基于“三维五法”的新冠肺炎疫情后中医热病教学改革思考

李 凯 王 献 杨 帆 刘英莲 谢毅强

（海南医学院中医学院，海南 海口 571199）

自新型冠状病毒肺炎（后文简称为新冠肺炎）疫情以来，中医药凭借其对症、对因的治疗优势：早期介入，以稳控局面；重症辅助，以提高疗效；后期促康复，以减少后遗症，最终在与西医的协同下，共同促进了我国抗疫局面好转[1]。钟南山等西医救治团队[2]认为“中国防疫特别是在中医战‘疫’方面有独到的经验”。在后新冠肺炎疫情时代背景下，对中医学学科发展带来了新的挑战和需求。教育部、国家中医药管理局等多部门多次联合发文指出，要“完善中医药学科体系，强化中医基础类、经典类、疫病防治类学科建设”“提高中医学类专业经典课程比重，将中医药经典融入中医基础与临床课程”“增设中医疫病课程”“支持建设一批中医基础类、经典类、疫病防治类高水平学科”[3-4]。

此次新冠肺炎疫情属于中医疫病范畴，疫病是中医热病领域的重要分支之一，是热病中具有强烈传热性的疾病。疫病的概念强调了传染性的特征，而热病的概念更为广泛，强调了疾病的特性。2019 年中医药管理局公布中医治疗优势病种共95个，其中急性病证、肺炎、热淋等属于中医热病范畴，共占比28.4%[5]。对中医热病的教学改革思考，能够提高中医药人才对现今后疫情时代的服务效度，同时对提高中医药文化自信具有重要意义。团队前期研究发现[6]现今国内中医热病教学尚未体系化。在经典及临床教学方面，有关热病的讲解分散在四大经典及“内、外、妇、儿”的部分篇章，缺乏主体课程依托，未形成以热病为主体的教学体系。基于此团队首创“三维五法”为指导思想，将其应用于中医热病教学改革，并且进行了部分教学实践，现将具体内容介绍如下：

一、“三维五法”的概述

“三维”是指课程思政、中医热病教学内容改革及多学科融合三个方面的改革，其旨在以课程思政改革为引领，以中医热病教学内容改革为主体，以多学科融合为拓展，三维一体，构成了中医热病教学改革的框架。“五法”是指在中医热病教学内容改革这一主体维度中五个具体的教改工作切入点：①明确主要依托课程；②配套课程体系建设；③教材建设；④科研教学活动改革；⑤临床教学活动改革。“三维五法”主要通过“三维”明确中医热病教学改革实践的方向，通过“五法”丰富中医热病教学改革内涵，最终在“三维五法”的引领下通过中医热病教学改革实践以切实提高中医热病教学的质量（见图1）。

图1 “三维五法”中医热病教学改革模式

二、基于“三维五法”的中医热病教学改革的具体内容

1.以课程思政改革为第一维度，培养热爱中医、有责任担当、有自信的人才

课程思政是中医热病教学改革的引领，通过课程思政的内容，达到引导中医学生热爱专业、在面对类似新冠肺炎疫情等重大突发卫生事件时具有责任担当、对中医治疗热病具有信心的目的。其主要可以通过以下途径实现：①通过古今中医药治疗热病的成功案例培养中医学生对专业的热爱；②通过名师名医的榜样作用培养中医学生责任担当意识；③通过中医药防治热病的数据培养中医学生文化自信。

以中医热病教学中疫病为例，在课程思政维度上：首先介绍古今中医药治疗疫病成效，如《中国疫病史鉴》中记载至明清至少发生大瘟疫流行321 次，但是中国未出现如欧洲黑死病、大流感等数以千万人罹难的情况，并分析新冠肺炎疫情期间国内外疫情流行趋势差异的原因等，通过现实案例培养中医学生对专业的热爱、兴趣；其次介绍古今疫情中吴又可、张伯礼等中医药抗疫模范故事，并通过现代传媒手段推送《大明劫》《人间世》《两地书》等优秀抗疫传媒作品，以培养中医学生责任担当意识；最终通过中医药疫情防控数据，如新冠肺炎疫情有效防控后统计发现[7]中医药对于新冠肺炎的参与率达99.28%，有效率为90%，其中对病人发热、乏力、咳喘的缓解率高达90%以上，通过客观数据强化中医学生的文化自信。

2.以中医热病教学内容改革为第二维度，通过“五法”提高中医热病教学质量

（1）第一法：明确中医热病教学的主要依托课程

中医热病教学的主要依托课程当为现行中医本科教育中的四大经典课程，将四大经典课程作为主要依托课程的原因为四大经典的课程内容较多地涉及热病并且构建了中医辨治热病的理论体系。中医热病理论最早可追溯至《黄帝内经》《伤寒杂病论》时期：热病病名最早见于《素问》，《素问·热论》《素问·刺热》《素问·评热病论》《灵枢·热病》等都是对热病辨治的专篇，《素问·至真要大论》中著名的“病机十九条”中有九条都是火热相关的病机；根据《伤寒论序》的记载“建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七”，可见《伤寒论》一书是古人防治热病的医疗实践经验总结，《伤寒论》以六经辨治热病，创外感热病辨证论治的先河；《金匮要略》虽为内伤杂病为主，但仍有痉病、湿病、暍病、阴阳毒、百合病、肺痈、黄疸等发热性疾病的专篇论述。明清时期，温病学派的医家对疫病进行了深入的探讨，其中温疫、戾气、温毒等属于具有强烈传染性和流行性的一类温病，新冠肺炎疫情的辨治属于这一范畴。温病学家在总结前人经验的基础上建立了以三焦辨证和卫气营血辨证为主的完整的中医热病辨治体系。明确了上述四门经典课程在中医热病教学中的主体地位后，在教学实践中围绕热病的部分当进行针对性地改进：①突出热病主题：对于四门课程中有关热病的诊断、治疗及预后转归、辨治特点等都应进行重点讲解，同时强化《伤寒学》《金匮要略》《温病学》中所体现的六经辨证、三焦辨证、卫气营血辨证等经典辨证方法在热病辨治过程中的应用；②加强课程间热病内容教学的联系：四门课程都涉及热病的部分，可通过四门课程集体备课的形式，明确各门课程的重点，区别各门课程的讲授侧重。

（2）第二法：中医热病的配套课程体系建设

除了主体依托课程外，可借鉴现有高校中医热病教学实践开设相应热病选修课程如《瘟疫学》[8]，或以《中医外感热病经典方药》《万氏热病学》《外感热病发微》等现有优秀专著开设“中医热病专著选读”课程，通过进一步制定教学大纲、考核要求等初步满足中医热病教学的课程需求。另外通过对中医热病配套选修课程建设，促进中医热病教学课程全面化、体系化，如海南医学院中医学院开设了《中医热病医案选读》，部分满足了中医热病教学配套课程需求，强化了中医学生热病辨证论治思维、能力等，以夯实提高热病课程教学结果。

（3）第三法：基于中医热病教学的教材建设

首先应着手编纂中医热病的相关系列教材如《中医热病导论》《中医热病各家学说》《中医热病学》等，该系列教材应紧扣中医学主体课程的内容，从中医基础、经典、专科、针灸推拿等方面，在中医热病教学教材中展示中医热病的辨治特色及优势（见表1）。其次要编纂相应的配套教材，如《中医热病医案选读》《中医热病教学PBL、CBL 大纲》《中国热病临证指导》等满足中医热病教学过程中的医案、实践指导需求，促进中医热病教学全面化、体系化。

表1 中医热病教学教材在不同方面特点体现

（4）第四法：基于中医热病的科研教学活动改革

一是开展相应的理论研究，如挖掘中医辨治常见热病及其并发症理论源流、古今医家辨治常见热病及其并发症的辨证特点、中医药辨治方法在常见热病及其并发症的分析等；二是临床循证研究，改变传统仅以治愈率体现中医热病疗效局面，通过中药靶点预测、作用通路机制、作用点等方面研究，补充中医药治疗热病的实践数据来源，拓宽中医热病辨治临床循证证据；三是中医学生创新创业研究，通过定期开展中医药热病专题讲座、中医热病领域成果推送介绍等，加强中医学生对常见热病及其并发症的兴趣，并以大学生创新创业活动为主要载体由中医学专业老师指导学生申报相关热病课题，通过科研教学实践培养中医热病人才。

（5）第五法：基于中医热病教学的临床教学活动改革

现今中医基础学科及中医专科等都设有相应的情景模拟考试、临床见习安排，对激发学生学科学习兴趣，增强学生对学科理论、实践技能的掌握具有重要作用[9]-[10]。目前在中医热病教学过程中，多数中医院校尚未开展相应热病临床教学活动；部分开设高校存在课时少无法满足学生热病临床教学需求等问题，如成都中医药大学金匮要略教研室在授课所在学期安排了一次临床见习课，海南医学院中医学院在《温病学》的教学过程中设计了 “温热类及湿热类温病临床运用指导”这一从临床角度出发的课程，但是两门课程安排总计6 学时，存在教师课程安排紧凑、学生接受效度有限等问题。目前中医热病临床教学活动缺乏，教师教学安排和学生接受度之间的矛盾突出，基于此急需明确教学大纲、完善教学安排，以加强热病的临床教学活动建设，满足教师、学生需求。

3.以热病的现代医学及交叉学科的多学科融合为第三维度，全面提升岗位胜任力

本维度旨在通过多学科融合，使中医学生明确常见热病及其并发症的现代诊断，掌握常见热病及其并发症流行病学、公共卫生医学的特点，通过中医循证医学、西医诊断学等了解常见热病及其并发症的诊断标准，以提升中医学生岗位胜任力及实践能力。“岗位胜任力”是教育部、国家中医药管理局等六部门在《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》中对中医人才培养改革的要求[11]。具体在中医热病教学中指通过多学科融合的教学方式，使学生在能运用中医、西医的手段开展临床热病救治工作，能够基于循证医学的方法设计临床科研路径、获取并分析相关数据，能够基于公共卫生医学进行防疫抗疫的社会科普宣讲等。

以新冠肺炎中咳痰这一症状为例，对多学科融合提高岗位胜任力做进一步的说明。重视咳痰这一症状是因为痰既是新冠肺炎疾病过程中的病理产物，也是加重肺脏炎症，引起病情加重的致病因子，在临床上随着痰液的消除往往能够缓解咳嗽的症状、缓解炎症反应，促进病变肺脏病灶局部的吸收和修复。国家《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）》[12]较之前的版本在呼吸支持的治疗下专门增加气道管理这一小节内容，以针对痰的问题进行治疗“加强气道湿化，建议采用主动加热湿化器，有条件的使用环路加热导丝保证湿化效果；建议使用密闭式吸痰，必要时气管镜吸痰；积极进行气道廓清治疗，如振动排痰、高频胸廓振荡、体位引流等；在氧合及血流动力学稳定的情况下，尽早开展被动及主动活动，促进痰液引流及肺康复。”该部分内容对中医学学生提出的岗位胜任力要求是从西医角度，要熟知采用呼吸支持疗法的指征，有应对急重症的能力，并且了解呼吸支持治疗中的具体细节以促进痰液的排出。从中医角度，要了解中医治痰的优势在于多维论治，集祛生痰之因，肃贮痰之器，辟祛痰之路及杜生痰之源等多维治法于一体[13]，掌握中医治痰的方法。从循证医学角度，要能采用对照性研究及回顾性研究的方法涉及研究路径，以评价中医通过有效的化痰治疗对新冠肺炎整个病程的影响，进一步说明中医对症治疗的优势具体所在。

综上所述，基于“三维五法”的中医热病教学实践从课程思政、中医热病教学内容改革、多学科融合三个维度出发建构了中医热病教学改革的框架，同时以明确主要依托课程、配套课程体系建设、教材建设、科研教学活动、临床教学活动这“五法”来丰富其实践内涵。能够突出中医热病的理论、诊断及辨治特色，培养优质中医热病型专业人才，部分对中医热病教学课程及其体系完善，目前关于“三维五法”的中医热病教学改革已经在海南医学院中医学院2017、2018 级卓越医师（中医）班级中展开，其具体实施结果将另文报道。