直肠脱垂会阴入路三种常用术式的研究进展与临床应用

张如洁，陈光华,冷冬玲,孙娟玲,王 燕

(江西中医药大学：1临床医学院，2附属医院，江西 南昌 330000)

直肠脱垂(rectal prolapse，RP)是指直肠皱襞全层向下移位，脱出肛门外的一种盆底功能障碍疾病。直肠全层脱出肛门外称为完全性RP，部分脱垂仅直肠下端黏膜脱出，又称黏膜脱垂，以直肠前壁为主。直肠壁脱垂不超过肛管直肠腔，则称为直肠内脱垂(内套叠)。据脱出的长度不同可分：Ⅰ度脱垂(长度在3 cm以内)、Ⅱ度脱垂(长度在4～8 cm)、Ⅲ度脱垂(长度在8 cm以上)。该病多见于老年女性与儿童，常伴有大便失禁、便秘、便血、里急后重、肛门肿胀、黏液便等症状。RP的病因尚不十分明确，目前我们大多认为是由直肠支持组织松弛、Douglas窝深陷、骶骨对直肠缺乏固定、乙状结肠冗长等一系列解剖因素导致。因此，临床治疗旨在纠正解剖异常，修复脱垂的直肠，同时尽可能改善盆底功能，缓解相关症状。其中手术是治愈RP的主要手段，主要分为经腹入路和经会阴入路两种。会阴手术与腹部手术相比，复发率较高，但其并发症更少、死亡率极低，且无男性性功能障碍的风险，广受肛肠科医生喜爱。故本篇旨在探讨经肛吻合器直肠切除术(stapled transanal rectal resection，STARR)、Delorme术、Altemeier术此三种常用会阴手术的发展历史与应用现状，以期为临床应用提供指导。

1 三种常用术式

1.1 STARR

1997年LONGO教授发明吻合器[(直肠黏膜环形切除术(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)33 mm]治疗痔疮，PPH随即在全世界流行[1]。在此基础上，LONGO教授于2003年提出用STARR治疗直肠膨出或内套叠，同时可改善出口梗阻性便秘。目前，临床多用STARR治疗脱垂长度约2～3 cm的RP。STARR主要原理是：在肛门镜下采用2把经肛双吻合器(PPH 33 mm)分别切除直肠中下段前壁及后壁冗长、脱垂的黏膜、黏膜下层肠壁组织并钉合，从而完成直肠全层切除。若脱垂严重，常规STARR无法达到治疗效果，临床可采用1把更大口径的吻合器(PPH 36 mm)行选择性吻合器经肛门直肠黏膜部分切除术。

基于笔者的临床实践，术中操作需注意以下4点：①术中用压肠板从CAD后窗插入时需在食指引导下进行、用力轻柔以免损伤肠黏膜，尤其是直肠前壁，用力过猛可能导致直肠阴道瘘。②前端缝合需在脱垂的中上端，而非脱垂的最近端，以便将黏膜及黏膜下层尽可能多的拉入钉仓，切除更多冗余组织。③缝合前壁时，进针不能太深，以免将阴道壁拉入钉仓，击发前需指诊确认阴道后壁的完整性。④前后壁的吻合口位置不能在同一水平面，以避免术后肠腔狭窄。

RP解剖异常的确切意义尚不完全清楚，因此纠正直肠解剖异常的状态能否恢复直肠的功能尚不明晰。但随访发现，STARR的双吻合术式消除了直肠膨出及内套叠，且术后直肠静息压、收缩压、敏感性、顺应性均无明显改变，肛门直肠抑制反射存在，可维持肛门自制，有效改善便秘、失禁，患者满意度高[2]。同时，本术式并发症发生率较高，包括排便急迫、出血、直肠血肿、排气失禁等。若发生直肠会阴瘘、盆底感染、吻合口狭窄等严重并发症，将直接导致手术失败，需再次手术。临床发现，STARR后有相当一部分患者有不明原因的术后疼痛，短则几周，长则数年。目前，我们认为产生这种后遗痛有以下几个可能：①吻合口纤维化，括约肌不能充分拉伸，直肠容量下降引起疼痛；②吻合处的创伤刺激了位于耻骨直肠肌及肛提肌水平的会阴及骶骨神经丛，从而产生疼痛；③吻合口位置过低，肛管下段含大量的感觉上皮细胞，痛觉敏感。

STARR的远期疗效尚待观察，权威指南、综述并未将本术式列为RP会阴手术的经典术式。我国有相当一部分临床工作者在应用、研究STARR，若能改良术式，减少或减轻并发症，本术式作为近年治疗RP的新兴的微创术式，实用性将显著提高。

1.2 Delorme术

1900年法国军医EDMOND DELORME首先提出以直肠黏膜环切、肌层折叠缝合的方式治疗全层RP[3]。上世纪70年代，NAY等在DELORME的基础上，采取局部注射肾上腺素浸润麻醉剂以分离黏膜层、经直肠会阴修复、保留肛管皮肤长度与直肠边缘黏膜、修整肛管皮肤等方式先后改良Delorme术，提高手术成功率、降低了术后复发率与并发症，使该术式逐渐流行[46]。现今，Delorme术的标准步骤是：术者首先在齿线上2 cm处做一环形标记线，接着在该区域的黏膜下层注射肾上腺素溶液(1∶100 000)，沿着标记线把黏膜下层从肌层分离，再用可吸收线折叠缝合裸露的肌层。最后，黏膜的两个切缘缝合收拢，在齿线近端的肛管中形成新的吻合口。

该手术操作难点在于正确寻找黏膜下层与内括约肌之间的间隙，临床发现，术中无论是否加入血管紧张素(肾上腺素)，注射盐水均可使黏膜层“浮”起来，有利于形成正确的平面；游离成功的关键点在于：游离到白色的环肌层后，电刀尖端应始终保持微向上翘，紧贴黏膜下层，若在白色环肌层处游离，往深处游离时极易游离到内环肌与外纵肌之间；游离时将普通电刀功率适当调高并缓慢切割或使用超声刀均能减少出血，同时做到及时、精确止血，保证术野清晰，达到“白色创面”，可提高手术成功率；此外，折叠缝合肌层时，缝线均要平行于直肠壁的纵轴，术者需掌握进针深度，不得穿透直肠壁全层，避免肠瘘的风险。

从术式可见Delorme术有两个明显优势：①切除冗余的直肠黏膜，粪便排出顺畅，且清除了溃疡面，能有效改善便秘、便血、里急后重感；②该术式未伤及内括约肌，其中神经分布完整，保护了直肠顺应性、敏感性。与此同时，肌层折叠缝合增强了肛门括约肌，可有效改善失禁。

由于Delorme术未打开盆底腹膜及肠壁，无法达到有效消除Douglas窝深陷、改善直肠支持组织松弛的目的，因此仅适用于脱垂长度<5 cm的患者，而不适用于脱垂严重以及合并严重肛门失禁的患者。Delorme术操作相对简单、安全性高，多用于不能承受经腹手术的年老体弱患者。近年临床发现，本术式在儿童先天性RP及青壮年患者中也有很大的优势[56]。据报道Delorme术复发率较高，为16%～30%[78]。若多次行Delorme术，复发率可上升至47%～50%[910]。WARWICK等在回访中发现，Delorme术联合肛门环缩术(Thiersch术)后可明显降低复发率[11]。此术式的死亡率低，并发症较少，查阅相关文献可见术后并发绞窄性复发性RP的个案报道[12]。总之，Delorme术是一项治疗Ⅰ、Ⅱ度RP安全有效、并发症少、改善盆底功能的手术。

1.3 Altemeier术

1889年MIKULICZ创立经会阴直肠乙状结肠切除术。1971年，ALTEMEIER等[13]报道其在19年间在117例患者中实施该术式，其中3例复发，无死亡病例，此后该术式逐渐流行并成为经会阴治疗RP的主流术式之一。因而我们常把该术式称为Altemeier术。本术式的简要步骤：术者在齿状线上2～3 cm做一环周切口，加深切口并切开直肠壁全层，暴露直肠系膜。对多余的RP的肠系膜进行游离和结扎，同时将直肠拉出肛门，肠系膜游离到无张力下直肠(或乙状结肠)不能再被拉出肛门的位置。切除多余的直肠和乙状结肠，最后使用缝线进行无张力端端吻合。为提高手术成功率，临床操作时应注意以下几点：①根据肠管水肿、扩张及血运情况制定切除长度，保证吻合口无张力；②确保近心端肠段具有足够的肠系膜以避免该节段的局部缺血；③术中严格、精细止血以避免血管回缩、肠系膜血肿；④肛提肌前方可用缝线紧缩(肛提肌成形术)，修复肛直角，以改善排便控制功能；⑤游离肠系膜时尽早暴露Douglas窝、显露腹膜，顺着内侧肠管向后上方游离，使后侧肠管能更好更快的游离出来；⑥术中抬高Douglas窝，纠正腹膜深陷的解剖异常，提高手术成功率并减少复发。

Altemeier术的操作要求较高，为了有效降低术后并发症发生率和复发率，应当严格遵守Altemeier术的手术适应证以及术中操作规范。Altemeier手术主要适应证[1415]：①直肠全层脱垂，且长度>5 cm(必要条件)；②RP并嵌顿者；③年老体弱者；④不愿接受经腹入路手术的中青年患者。临床上，该术式也适用于复发性绞窄性RP、全层RP合并子宫脱垂者。

TROMPETTO等[16]回顾分析了43名行Altemeier术的RP患者(平均随访时间49个月)，发现48个月时复发率为40%，平均复发时间为17个月。文献中关于本术式的长期随访(超过10年)较少，随着时间推移，复发率是否明显增大尚不明确。Altemeier术术后并发症(发生率<10%)包括缝合处出血、盆腔脓肿、吻合口裂开、吻合口狭窄等[1718]。Altemeier术后可能出现排便失禁加重的情况，原因在于括约肌功能障碍从而导致直肠顺应性下降、储备功能丧失。

综上所述，Altemeier术是一项治疗Ⅱ、Ⅲ度RP安全有效，并能有效降低复发率的术式，值得深入研究、推广应用。

2 结语

据相关报道，治疗RP的手术多达100多种，包括经腹、经骶部、经会阴、经腹会阴4个途径，临床主要采用经腹、经会阴两种。RP患者多年老体弱，难以承受长时间的腹部手术及其可能产生的感染风险，故治疗上多选择会阴手术。STARR、Delorme术、Altemeier术可治疗不同程度的RP，是经会阴治疗RP的常用术式。目前，哪种术式是治疗RP的最优方式尚无统一定论，外科医生应当衡量并发症、复发率、功能恢复、个人经验等多方面因素，为患者选择恰当的手术方式。会阴手术术后可能降低括约肌压力，有加重大便失禁的可能。如何减少术后并发症，保证低复发率，同时恢复肛门直肠的功能，维持肛门自制仍是我们思考的命题，需要更多的临床实践。