吴澄“理脾阴”法之思想探析

蔡 旻 方向明

（安徽中医药大学中医学院，安徽合肥230038）

关键字 理脾阴；吴澄；《不居集》；调理五脏

吴澄，字鉴泉，号师朗，清代新安医家。吴氏虽出生于易学世家，但弃举从医，循《易经》诲医，闭户数年钻研历代医理，融易、医于一炉。吴氏取《易经》“化而裁之存乎变，推而行之存乎通”之意，撰《不居集》[1]6。“不居”即变化无常，吴氏取名《不居集》旨在强调病变无常，临证应随时变通以应阴阳变化，不盲从一家之言，不囿于既存框架，不妄下浮表论断。书中前30卷集诸家治虚损之大成，以内损为主，后20卷立辨治外感虚损之新论，随列托法和理脾阴法详备于后。

“脾阴”之意最早出现于《黄帝内经》，然历代医家或重他脏之阴，或重脾中之阳，重功能之阳而略物质之阴。吴氏系以顾护阴液为主的新安养阴清润派，其基于“脾虚有阴阳之分”“虚损健脾勿忘脾阴”等观点，系统地提出针对外感虚损的理脾阴法理论体系，形成了既融合共识又具个人特色的选方用药模式。笔者围绕吴氏理脾阴之辨治思想，探究其理法方药之深刻内涵，并进行归纳分析，以期为临床诊治提供思路。

1 脾阴虚溯源

早在《素问》中就有脾“其德为濡”及“味过于苦，脾气不濡，胃气乃厚”之论，从生理作用、病理状态角度印证了脾有阴阳之分，此时脾阴概念尚处萌芽状态。其后，汉代张仲景创麻子仁丸治疗胃燥热、脾津亏之脾约证，证治结合肯定了脾阴虚的存在。至金元时期，虽医家多重阳抑阴，仍有朱震亨“脾土之阴受伤，转输之官失职”之言，表明脾阴是脾脏发挥功能的基础之一，将滋脾阴纳入了滋阴范畴。迨至明清，脾阴虚之论基本形成共识。

明清诸家认识到顾胃失脾、支阳绌阴致脾阴不足的弊端，一时各家理脾阴学说纷呈。王纶批“近世论治脾胃者，不分阴阳气血”，意用辛温燥热药以理胃，却致脾阴伤，强调脾胃阴阳应分论但需并顾。缪仲淳《先醒斋医学广笔记》[2]有言：“世人徒知香燥温补为治脾虚之法，而不知甘寒滋润益阴之有益于脾也”，强调应将脾阴虚从脾虚中细分出来并采用甘寒滋脾阴法进行治疗。胡慎柔立甘淡养脾阴法，创慎柔养真汤等补脾阴专方，丰富了脾阴虚治法方药的内容。吴氏就盲从温补治脾的弊端直指：“然虚损之人多为阴火所烁，津液不足，筋脉皮骨皆无所养，而精神亦渐羸弱，百症丛生矣”[1]141，并对当时因循惯例的困局，矫“滋腻碍胃”之偏，归“润燥相宜”之正，制理脾阴九方成因证施治之理。

2 吴氏理脾阴法之理论基础

2.1 脾分阴阳，需补阴扶阳 吴氏有言：“虚损之赖以可治者，亦脾胃也”[1]644，强调调治脾胃是治疗虚损的关键，病理状态下，脾胃失运，化气生血不成，纳药无效。此属前人之共识，但历代治疗虚劳，或独重内伤，或专效滋补；治疗脾胃之病，或脾胃混谈，或重胃轻脾，或重阳疏阴。医者若盲目追崇，轻则药无效，重则病愈深。故吴氏在秦越人“脾经虚分阴阳”的治虚损法基础上针对“复其真阴之不足，古人多以参、苓、术、草培补中宫。而虚劳脾薄胃弱，力不能胜，即平淡如四君子，皆不能用，舍此别无良法也”[1]130，创“虽曰补阴，其实扶阳”的理脾阴新论，提出“温阳不可伤阴，补阴尤可扶阳”的治疗方法。

2.2 虚多兼夹，需调理五脏 吴氏有言：“胃气旺则五脏受荫，水精四布，机运流通，饮食渐增，津液渐旺，以至充血生精”[1]130，可见脾胃之气与五脏和气血精津关系密切。首先，脾阴狭义上包括血和津液等营阴，是脾阳运化功能的物质基础；脾阳蒸化脾阴而成脾气，可见脾阴同时也是脾气的物质基础，故气、血、阴、阳四者相互渗透，相互作用，相兼为病则可见气阴两虚、阴阳两虚。其次，脾阴作为脾气、脾阳升发物质基础和精微物质的浓缩，在滋养灌溉诸脏中发挥重要作用，是脾居中央、灌四旁生理特性之根基。病理状态下，各脏腑失养，肺胃多伴气阴两虚，心、肝、肾多伴血、精亏。结合此特点，吴氏选用“忠厚和平之品”创理脾阴九方，以复脾阴不足，并兼顾他脏。

3 吴氏理脾阴法之选方用药特色

理脾阴法是吴氏在张仲景行阳固阴补脾肾之法治疗虚劳的基础上，顾及“阴虚脉数之人”而提出的。吴氏言仲景之法“只治虚劳于将成未成之际”，而“阴虚脉数是已成”，再施金匮之法更伤阴[3]。吴氏理脾阴法完善虚劳论述。在《不居集·统治大法》[1]18中有类似《难经·十四难》五损症状描述，概括“外损致邪”的病因和证候为：“感寒则损阳，自上而下。一损于肺，则皮聚毛落。二损于心，则血脉不荣。三损于胃，则饮食不为肌肤。感热则损阴，自下而上。一损于肾，则骨痿不起。二损于肝，则筋缓不收。三损于脾，则饮食不能消化。”并将“久虚成损”部分分列五劳、六极、七伤，可见吴氏理脾阴法是根据五脏结合气血津液学说论述，专治外感虚损症见脾胃虚弱之候。吴氏根据五脏各自生理特性和阴阳属性，以脾胃阴阳为核心，兼顾气血津精脏腑，创制理脾阴九方。

3.1 理脾以健胃，补阴以扶阳 似补阴实扶阳、似理脾实健胃是吴氏理脾阴法的中心环节。脾为阴脏，恶湿主升，胃为阳脏，恶燥主降，两者属性相反，又同居中州，用药难权两端。据此，吴氏提出“今以芳香甘平之品培补中宫，而不燥其津液”[1]142指导选方用药，如中和理阴汤、升补中和汤。中和理阴汤[1]142“治中气虚弱，脾胃大亏，饮食短少，痰嗽失血，泄泻腹胀，不任芪、术、归、地者”，药用“人参一钱，燕窝五钱，山药、扁豆各一钱，莲肉二钱，老米三钱”。方中以甘温之人参补营中之气，补营即补阴出自汪机“营卫论”之说，人参“大补五脏之阳而不燥”[4]；甘平之燕窝益气补中、养阴润燥，“大补脾胃之阴而不滋”。人参合燕窝似蕴东垣温补助脾阳合丹溪滋阴降胃火之意，起微温缓升、甘润平缓之用，虚劳之体，力尤能胜。山药、扁豆、莲肉、老米（陈仓米）健脾养胃。诸药合用脾胃得健，阴阳互制，中土和安。升补中和汤[1]144“治虚劳寒热，食少泄泻，不任升、柴者”，药用“人参五分，谷芽、山药各一钱，茯神八分，甘草三分，陈皮七分，扁豆一钱，钩藤八分，荷鼻一个，老米三钱，红枣二个”。方中以山药甘平健脾补中，合谷芽、扁豆、老米调中和胃、补脾中之阴，甘温人参补气健脾，合钩藤、荷鼻（荷叶蒂）升举胃中阳气，茯神补脾，甘草和中，陈皮宽中，大枣助脾，诸药合用使清阳微升而浊阴自降。此二方可见吴氏多选药食同源之品，平补平泻、升降相调，脾阴充，则胃阳得旺而不耗其津液，故曰理脾以健胃，补阴以扶阳。

3.2 理脾以润肺，养阴以补气 吴氏理脾阴法本就基于外损脾胃虚弱重症而创制，是托法的进一步补充。外损已成，则必见虚损之象，以气血阴阳不足为主要病因，脾阴虚可为虚损之因，致生化乏源，进一步导致易感外邪，外邪伤正气，脾阴益损，此为外损病机之一。若是营卫本虚，肺金不足，子夺母气，胃阴虚损，表里不济，亦是外损病因。对脾胃虚弱，不胜诸药者，吴氏创保金汤[1]147“治痰嗽喘急者，虚劳之人，不宜于麦冬、五味”，药用“人参、玉竹、百合”，并“猪肺清汤煎服”。方中人参脾肺兼顾，以营养卫；玉竹甘平入肺，能清能润；百合补土清金，收敛养阴；猪肺引药，润燥补虚。四药以培补脾阴、散精于肺、气阴双补之意成方。

3.3 理脾以奉心，养阴以生血 吴氏所列六种常见“外感类内伤”情况中有两条言及心脾气血：一为“心力俱劳之人，必气血俱伤，或偶感微邪，潜伏经络……及其既觉之后，由其中气受伤，又纯类内伤之形景”[1]125；二为“思虑伤神，劳倦伤阴之人，表既不固，里又不充”[1]126。本有气血亏虚，又频感外邪，更伤气血，兼有思虑过度，心藏神、思用脾，心脾俱伤，劳则耗气，倦劫阴血，脾阴虚无生血之源，失统血之职，致心无血可主，无气可化，脾气亦虚。吴氏创资成汤[1]143“治虚劳遗精盗汗，食少泄泻，血不归经，女子崩漏不止”，药用“人参、白芍、扁豆、山药、茯神各一钱，丹参八分，橘红六分，甘草五分，莲肉一钱五分，檀香三分”，并“用雄健无病猪肚一具，酒洗磨净，取清汤煎药，或为丸亦可”，全方滋脾阴救心血。方中多为培补脾胃药，以人参大补元气，猪肚健补脾胃，扁豆、山药培补脾气，甘草补气健脾，橘红、檀香醒脾调胃，又加白芍缓肝敛阴，茯神、丹参滋心阴、宁心神，丹参合莲子肉交通心肾。诸药合用，养心以充血脉、通脉以行气血，意在壮子益母，培中气以生心血。另有理脾益营汤[1]146“治脾虚血少，阴虚发热，不任归、地者”，组方亦涵此意，药用“制首乌三钱，海参、莲肉、黑料豆各二钱，山药、扁豆各一钱”。海参为血肉有情之品，补阴养血；扁豆、黑料豆为五谷杂粮，养胃健脾；莲肉补心主血；制首乌补肝藏血；山药补脾统血，充养四肢百骸。诸药合用以益脾阴滋心血。

3.4 理脾以滋肝，养阴以清火 基于肝体阴用阳的生理特性，脾阴虚则生化乏源，肝无血可藏，无阴制阳，阳无所制，疏泄失常，或过而乘土，或郁而化火。吴氏立畅郁汤[1]145“治肝脾血少，血虚有火，不能用归、术、柴胡者”，药用“丹参、谷芽各一钱，白芍、茯苓、扁豆、钩藤、菊花、连翘各八分，甘草五分，荷叶一钱”。组方之意似逍遥散，谷芽、扁豆、茯苓、甘草即逍遥散中白术、茯苓、甘草，理脾滋阴益气，欲以脾阴养肝阴；钩藤、菊花清肝热、平肝阳，似逍遥散中柴胡、薄荷；丹参、白芍行气养血活血，即逍遥散中当归、白芍；连翘清心除烦，荷叶清气和中，使气通热散。吴氏恐温补伤津，故弃逍遥散中当归、白术、柴胡，选用谷芽、扁豆等平补脾胃、缓生化源之品以补肝体，钩藤、连翘、菊花等清肝疏肝、凉润顾阴以助肝用，使脾阴得复，肝血得养，火旺得降。

3.5 理脾以固肾，养阴以生精 肾脾为先后天之本，两者互资互用、相互影响。但言及脾肾之病理机制，医家多单论脾阳与肾阳或两者功能异常导致的症状，如脾不得肾阳温煦则无以运，症见手足不温、泄泻浮肿，却忽视了脾肾阴虚之发病基础。肾精有赖于脾胃运化充养，肾之封藏有赖于脾阴的涵育，故肾阴虚可见食少痰多、自汗盗汗、遗精等症状。元阴作为人始生之根基，伤及则为重症。吴氏制培土养阴汤[1]147“治虚劳食少痰多，阴分不足，自汗盗汗，遗精，不任熟地、山萸等药者”，全方补脾阴、滋肾阴、固肾精，药用“制首乌三钱，丹参、扁豆、谷芽各一钱，白芍、车前各八分，莲肉一钱五分，猪腰一具”。方中血肉有情之猪腰以形补形，挟制首乌入肾，共奏补肾养血固精之功；白扁豆、谷芽补脾而不燥，滋阴而不腻；莲肉补脾益肾固精，合丹参通经清心、交通心肾；白芍敛阴止汗养血；车前子脾肾双管，利水不走气，调和白芍涩收之力。组方严谨全面，兼顾肾脾先后天之本的生理特性，起理脾滋肾固阴精之效。

3.6 理脾兼顾五脏，养阴以灌四旁 脾居中央，灌四旁，运化水谷，输布精微，化气生血，脾为胃行其津液，则气、血、津液能充养四肢百骸。脾胃作为气机升降枢纽，转枢五脏气机升降，同时五脏也会对脾胃造成影响。理脾阴正方[1]143充分体现了吴氏在治疗组方时顾及脾胃与五脏及气、血、津液的相互关系。方由“人参一钱，河车二钱，白芍、山药、扁豆、茯苓各一钱，橘红六分，甘草五分，莲肉一钱五分，荷叶一钱，老米三钱”组成，专“治食少泄泻，痰嗽失血，遗精等症”。人参大补元气，紫河车大补真元，扁豆、山药健脾和胃，四药固护中州，使脾胃得守。以荷叶合人参保其肺气，以橘红、老米行气和中，三者共用健脾而不上侵肺金。以白芍、甘草缓肝使气机舒畅而不下克脾土；以莲肉健脾益肾涩精使先后天相滋，合茯苓宁心安神，健脾而不上犯心血。全方注重健脾补中，兼顾五脏气、血、津液的调补，以达到“中土安和，天地位育”的效果。理脾阴九方之末为味补汤[1]148，书中写道“况前服补脾阴正方，而继之以数味，只饮其汁，食其精华而去其渣滓，自有斡旋造化之功，不可因其日食恒常之味而忽之也”，可见味补汤可作为补脾阴正方的日常简化版进一步调补，“治虚劳日久，脾胃薄弱者”，以燕窝、海参、淡火腿肉、鳗鱼“四味煮汁饮，或用鲜河车一具，同入煮极烂，饮其汁更妙”。

4 结语

吴氏一生行医各地，临证施治验效，沉疴痼疾应手而瘥，其理脾阴法选“芳香甘平”之品治疗外感虚损之脾胃虚弱证，形成了虽言理脾阴，实为补五脏阴阳、调气血精津的特色治法。在用药上吴氏多选用药食同源之类、血肉有情之品，一定程度上纠正了妄用温燥之弊，其芳香醒脾、宣畅气机、升清阳而不燥津，甘润平补、润枯生气、养精血而不滋腻的配伍组方思路，值得我们认真学习揣摩。