十枣汤丸剂治疗“饮病”研究概述

陈历分，唐志宇，范森稷，肖先青，曹文富

（1.重庆医科大学附属永川中医院2020级硕士研究生，重庆 402160；2.重庆医科大学附属永川中医院，重庆 402160；3.重庆医科大学中医药学院，重庆 401331）

十枣汤首载于《伤寒论》，此方由甘遂、芫花、大戟、大枣三味药组成，主治悬饮、水肿，也是历代医家治疗饮病的专用方。现代临床主要用于胸腔积液、肝硬化顽固性腹水、癌性胸腹水等水液代谢失常相关疾病，其临床实用价值已经得到证实。现阐释如下。

十枣汤《伤寒论》原文152条，曰：“……其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞鞭满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之”［1］。关于十枣汤丸剂的记载，陈言《三因方》中首次提及，原文曰：“以十枣汤药为末，用枣肉和丸，以治水气喘急浮肿之征，盖善变通者也”［2］。根据近10年相关文献记载，十枣汤主治疾病多与水液代谢失常为病相关，其不仅可以消除肉眼可见的多余液体，而且对腔隙内、组织及细胞中的多余液体也有明显作用［3］。十枣汤组成中芫花、甘遂、大戟均是有毒之品，令许多临床医生望而却步，目前已有部分学者在其药理毒理方面进行了相关研究。

1 十枣汤丸剂

十枣汤中芫花辛、苦、温，攻痰饮，利水道；甘遂、大戟苦、寒泄下，化痰逐水，消肿痛；三味药同归属于肺、肾、大肠经，三药并用，可将胸腔、腹腔积液、水饮攻逐于体外，其疗效可谓“立竿见影”。原方以大枣10枚煎汤送服药末，有如下用意：一则取大枣之甘缓，既缓和三药峻烈之性，又可解其毒；二则顾护脾胃，使下而不伤正；三则培土以制水，驱邪与扶正正兼顾。李时珍在《本草纲目》中简要将其作用机理概括为“十枣汤攻逐水饮，使水饮邪气从大小便而泄”［4］，此与《内经》所谓“洁净府，去菀陈莝法”有异曲同工之妙。现代药理学对芫花、甘遂、大戟的毒性成分有较为详细报道，研究表明芫花具有明显的肝毒性［5］，其致毒性部位为其乙醇提取物的氯仿萃取物［6］、甘遂所含二萜类和三萜类成分为其主要毒效成分［7］。王奎龙等提出京大戟的主要毒性部位为石油醚部位，并且发现其毒性与石油醚部位二萜类成分成正相关［8］。芫花、甘遂、大戟的毒性在一定程度上制约了其临床应用，近年来也有许多学者提出通过炮制来减轻毒性［9-11］。目前一致认为醋炙是减轻甘遂、大戟毒性最好的办法，《中国药典》中也对甘遂、大戟也明确标注了内服需要醋炙。

关于中药丸剂的踪迹，最早可追寻到先秦两汉时期，根据目前我国已发现最古老的方剂学专著《五十二病方》中记载，已有“丸”、“稍丸”等名称［12］。在《伤寒论》中关于丸剂的记载共有6丸，如抵挡丸、大陷胸丸、乌梅丸、麻仁丸、理中丸、禹良粮丸（有名无方），实际5丸，按其性质可分为直接改汤为丸、蜜丸、糊丸这三类丸剂。从中医药剂学的角度出发，《伤寒论》原文中关于丸剂的制备方法已经有现代制丸的雏形［13］。陈言《三因方》首次提及十枣丸“十枣汤汤药为末，用枣肉和丸”，先将芫花、大戟、甘遂各按照相应比例捣为药末，再蒸大枣取其枣肉，最后以枣肉和药末为丸。韩明德［14］针对十枣汤在原方枣汤送末的基础上，提出“枣肉为丸”和“枣汤煎服”二法，前法的副作用小，疗效确切，而后法副作用大，药效峻猛。

2 中医饮病

2.1 基本概念

饮病简单概括为水液代谢障碍而导致的全身性疾病。饮病之名在《内经》中已有提及，如“饮发”、“积饮”、“饮”等。《金匮要略》形成了饮病学说的系统理论，对饮病的命名、病因病机、治法治则、中药方剂等方面都有所涉及。汉代以前仅有“饮”之称，并无“痰”之称，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证病治》篇中正式确立“痰饮”之名，经后人考证重点是在谈论“饮”。仲景先生之论饮病，有三大突出贡献［15］：一是形成饮病的系统辨证论治体系；二是首次提出四饮之名及水在五脏之证；三是首次提出饮病之治法。

2.2 形成因素

饮病的形成与先天禀赋、感受六淫邪气（风、寒、暑、湿、燥、火）、七情及饮食内伤等都有密切关系。一是先天禀赋，若素人先天脾胃阳虚，阳气不足，脾气运化失司，无法推动水谷精微物质运化至全身，则会导致水液停聚；二是六淫邪气中寒邪、湿邪最易引发饮病，因人体肺、脾、肾、三焦主司水液代谢，若风寒侵袭上焦之肺，致肺失宣降，水液输布、运行、排泄障碍；若寒湿困阻脾胃，脾无力运化，困滞水液于中焦；若肾与三焦被寒、湿所困，下焦枢机不利，易产生水液代谢障碍。再则饮食、情志内伤也会致饮病。

2.3 致病特点

饮邪多停留于人体的肠胃、胸胁、四肢、皮肤等部位，其致病特点具有复杂性和多样性。柳亚平［16］对于饮病的致病特点提出以下六点，一“旁溢上逆，流注腔隙”，饮邪发展以肠胃为中心，并经络气血同行，上逆胸胁为“悬饮”、旁溢胃肠为“支饮”“痰饮”、外溢四肢为“溢饮”。二“阴凝之邪，阻滞气机”，阴寒之邪，阻碍气机升降出入，饮滞胸中，则见胸胁胀满、咳唾引痛；饮停胃肠，则见恶心呕吐、腹胀肠鸣等病证；饮停四肢肌肤，则见四肢困重，少气懒惰。三“变动不居，为病多端”，饮邪实际则为水液，水液游走变动，致病较广，善变，且病程较长。饮邪致病的特点还包括“饮性寒湿，损伤人体阳气”、“逐渐蓄积，待时发作”、“静而伏藏，动则为害”。饮属于六淫邪气中“湿邪”的一个类别［17］，也具有湿邪的致病特点，如重浊、黏腻、趋下等特性。

3 临床应用

十枣汤现代临床应用十分广泛，多用于治疗水液代谢相关疾病，如胸腔积液、肝硬化腹水、癌性腹水（肝癌、卵巢癌）等。根据中医辨证论治，胸腔积液归可属于中医“悬饮”、“支饮”范畴［18］。胸腔积液是临床常见的一种疾病，十枣汤应用于胸腔积液及癌性胸水有许多文献报道［19-23］。根据最新临床观察，将十枣汤原方改良，组成甘遂大枣散（甘遂、大枣）用于治疗顽固性胸腔积液效显而安全［24］。

现代临床西医联合十枣汤治疗肝硬化顽固性腹水、恶性腹水等取得突出进展。十枣汤对肝硬化腹水有明显减少腹水，增加尿量，减轻体重，改善症状的作用［25-27］。林麟等［28］选取恶性腹水病人，常规组基础上加用十枣汤治疗，结果发现能改善患者的腹胀及积液症状，治疗组疗效高于常规组。邓甜甜等［29］研究发现，十枣汤及顺铂联合能明显抑制恶性腹水，其作用机制可能与IL-2、IFN-γ含量升高及TNF-α、VEGF含量降低有关。李航森等［30］从运用十枣汤抑制小鼠艾式腹水的药理实验中得出，十枣汤能增加恶性腹水小鼠的存活时间，减少腹水量的产生，且能提高生存质量。近年来，十枣汤外用贴敷法在一定程度上减轻其毒性，对恶性胸、腹水也取得突出疗效［30-33］。

关于十枣汤其临床安全性，目前已有相关临床报道，李振岚等［34］用十枣汤对大鼠的急性毒性研究表明，按60kg为标准，分别以日用计量1.5g的480倍和日用计量3g的240倍给药，按照上述剂量未发现明显毒性作用。十枣汤的长期慢性毒性研究领域仍然欠缺，这一点目前也在一定程度上限制其临床发展。

4 服用方法

根据十枣汤原方记载用法，可以归纳出以下几点：一是大枣十枚熬汤送服，是因本方药性峻猛，枣汤送服可顾护脾胃；二是“强人服一钱匕，羸人服半钱”，意旨根据患者形体胖瘦不一而选择用药剂量；三是“得快下利后，糜粥自养”，主要是保护脾胃；四是平旦空腹服药，保证药效；五中病即止，不可过量服用，以免伤及正气；六年老体弱者当慎用，孕妇禁用。王燕青提及“十枣汤在临床使用过程中，只要掌握其适应症状、服药剂量和正确的服药方法，该方是一首安全且有效的方剂”［35］。

5 小 结

综上所述，十枣汤峻下逐水功能广泛，对中医“饮病”，如现代医学的胸腔积液、肝硬化腹水、恶性腹水等有明显疗效。十枣丸相较于汤剂来讲，有其特有的优势，首先是可以缓和十枣汤峻猛之性，二是剂量较为精确，便于控制药量，三是服药便利，提高患者依从性。据中药毒性药物“有故无殒”观念，十枣丸值得进一步开发利用和临床推广。