中医整体观在辅助生殖中的应用探讨

王华伟，李煜阳，徐 丽，龙艳喜，苏真芳，唐 莉

(昆明医科大学第一附属医院生殖遗传科，云南 昆明 650032)

不孕不育是目前影响人类健康的第三大疾病，病因相对复杂，其中生育年龄后延、女方和男方生育年龄偏高、现代生活方式的改变、工作压力的增大、环境污染加剧等，均会造成女性卵子和男性精子质量的下降，内分泌功能紊乱，影响女性和男性的生殖机能，导致不孕不育发病率逐年升高[1]。不孕不育的诊断和治疗过程会涉及到女方因素和男方因素，而男女双方造成不孕不育因素中病因各不相同[23]。辅助生殖技术(assisted reproductive technology，ART)是整合了临床和基础生物学的前沿交叉学科，能够针对女方和男方不孕不育因素，采用相对的诊疗策略来规避上述造成不孕不育的病因，从而解决女性和男性不孕不育的问题。中医整体观是以患者疾病状态为出发点，将患者作为统一的整体来看待，对疾病进行综合分析，寻找疾病的根本原因，并制定合理的诊疗方案[4]。考虑到男女双方因素较为复杂，因此，在整个治疗过程中，除了要分别考虑女性因素和男性因素外，在诊断和治疗过程中同时还要对双方因素进行整合分析，以便给出最精准的诊断和个体化的指导性建议。在辅助生殖助孕过程中，不同的诊疗阶段要考虑的因素也相对不同，且每个患者均存在较大的差异，这要求我们学会运用中医的整体思维[5]，将患者作为整体来看待，在诊疗过程中对患者不同阶段的病因进行整合分析，通过考虑不同因素和发病风险，对患者可能造成的危害，进行及时有效的预防性处理，可减少患者的发病风险，提高就诊效率以及辅助生殖的成功率。因此，在不孕不育疾病的诊断和辅助生殖助孕过程中加强中医整体思维的推广和应用具有重要的临床价值。

1 中医整体思维可提高不孕不育的诊断效率

不孕不育的发生受到女方因素和男方因素的共同影响。如果单一地从女方角度或男方角度来分析不孕不育的病因，不能给出较为精准的诊断和个体化的治疗策略，从而影响对患者的精确诊断、延误治疗时机，严重时则造成患者错过最佳生育年龄，甚至使其失去生育的机会[6]。染色体异常或者Y染色体AZF基因微缺失是目前临床上造成男性严重少弱精子症的重要病因，针对上述情况目前缺乏有效的治疗手段来改善男性精子的质量，而ART的第二代试管婴儿技术(卵泡浆内单精子显微注射技术)则可以直接解决男方因少弱精子症造成的不育问题[79]。因此，对于此类患者，没有必要进行女方的输卵管通畅度检查，可直接行卵泡浆内单精子显微注射技术助孕。不明原因的男性不育症和上述情况类似，然而，对于不明原因的男性不育症患者目前同样缺乏有效的治疗方案。针对上述情况，患者进行辅助生殖助孕也是目前解决男性不育的主要方式。此外，对于部分男性，精子质量处于轻度少弱精子症状态，同时女方也存在早发性卵巢功能不全或卵巢储备功能不良等情况，兼之对于女方的卵巢功能下降目前无有效的治疗方案，针对上述情况综合分析之后，也可以直接考虑进行试管婴儿助孕，而无需进行男方少弱精子症的治疗以及女方输卵管的通畅度检查等。因此，在不孕不育病因的筛查和诊断过程中，中医整体思维观的应用可以有效地帮助门诊医生提高诊断效率，并能够根据夫妻双方情况制定合理、针对性较强的个体化诊疗方案。

2 中医整体思维的应用可提高辅助生殖助孕患者的就诊效率

在辅助生殖就诊过程中，一旦根据患者的病因确定需要辅助生殖助孕后，临床医生需要根据患者的情况开具辅助生殖前相关检查，然而，辅助生殖相关检查内容相对较多，包括女方性激素、肝肾功能、血型、病原微生物感染等；同时，男性要开具精子质量分析、病因学分析相关检查，如外周血染色体核型、性激素、血型等[2]。因此，在确定好男女双方的不孕不育病因之后，根据相关情况一次性开具夫妻双方的检查项目，并安排好时间，在最短的时间内完成检查，可以有效节约就诊时间，提高就诊效率，同时也可以避免反复检查造成的经济损失等。

考虑到辅助生殖在解决女性和男性不孕不育问题过程中除临床方面的因素会影响到辅助生殖的成功率外，法律、伦理、护理及心理等方面受到的困扰也会影响辅助生殖的成功率。因此，在辅助生殖治疗过程中，需要运用中医的整体思想，在合适的时间节点对患者进行相关知识的科学普及，减少患者在就诊过程中因对上述知识的不了解而产生的焦虑情绪，影响试管婴儿的成功率。根据我们的未发表数据提示，在辅助生殖助孕过程中，约66%的患者存在不同程度的焦虑情绪，其中对临床诊断和治疗过程不了解、经济压力大、疾病情况复杂等多方面因素都会让患者产生焦虑情绪。

3 中医整体思维的应用可以减少辅助生殖治疗过程中的并发症

卵巢过度刺激综合征是辅助生殖治疗过程中最常见的并发症，预防其发生显得至关重要[10]。由于多囊卵巢综合征患者存在多个较小的窦卵泡，因此，在促排卵过程中，会有大量的卵泡同步发育和雌二醇水平的显著增加，这会诱导多囊卵巢综合征患者卵巢过度刺激的发生，如出现恶心、呕吐、腹胀、腹水，严重时会危及患者生命[11]。然而，在多囊卵巢综合征的促排卵治疗过程中，通过运用中医的整体思维，既要获得一定数量的成熟卵子来提高辅助生殖的成功率，又要尽量避免卵巢过度刺激综合征的发生，或将过度刺激综合征的发生率降到最低。在权衡利弊的前提下，通过运用中医的整体思维，可以在促排卵阶段通过合理用药，减少募集卵泡的数量，将卵泡的数量控制在合理的范围之内，不但可以保障试管婴儿的成功率，而且可以减少卵巢过度刺激综合征的发生概率。此外，对于促排卵过程中有卵巢过度刺激综合征发生风险的患者通过药物干预、饮食和生活方式的指导等，在一定程度上也可以减少卵巢过度刺激的发生概率，从而改善患者的预后。

4 运用中医整体思维可降低孕期母胎安全的风险

在胚胎移植方面，为保证试管婴儿的成功率，很多中心通过提高移植胚胎的数量来提高试管婴儿成功率，比如说单次移植1～2个或者更多的胚胎数量来提高试管婴儿成功率，然而这种方法是不可取的。多个胚胎的移植，在提高妊娠率方面有一定优势，但同时也会造成多胎妊娠风险概率的增加，后期需要进行减胎处理，这在一定程度上会增加孕期流产的风险[1213]，且很多患者在多胎妊娠后拒绝进行减胎手术，后期也有发生双胎输血综合征风险，也是临床上影响母胎安全的重要病因和隐患[14]。尤其是存在如高龄、疤痕子宫、子宫较小、可能发生妊娠期高血压、妊娠期糖尿病等情况的患者，一般建议进行单囊胚胎移植，在保证患者成功率的同时，也可以有效降低患者孕后妊娠期高血压、妊娠期糖尿病风险，减少流产、早产和死产等情况的发生，从而保障母胎安全。既要考虑试管婴儿成功率，又要保证患者安全，两者缺一不可。因此，用中医的整体思维来指导辅助生殖是至关重要的。

5 中医整体思维可提高试管婴儿助孕患者保胎成功率

众所周知，影响试管婴儿成功率的因素较多，胚胎质量、夫妻双方染色体异常、胚胎染色体异常、女方凝血、免疫、代谢异常、感染、子宫畸形等因素都是造成女性复发性流产发生的重要原因[15]。上述原因可能同时存在，也可能单方面存在，或者同时存在其中2～3个因素。因此，对于存在复发流产情况的患者，需要在下次生育之前全面综合分析容易造成胚胎停止发育的相关病因，并给出合理的指导性建议，才能减少再次流产发生的可能性，从而提高保胎的成功率。

如在胚胎质量方面，很多患者不理解为什么在备孕过程中需要男方积极参与。胚胎质量的高低是由卵子和精子质量的好坏共同决定的，因此，如果要提高胚胎质量，就需要通过同时提高卵子和精子质量实现，卵子和(或)精子质量较差，都会影响到胚胎质量[1]。就目前来看，不仅患者没有中医整体思维意识，不少临床医生也缺少中医的整体思维模式，在很多门诊诊疗过程中，临床医生因不懂得上述因果关系，缺少中医整体思维的指导，在复发性流产患者的病因筛查过程中仅通过单方面因素逐一排查，不仅增加了患者就诊等待时间，还会引发并加重患者的焦虑情绪。因此，对于复发性流产患者，建议门诊医生运用中医整体思维对患者进行男女双方相关病因学筛查，找到影响胚胎停止发育的因素，经综合分析之后，可给出适合患者的个体化诊疗方案，以减少再次流产的发生率，提高辅助生殖助孕的成功率。

6 结语

ART是解决不孕不育的重要方法，涉及多个学科的交叉，知识面广，环节复杂，而中医的整体思维在不孕不育患者的病因筛查、诊疗方案的制定、不孕不育患者的助孕治疗策略、患者教育、复发性流产病因筛查和诊疗方案的制定以及精准保胎方案的实施等方面具有重要的指导意义，可以提高患者就诊效率，减少并发症，有助于科学保胎，在人类辅助生殖领域具有重要临床指导意义和社会价值。