醒脑开窍针法结合芒针透刺法治疗进行性核上性麻痹验案

黄蒙蒙，邵 薇，牛红月

（1.天津中医药大学第一附属医院2019级硕士研究生/国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381；2.天津中医药大学第一附属医院针灸科，天津 300381）

进行性核上性麻痹又称“Steele-Rchardson-Olszewski综合征”（简称PSP），是一种少见的神经系统变性疾病，以假球麻痹、垂直性核上性眼肌麻痹、锥体外系肌僵直、步态共济失调和轻度痴呆为主要临床特征。既往PSP一直被认为是一种帕金森叠加综合征，近数十年才逐渐认识到其是一种由4个重复区的tau蛋白（4R tau）异常聚集导致的具有独特病理学特征的4R tau蛋白相关疾病。笔者（第一作者）在导师牛红月主任医师的指导下，运用醒脑开窍针法结合芒针透刺法治疗进行性核上性麻痹1例，现介绍如下。

患者，女，83岁，2020年8月31日就诊。主诉双侧肢体不遂伴饮水咳呛6年，加重1周。10年前曾患脑梗死，经治未遗留明显后遗症。6年前因行走不稳，就诊于天津医科大学总医院，经相关检查除外新发脑血管病，考虑为进行性核上性麻痹，后病情逐渐进展，出现双侧肢体不遂，左侧甚，伴肌僵直，吞咽困难，眼球活动不能、颈部过伸、仰脸、下颌突出，期间间断就诊于西医医院，予以对症治疗，效果不彰。1周前开始出现饮水咳呛加重，夜间四肢时有抽搐，喉间痰鸣。故为进一步系统治疗，就诊于天津中医药大学第一附属医院。症见神清，精神尚可，失语，卧床，双侧肢体不遂，左侧甚，上肢肌僵直，双手手指握固，眼球上视，活动不能，颈部过伸、后伸约45°，不能平卧，流质饮食，饮水咳呛，夜间四肢时有抽搐，喉间痰鸣，痰粘难以咯出，二便自控力差，寐差。舌干红、无苔，舌体短缩，脉弦。入院CT示两侧基底节、丘脑、额顶叶及脑干区缺血灶并软化灶，脑白质稀疏，脑萎缩。查体不配合，肌力检查及感觉系统检查无法进行，腱反射亢进，肌张力增高，双侧巴宾斯基征（+）。中医诊断为喑痱（阴虚风动证）；西医诊断为进行性核上性麻痹。采用中西医结合治疗，西医以化痰、抗感染及对症治疗为主，中医以醒脑开窍针法结合芒针透刺针法为主。治以醒脑开窍、滋补肝肾、疏通经络、通关利窍为则。取内关（双侧）、人中、三阴交（患侧）、极泉（患侧）、尺泽（患侧）、委中（患侧）、翳风（双侧）、上廉泉（廉泉上1寸）、旁廉泉（上廉泉左右旁开1寸）、佐良（双侧）、三间（双侧）。操作：患者取半卧位，暴露施术部位，局部皮肤常规消毒后，采用0.25mm×40mm一次性无菌针灸针（毫针），先取双侧内关，直刺13～25mm，行捻转提插泻法1分钟；人中，向鼻中隔方向斜刺8～12mm，行雀啄泻法至眼球湿润为度；患侧三阴交，沿胫骨内侧缘与皮肤呈45°斜刺进针25～40mm，行提插补法至患侧下肢3次为度；极泉，原穴下移1寸，避开腋毛，直刺25～40mm，行提插泻法至患侧上肢抽动3次为度；尺泽，屈肘成120°，直刺25mm，行提插泻法至患侧上肢抽动3次为度；委中，仰卧直腿抬高下肢，直刺13～25mm，行提插泻法至患侧下肢抽动3次为度；然后采用0.25mm×75mm一次性无菌针灸针（芒针），先取佐良穴（舌底舌下系带两侧肉阜近舌下腺导管开口处），向咽喉方向刺入25～40mm，反复提插3～5次，不留针；再刺双侧翳风，向喉结方向透刺50～63mm，行捻转补法1min，留针30min；上廉泉穴及旁廉泉，向咽喉方向成爪形刺入40～60mm，行提插捻转平补平泻1min，留针30min；三间穴则采用芒针多向透刺法，进针后由三间穴向劳宫穴方向透刺50～70mm，得气后退针至13mm左右，行大幅度提插平补平泻法，后由劳宫逐渐向后溪方向透刺，且于三间透后溪时留针，以拇指外其余四指出现放电感或五指张开为度，留针30分钟。每日1次，每周6次，1周为一疗程。1个疗程后饮水呛咳次数减少，吞咽困难较前缓解，双手握固症状减轻。2个疗程后患者虽眼球上视，但偶尔可活动。3个疗程后颈部过伸程度减轻，颈部后伸约25°。病情好转出院，1个月后回访，病情稳定，未出现急性发作及加重等情况。

按：进行性核上性麻痹（progressive superanuclear palsy，简称PSP）临床上极易误诊为帕金森病、脑卒中及其他类型的痴呆。本案中，患者既往有脑梗死、进行性核上性麻痹病史，以双侧肢体不遂伴饮水呛咳就诊，CT示：两侧基底节、丘脑、额顶叶及脑干区缺血灶并软化灶，颅脑MRI示：MRIT1WI中脑上缘皮质萎缩、平坦，矢状面呈“蜂鸟状”，除外新发脑血管病，最终诊断倾向于PSP。PSP尚无特效药物，只能对症处理。西药研发以tau蛋白为靶点，包括蛋白激酶抑制剂、抗tau蛋白抗体等，其有效性及安全性有待验证［1］。中医治疗目前以针灸居多，有研究表明，针灸对早期的PSP对减轻症状和提高生活质量有一定疗效［2］。

本病属中医”喑痱“范畴。《素问·脉解篇》曰：“内夺而厥，则为喑痱，此肾虚也，少阴不至者，厥也。”病位在脑，主要病机为肝脾肾亏虚，髓海不充，经脉失养，故表现为构音障碍、肢体不遂等。鉴别诊断时发现PSP与脑梗死均有行走障碍、肌肉强直、构音障碍、吞咽困难等症状，根据中医异病同治的法则，采用醒脑开窍针刺方法，取内关、人中、三阴交、极泉、尺泽、委中、翳风醒神开窍、滋补肝肾、疏通经脉以改善上述诸症。考虑到患者病情较重，选取病灶局部某些穴位以加强疗效。上廉泉，经外奇穴，是任脉与阴维脉的交会穴，主治舌强、失语、流涎。咽喉是经络通行的要塞，脾肝肾三经均挟咽循喉，而本病正为肝脾肾亏虚，经脉失养所致，故采用芒针定向透刺的方法，选用佐良配合上廉泉及旁廉泉向咽喉部透刺以疏通咽喉部经络，从而改善吞咽功能及缓解颈部过伸症状。三间为手阳明输穴，劳宫为心包经之荥穴，三间透刺劳宫，从阳引阴，以平衡阴阳，舒筋缓急；后溪为手太阳小肠经输穴，《难经》记载“输主体重节痛”，且为八脉交会穴，三间、后溪两穴皆属气血充沛之所，透刺两穴以加强振奋阳气之效，疏通督脉之经气，调和气血，从而提高肌力，改善手指功能［3］。醒脑开窍针法结合芒针透刺针法治疗进行性核上性麻痹有一定的疗效，为临床提供了一个新的思路。