柳宝诒六经辨治伏气温病与内伤杂病学术思想探赜

焦 媛 李志更

（中国中医科学院中医基础理论研究所，北京100700）

晚清温病学家柳宝诒，字谷孙，号冠群，又号惜余主人，江苏龙砂地区周庄镇人。受龙砂医学理论的熏陶，柳氏对仲景之学颇为推崇，在叶、吴三焦之论盛行的时代，坚持“……人身经络，有内外浅深之别，而不欲使上下之截然不通也”[1]61，并认同仲景所云“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病”[1]16，认为此乃温病分六经之圣法。在伏气温病及内伤杂病的辨证上，总能运用仲景六经辨证，亦能根据患者的病情，灵活运用和化裁经方。本文基于柳氏《温热逢源》《惜余医案》两书，对其六经辨治伏气温病与内伤杂病的学术思想进行探讨，望对临床有所裨益。

1 六经辨治伏气温病

柳氏在《温热逢源》[1]62中指出：“伤寒温热，为病不同，而六经之见证则同；用药不同，而六经之立法则同。治温病者，乌可舍六经而不讲者哉。”盖感寒随时即发，则为伤寒，其病由表而渐传入里；寒邪郁久，化热而发，则为温病，其病由里而郁蒸外达。虽一内一外，一寒一热，但六经所见之证，均有界限可凭，医家得以察病候之深浅而按经施治[1]60。故柳氏在伏气温病的辨证上，总以仲景六经辨证为纲。

1.1 从六经辨伏邪外发 柳氏认为伏邪发于少阴，“原其邪之初受，盖以肾气先虚，故邪乃凑之而伏于少阴”[1]64。至于从何经而出，又可分为外发三阳、热结胃腑、上逆肺金、窜入厥阴以及内陷太阴等五种情况。

1.1.1 外发三阳 伏邪化热而外发三阳，为最顺者，其中无形之热，从经气而达。“寒邪潜伏少阴，得阳气鼓动而化热。苟肾气不至虚馁，则邪不能容而外达。其最顺者，邪不留恋于阴，而径出于三阳，则见三阳经证。发于太阳见恶寒发热，头项疼，腰脊强。发于阳明见壮热鼻干，不得卧。发于少阳见寒热往来，口苦胁痛。”[1]65

1.1.2 热结胃腑 化热而内壅者，则结于阳明胃腑。“若热结于腑，则齿垢唇焦，晡热，舌苔焦黄，神昏谵语，脉沉实，此承气证也。”[1]66

1.1.3 上逆肺金 少阴之系，上连于肺。邪热由肾系而上逆于肺，则见肺病。“肺络不通，则胸胁刺痛；热郁日甚，则痰秽如脓，或咳红带血，无非热灼金伤所致。”[1]69

1.1.4 窜入厥阴 伏邪已动，而热象郁滞，不达于三阳，亦不归于胃腑，而即窜入厥阴。“在手厥阴则神昏谵语，烦躁不寐，甚则狂言无序，或蒙闭不语。在足厥阴则抽搐蒙痉，昏眩直视，甚则循衣摸床。”[1]75

1.1.5 内陷太阴 伏温挟湿内陷太阴，则“初起不见湿象，但觉热象蒸郁不扬，脘闷口甜，而胃口无病，仍可纳谷，舌上不见浊苔。其湿热深郁于脾脏，漫无出路，或发黄，或腹满肢肿，或泄，或便秘，或呕恶，或小水赤涩。甚则热郁日深，脾营受伤，则舌底绛色，或薄苔罩灰黄而不甚燥。”[1]77

1.2 从六经治伏气温病

1.2.1 治法总论 伏邪发于三阳经者，发于太阳，治宜豆豉、黄芩，合阳旦汤；发于阳明，治宜豆豉、黄芩，合葛根、知母；发于少阳，治宜黄芩、豆豉，合柴胡、山栀[1]65。发于阳明胃腑者，投之以承气。柳氏强调慎勿震于攻下之虚声，遂谓已下不可再下，因致留邪生变。热结旁流者改用吴鞠通调胃承气以治之[1]67。伏邪发于太阴肺经，柳氏[1]69指出：“清肺而不先清胃，则热之来路不清，非釜底抽薪之道也。古方如麻杏甘石、越婢、青龙，清燥救肺等方，均用石膏，诚见及于此也。轻则苇茎汤，鲜斛、鲜沙参之类，必不可少。”至于伏邪挟湿发于太阴者，柳氏认为“必须将太阴之湿，与少阴之热，孰轻孰重，细细较量”[1]77，而后再视其湿热所伤以及兼挟之病，用药须得轻、清、灵三字俱全，冀其缓缓疏化[1]77。

1.2.2 特殊治法 针对伏邪内陷阴经和伏温病中的阳虚变证，柳氏首倡运用助阴托邪和温经托邪二法治疗，而收良效。

1.2.2.1 助阴托邪 肾气虚甚，不能鼓邪外出而伏邪留恋于阴分者，则极易出现内陷于阴，在厥阴则痉厥昏蒙，在太阴则黄浮腹满，在少阴则热烁咽干，凡病入三阴者，无非液涸阴干，以致危殆。如《温热逢源·伏温热结胃腑证治篇》[1]68曰：“伏热之溃阴分者，又内炽于少、厥两阴之界，岌岌乎有蒙陷痉厥之险。”对此，柳氏指出“不得已用助阴托邪之法，从阴分清化，使其渐次外透”[1]68，常用清泻里热之专方黄芩汤加豆豉、玄参，养阴与祛邪相结合，补肾阴而使伏邪外达。或通过以药制药的方式，用豆豉炮制生地黄，治疗“温邪深伏少阴尚未外达于气分”，疏散宣透少阴伏邪，使病性由阴转阳，病位由里达表[2]。

1.2.2.2 温经托邪 阴损及阳，导致肾阳虚馁，伏温化热郁于少阴不达于阳，而“邪机冰伏，每有半化半伏、欲达不达之症”[1]73。此为伏温病中的阳虚变证，为最难着手之危证，不甚多见。如《温热逢源·伏温化热郁于少阴不达于阳篇》[1]74曰：“……而肾阳先馁，不能托邪，故寒栗日甚，而热势反不重也。”对此，柳氏指出“当用温经托邪之法，用桂枝汤加人参、当归、生地黄、附子汁制牛膝，仍用柴胡、豆豉、黄芩等味出入，十余剂”[1]74。柳氏认为“治温病，若惟取其阴，而不鼓动其阴中之阳，恐邪机仍冰伏不出”[3]55，师仲景麻附细辛汤之意而变其制，用附子汁炮制生地黄，用麻黄汁炮制豆豉，通过以药制药，引阳入阴达到鼓动少阴沉寒、温经托邪的目的。

1.2.3 多经合治 在柳氏辨治伏气温病的过程中，六经并病、合病的情况亦较为常见，尤其多见于伏邪化热，外达三阳，而以阳明居多，但伏邪尚未完全外达，仍有伏邪未化，伏于少阴甚至内溃阴经的情况。如“刻下寒热往来，头昏且痛，邪气有从少阳而出之势；舌绛苔浊微燥，唇红而焦，胃中有化燥之象”[3]63，此乃少阳、阳明并病的情况，柳氏仿大柴胡汤而减其制，二经合治，疏邪泻热。又如“大便瘀黑，畅通数次，神情已得爽朗。脉象左手稍软，右手较前浮大。……苔灰未化，耳聋不减，皆里热未清之征。……齿板舌浊，小溲短赤，皆里热未得清化之象。耳聋未减，久寐初醒，神识尚糊”[3]57，此乃部分伏邪外发于阳明胃腑，从便而泄，而少阴、厥阴仍有余热熏蒸，当疏泄余垢，同时随时清泄，俾热邪毋再留恋为要。

2 六经辨治内伤杂病

诚如清代伤寒大家柯韵伯在《伤寒论翼》中曰：“仲景之六经，为百病立法，不专为伤寒一科，伤寒杂病，治无二理，咸归六经之节制。”[4]柳氏在其医案中不仅用六经辨治伏气温病，还用六经辨治内伤杂病。

2.1 擅治厥阴 柳氏非常重视并擅长治疗伏气温病中的厥阴病证。因伏邪已动，而热象郁滞，不外法三阳，易窜入厥阴，而有狂妄谵语，继则昏蒙、口噤戴眼、循衣撮空等厥阴风木之象。厥阴以风气为本，中见少阳相火，而肝脏体阴用阳，主藏血，肝脏生理功能的正常发挥有赖于阴血滋养。风火相煽极易灼伤阴血，素体肝肾阴亏者感受热邪之后多易传入手足厥阴二经，引起热盛风动、阴竭阳脱等危重症[5]。

2.1.1 手厥阴经 痰热蒙闭心包，发于手厥阴心包经，多见怔忡不寐、神志错乱等症状。如《惜余医案·类中门》[3]10：“平素体丰多痰，偶因劳动，引动肝阳，颠仆昏迷，而为类中之病。三日来大解未行，舌謇倦卧，项肿颧赤，神情不甚爽朗……舌苔灰黄而厚，溺赤气秽，脉弦数博大，沉按有力，右手尤硬，浊热阻窒，腑气不通。拟方羚羊角、丹皮、黑山栀、陈胆星、枳实、瓜蒌皮（元明粉同打）、牡蛎、僵蚕、郁金、杏仁、蛤壳、橘红、半夏、竹沥（姜汁两匙冲入）、菖蒲汁，另服至宝丹。”该患者素体痰多，痰浊乘风火之势，痰热互结，上攻手厥阴心包则变生重证。柳氏指出古法有三化汤通腑之例，惟其法专为中腑者而设，未必有厥阴见症。故先予清肝化痰，以防痰热进一步互结，稍参通腑之意，使邪机得以外泄。另用至宝丹以治心脏神昏，从表而透里，冀神清气顺，乃为吉祥。

2.1.2 足厥阴经 热胜动风、阴虚风动，发于足厥阴肝经，多见眩晕痉掣、肢厥多汗等症状。如《惜余医案·内风门》[3]8：“痉病重则如痫，每发甚于寅卯，醒则吐痰，脉细数而弦。用药羚羊角、生地、白芍、丹皮、丹参、玄参、龙齿、远志仁、刺蒺藜、牡蛎、黑山栀、陈胆星、竹茹。另服磁朱丸、孔圣枕中丹、白金丸。”柳氏在其医论中对肝风虚实两证进行探讨，指出木郁则化火，火郁则生风，此实证也；血虚则木燥，木燥则生风，此虚证也[6]。该病为阴气不充，肝木失养，因而化火生风，挟痰浊而上窜，扰及两厥阴之脏。方中磁朱丸摄纳浮阳，白金丸豁痰通窍、清心安神，孔圣枕中丹补益心脾，搭配余味养阴息木以治其本，清火化痰以治其标，从而标本兼治，以求痰火化而风木静。

2.2 他经证治 柳氏亦灵活运用六经辨治太阳病、少阳病、阳明病、太阴病等他经疾病。

2.2.1 太阳病 太阳病为表阳证，常见发热、恶寒、身痛、脉浮等症状。《惜余医案·疟疾门》[3]88：“疟邪内着于阴络，胁间痞满。近日复感新邪，太阳气化不宣，以致寒热日作，周身浮肿，得汗、尿稍松。用药桂枝、杏仁、连皮槟榔、猪苓、桑白皮、瓜蒌皮、泽泻、防风、陈皮、通草、姜皮、苏子叶（各）、茅根。”该病本有疟邪内着阴络，又因太阳宣发功能不利，而导致浮肿、小便不利等症状。柳氏指出内外合邪，病蒂深痼。拟方以太阳经用药桂枝为君，发汗解肌、温通经脉、助阳化气，使得浮肿得消，小便则通。

2.2.2 少阳病 少阳病为半表半里阳证，常见往来寒热、口苦咽干、胸胁苦满、目眩等症状。《惜余医案·黄疸门》[3]96：“脘腹痛呕而胀，本属木邪为患。甚则胆火上逆，目为之黄，耳为之聋。每值胀痛，即形寒发热，状如疟疾。少阳之气，郁而不宣，营卫因之乖隔。用药柴胡、酒芩、刺蒺藜、黑山栀、炒山栀、姜半夏、陈皮、生熟神曲、枳实、川连（酒炒）、青皮（酒炒）、竹茹、香橼皮。”该病为木邪内克中土，少阳之气因之郁闭，拟方以少阳经用药柴胡、黄芩为主，搭配余味清木以泻郁热，和胃以畅气机。

2.2.3 阳明病 阳明病为里阳证，常见发热、汗出、口渴、大便难、脉数等症状。《惜余医案·疟疾门》[3]87：“伏热于里，外侵暑湿，但热不寒，形如瘅疟。屡经清泄，未得痊可。刻诊脉象小数而弦，舌红苔黄，口渴多汗。用药生地、青蒿、丹皮、白薇、银花、芦根、玉泉散、陈皮、赤苓、淡芩、知母、茅根。”治疗常用清法，药用石膏、大黄等味，或清泻阳明之热，或清泻阳明里实[7]。针对该病，热在阳明，气营两燔，柳氏仿玉女煎加减，两与清泻。改原方中君药熟地黄为生地黄，搭配余味清热凉血、养阴生津之功效更佳。另用玉泉散，石膏性寒质重，专清肺胃实热，佐以甘草缓石膏之性，俾得清上而不下趋。诸药合用，治疗阳明壮热烦渴者恰合[8]。

2.2.4 太阴病 太阴病为里阴证，常见腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必有胸下结硬等症状。正如《伤寒论》[9]曰：“伤寒发汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”柳氏常仿仲景嗳气例，用旋覆代赭汤治疗肺胃痰阻而胃气上逆频作之“嗳气”。

此外，痰饮水湿的产生属于“太阴病”范畴，明清时期温热病盛行，在柳氏医案中常有湿热蕴于太阴的情况。如《惜余医案·黄疸门》[3]96：“湿热蕴于太阴，发为黄疸。自夏徂秋，复有微邪外束，遂成疟疾。此太阴之湿热与新邪会于阳明而发。……刻下神情困顿，面色浮黄而瘁，指尖微肿，目睛仍黄。湿热之郁伏于脾中者，无外泄之路。……舌质光红，渐见疳腐白点。拟方麦冬、人参、川石斛、旋覆花、海浮石、枳实、川贝母（去心）、淡芩、川连、炙内金、茯苓皮、黑栀仁、豆卷、茵陈。”治疗上，柳氏认为当从脾脏疏泄郁伏之邪，使其外达于胃，然后从胃腑逐渐清泄，乃为正治。而该病胃中津液，早已告竭，兼当顾护胃阴。用太阴气虚之药人参，搭配麦冬、石斛以护胃阴；旋覆花、海浮石、枳实、川贝母以开通痰气；再用黄芩、黄连以泻湿热；必借鸡内金以引之入脾，更以豆卷、茵陈，俾湿热由里透表；苓皮、栀子，使湿热由上趋下。全方养其津液，通其气机，疏其郁伏，开其出路。

2.3 多经合治 临证时病在一经相对少见，更多为两经甚至多经的合病、并病，尤其在治疗间日疟时，常常出现少阴、太阳、少阳合病，或者厥阴、太阳、少阳合病的情况，治疗当表里双解，且视表里轻重有所侧重。

2.3.1 少阴、太阳、少阳合治 治疗伏邪化热，由少阴外达于太少二阳，少阴、太阳、少阳三经合治。《惜余医案·疟疾门》[3]66：“病始于六七月间，先患三疟，至中秋前已止。……至八月二十三日，寒热又作，逐日不休。……其热来时，两颧红，色光亮……寒热时作，小溲必频数而遗。八月中病初重时，先曾遗泄，而每值热来，自言目暗无光，视他处目睛眴动不定。外热已甚，而自觉脊背、大腿骨节中尚寒慄不已。……一月以来，病机无甚进退。脉象弦数右硬，舌苔白色微腻，热来则燥，热退则和。发白㾦两次，而寒热不见松象，足见此证与肺胃两部无甚关涉。自九月初，左胁结瘕渐大，时作撑痛，得矢气稍宽。拟方豆豉、鲜生地、玄参、柴胡、淡芩、白芍、牛膝（桂枝炒）、生牡蛎、生鳖甲、白薇、茅根、青皮。”

其中“其热来时，两颧红，色光亮”“寒热时作”等症，可见伏邪化热，已有由少阴外达于太少二阳之象。均惟体质素亏，正虚不能托邪，导致邪之未动者伏于少阴，已动者又郁于少阳，致“外热已甚，而自觉脊背、大腿骨节中尚寒慄不已”。郁久而热，其热必暴。故在治疗上，“在少阳者，宜疏泄之；在少阴者，无出路，太阳其出路也”[3]66，防止邪机内溃三阴，而更添变数。方中以白芍、黄芩、柴胡、青皮、鳖甲外疏少阳；豆豉、生地黄、玄参、生牡蛎内助少阴以托邪；桂枝、牛膝温中化寒，兼开太阳路；茅根助柴胡以疏少阳生发之气。服后苟得外寒渐退，热来渐快，得汗渐畅，即伏邪外达之佳象[3]67。

2.3.2 厥阴、太阳、少阳合治 治疗热入营阴之四疟之证，厥阴、太阳、少阳三经合治。《惜余医案·疟疾门》[3]88：“此证来时，并不先寒，而平日形寒颇甚，汗少、少寐、耳聋、胁痞，脉象浮数而弦，左手较硬。”柳氏指出“《素问》以三日发者，邪入于腑。此则四日发者，更深一层，其邪必入脏”[3]88，拟方以柴胡桂枝汤为主方，和解少阳，调和营卫，从而太阳、少阳同治。取四物汤中归、芍、芎三味，去滋腻之熟地黄，代以鳖甲、牡蛎，使得全方补而不滞，营血调和。另服鳖甲煎丸以专泄郁于厥阴之伏邪。从而实现太阳、少阳、厥阴同治，表里双解。

2.3.3 三阴三阳合治 治疗阴阳俱损之痰饮证，宜三阴三阳合治。《惜余医案·肿胀门》[3]129：“两足浮肿，肤聚水出。经络中所蕴痰湿，尽注于下，横决而出，于病机尚属通顺。惟小便短少，肾与膀胱气化不旺，不能通调水道，致三焦失决渎之司，而水湿之邪，因之蕴溢。拟方于术、茯苓皮、泽泻、桂枝、砂仁、冬瓜皮、陈皮、桑白皮、半夏、通草、牛膝、牡蛎、五味子（干姜同打）、蜜炙银杏，另服金匮肾气丸。”

柳氏指出《金匮要略》痰饮门中，以五苓散与肾气丸并列，一以治膀胱，一以治肾，虚实兼顾矣。痰气上逆，行动则喘逆愈甚，亦属饮邪内阻，肾气不能摄纳所致。其中脾肺之气，亦因湿阻而不能通运[3]129。拟方五苓合五皮法，其中五苓散治疗太阳病蓄水证，合五皮饮健脾理气，以皮行皮。至于金匮肾气丸，以干地黄、山萸肉、山药，填补阴精，补足三阴；以泽泻、牡丹皮、茯苓，通利清阳，补足三阳。诸药合用，以收温补肾阳、化气行水之功。

3 六经为纲，结合多种辨治方法

六经辨证的实质，是以人体脏腑经络、营卫气血的生理病理变化作为辨证的客观依据[10]。因此，无论是治疗伏气温病还是内伤杂病，柳氏均擅长从六经辨治，并结合卫气营血辨证、疫邪伏于膜原理论等，共同指导临床。

3.1 结合卫气营血辨证 治疗伏气温病时，柳氏在以六经辨证为纲的同时，亦运用卫气营血辨证的方法。如《惜余医案·温热门》[3]63：“入夜热甚，谵语，齿缝出血，头痛偏左，烦躁恶心，汗便两窒。邪机不从外解，燔灼营分，波涉厥阴。倘再不从气分而解，即有痉蒙之虑”，说明了邪气由气分传入血分，病情进一步恶化。实际上，在柳氏论述伏气温病的专著《温热逢源》中，不仅著《伏温热结胃腑证治篇》论述温邪化热熏蒸气分者，亦注重对营血分的治疗，著有《伏温内燔营血发吐衄便红等证治篇》《伏温外窜血络发癍疹喉痧等证治篇》两篇，集中讨论了温邪燔灼于营血分的治法用药。总以凉营泻热为主，血虚者兼以滋养，邪实者兼以清泄。邪重者，宜凉血泄邪，如犀角、地黄、栀子、牡丹皮、金银花、连翘、茅根、侧柏之类；血虚者，宜养血清热，如地黄、白芍、栀子、牡丹皮、阿胶、玄参之类[1]70。

3.2 结合疫邪伏于膜原理论 治疗湿热类温病时，柳氏亦用吴又可达原饮一方，对其疫邪伏于膜原理论加以运用，然亦寓于六经辨证之中。《温疫论》对达原饮主治的描述为：“憎寒壮热，或一日三次，或一日一次，发无定时，胸闷呕恶，头痛烦躁，脉弦数，舌边深红，舌苔垢腻，或苔白厚如积粉。”其中憎寒壮热，发无定时，为少阳病寒热往来的症状；壮热、烦躁等，为阳明病的症状。故达原饮实为少阳阳明合病所设，且更倾向于治疗阳明病[11]。柳氏认为“达原饮乃毒燥烈伤阴之品，惟暑湿在募原，舌苔浊腻者宜之。”[1]42《惜余医案·疟疾门》[3]93：“三疟寒热俱重而无汗，脉弦，舌苔白厚，邪伏募原，尚未外达。”柳氏仿达原饮法加减，药用川朴、槟榔、豆卷、蔻仁、柴胡、知母、淡芩、桂枝、天花粉、郁金、紫苏叶、生甘草、生姜、茅根。去原方辛香燥烈之草果和养营血之白芍，对比原方，更偏治少阳，且助阳化气、芳香化湿的功效更佳。由此，将六经辨证和吴氏疫邪伏于膜原理论完美融合，指导临床可收执简驭繁之效。

4 结语

总之，柳氏上继岐黄，不悖经旨，传承发展了龙砂医学，依六经辨治伏气温病，首倡助阴托邪、温经托邪等治疗伏气温病伏邪内陷阴经和伏气温病中的阳虚变证。擅从六经辨治内伤杂病，亦融会贯通卫气营血辨证、吴又可疫邪伏于膜原等理论指导临床辨治，以察病候之深浅，知病机之进退。研究柳氏的六经辨治思想，对于当今中医临床拓宽思路、提高疗效大有裨益，值得我辈参考借鉴。