意,黄连用于此,一可清心以泻肝,正所谓“实则泻其子”,二可直达胃腑,清除胃腑邪热,佐以吴茱萸引黄连入肝经以清泻肝火,并防黄连苦寒凉遏之弊。诸药合用气机得疏、邪热得清,肝木调达、脾升胃降,疾病乃愈。

2.2 化痰浊,理血瘀 “脾为生痰之源。”人食五谷杂粮而生,水谷入口,受纳于胃,运化于脾,散精于五脏及肌肉,若脾失健运,胃失受纳,则水湿不化,谷反为滞,停滞中焦,湿凝成痰,痰性黏腻,聚诸多病理产物而成浊,痰浊相抟,阻滞气机,“气为血之帅”,气滞则血停,日久痰浊、瘀血阻滞胃络形成积,反映于外,胃镜下可见黏膜粗糙颗粒或铺路样改变。临床上患者可见纳呆、痞满、胃脘偶有刺痛等症状,可用茯苓、炒白术等健脾化痰,薏苡仁、泽泻等渗湿运脾,藿香、佩兰运脾化浊,健脾、运脾同时进行方可杜绝生痰之源。除此之外,当遵循“病痰饮者当以温药和之”之法,但“胃为阳明燥土,喜润而恶燥”,故临床在选用药物时应用清半夏、陈皮等代替温燥之干姜、生姜等。当祛除胃络瘀血时应注意不可峻逐攻伐,疾病发展至此阶段多以虚实夹杂为主,因此祛除瘀血时应缓消缓散,可选用蒲黄、五灵脂等化瘀止痛,不可见瘀妄投三棱、莪术、当归尾等破血伤气之品。

2.3 运中焦,补脾气 “积之成也,正气不足,而后邪气踞之”,“邪之所凑,其气必虚”。CAG病程迁延难愈,久则耗气伤血,损伤脾胃,致正气亏虚,进一步加重CAG的症状,加快病程的进展。因此,及时补益正气可有效防止本病发生癌变,正所谓“养正则积自除”。此外,在治疗本阶段CAG时应注意减轻脾胃的负荷,脾胃受损,水谷运化不及,病理产物易积聚中焦,加重脾胃的负担,运化中焦水湿及病理产物亦十分重要,一补一运,积聚乃消,疾病方愈。临床上患者多无特殊症状,可见胃脘隐痛或痞满、喜温喜按、乏力、纳呆等,多选用茯苓、白术、太子参等健脾益气;若兼见口干、饥不欲食等阴虚表现,可加入北沙参、麦冬、百合等甘寒滋润之品。胃虽为“阳明燥土”,但《兰室秘藏》也说:“胃不可不温”,因此,在甘寒滋润之品中常佐以乌药、豆蔻等温运中焦。

3 验案举隅

高某,男,53岁。2019年1月17日初诊。

主诉:间断胃脘胀满不适2年,加重1个月。患者2017年1月首次出现胃脘胀满、隐痛,查电子胃镜提示慢性萎缩性胃炎伴糜烂,病理提示肠上皮化生(++),有肿瘤家族史。刻下:胃脘胀满,偶有隐痛,嗳气频繁,饮食、劳累、情绪不畅后症状加重,口不干,晨起口苦,纳一般,寐可,大便每日1~2次,小便可,舌暗、苔薄黄,脉弦滑。西医诊断:慢性萎缩性胃炎伴糜烂;中医诊断:胃痞(肝郁脾虚、痰瘀互结证)。治法:疏肝健脾,化痰消瘀。予柴胡疏肝散合当归芍药散化裁。处方:

柴胡12 g,黄芩12 g,醋香附15 g,炒白芍10 g,川芎9 g,枳壳12 g,茯苓15 g,炒白术9 g,陈皮12 g,清半夏9 g,厚朴9 g,藤梨根12 g,当归12 g,丹参12 g。7剂。每日1剂,早晚饭后1.5 h温服。忌生冷油腻辛辣之品,嘱调畅情志。

2019年1月25日二诊:饮食后胃脘胀满减轻,无明显胃脘隐痛,嗳气缓解,仍口苦,偶有右胁肋不适,在初诊方基础上加延胡索12 g,减厚朴为6 g,7 剂。

2019年2月1日三诊:胃脘胀满明显减轻,偶有嗳气,稍口苦,右胁肋不适改善,口腔溃疡,二诊方去丹参、延胡索,加黄连3 g、三七粉2 g,川芎改为12 g,黄芩改为15 g,7剂。

2019年2月7日四诊:胃脘偶有胀满,无嗳气,晨起偶口苦,无明显右胁肋不适,口腔溃疡减轻,三诊方中黄芩改为12 g,加党参9 g,7剂。

之后在四诊方基础上加减治疗2个月,复查胃镜提示慢性萎缩性胃炎,病理提示无肠上皮化生。

按语:本案患者2年前诊断为慢性萎缩性胃炎伴糜烂,2年间症状随饮食以及情绪的变化时轻时重。因长期的饮食不规律和情志不畅,导致肝气郁滞、脾胃升降失调,日久则致气滞、痰凝、血瘀三者相抟,逐渐成积,发展为CAG。患者以胃脘胀满不适为主症,伴随嗳气频频,辨证当属肝郁气滞、胃失和降,故治予柴胡疏肝散合当归芍药散化裁。方中柴胡、醋香附、枳壳等取柴胡疏肝散之意以舒理肝气,厚朴和降胃气;气郁日久,易化火,故患者可见晨起口苦,因未伤及阴液故不口干,予黄芩和柴胡取小柴胡之意以清利肝胆;“气为血之帅”,气滞日久除化火之外,亦可致瘀,患者舌暗正是体内有瘀之外在表现,因此在治疗时宜加入当归、川芎、丹参等活血化瘀之品;疾病日久,脾胃易虚,痰浊内生,故予茯苓、炒白术、陈皮以健脾化痰。二诊时患者出现右胁肋不适,考虑与近期情志不畅有关,加用延胡索以增强疏肝理气之功效。三诊时患者症状改善但出现口腔溃疡,考虑阳明气分热盛,故去入血分之丹参、温热之延胡索,加用黄连以清胃火、三七粉以修复胃及口腔黏膜。四诊时患者症状已明显缓解,因疾病日久,正气耗伤,故加用党参以扶助正气。诸药合用,效果显著。

4 结语

“中气者,和济水火之机,升降金木之轴。”CAG的发病究其根本,多为脾胃升降失司,气滞、痰结、血瘀三者互结,日久而成。“积之所形必气积,气利则积消”,因此在治疗时应以理气为先,疏肝木、调枢纽方为正解;脾不升清,胃不降浊,运化失司,阻滞气机,气不调顺,津液停滞,痰浊方生,“气为血之帅”,日久可见瘀血兼夹,故化痰浊、调气机、理血瘀方可愈病;CAG病程较长,虚实夹杂,在治疗时要攻补兼施,但要注意湿易困脾从而出现真实假虚之象,此时应运中焦、祛湿邪,因此疾病后期运中焦、补脾气兼而有之。诸法辨证、审时而用,则积自消,病乃愈。

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