血栓抽吸技术治疗急性大动脉闭塞性缺血性脑卒中研究进展

洪健焜，张子良，刘宏发，张 放，黄 樱

（1. 赣南医学院2019级硕士研究生；2. 赣南医学院第一附属医院神经内科，江西 赣州 341000）

脑卒中具有高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率和高医疗费用的特点。在全球范围内，脑卒中致残率位居世界第三［1］，在60 岁以上人群死因位居第二［2］。我国第三次死因调查显示脑卒中已经成为我国城乡居民的第一死因［3］。而急性缺血性脑卒中（Acute Ischemic Stroke，AIS）约占所有脑卒中的80%，其治疗的关键是要早期、快速、有效地实现血管再通，从而拯救缺血但尚未梗死的脑组织。虽然静脉溶栓治疗仍是AIS 治疗的首选，但是其严格的治疗时间窗导致其应用受限。对于那些超出静脉溶栓时间窗、存在溶栓禁忌证但又在血管内治疗时间窗内（6～24 h）的大动脉闭塞性AIS 患者，我们可以通过发病时间、病变血管部位、病情严重程度等综合评估后对其行血管内机械取栓治疗。目前，大动脉闭塞性AIS血管内治疗最常用的方法是支架机械取栓和血栓抽吸治疗［4］。虽然目前支架机械取栓已证实是AIS 的标准治疗方法，但是越来越多的证据表明，血栓抽吸治疗大动脉闭塞性AIS的安全性、有效性不劣于支架机械取栓［5-6］。

目前的血栓抽吸是基于半影系统改进的一种抽吸技术，是应用抽吸导管置于血栓近端，确认导管位置后进行抽吸取出血栓的一种血管内治疗方式，以其比支架取栓更快的血管再通与更低的费用走入介入医师的视野。LAPERGUE B 等［5］对381 例闭塞性缺血性脑卒中患者［血栓抽吸术（n=192），支架取栓术（n=189）］的随机、开放、多中心、盲法的临床试验研究证明，血栓抽吸治疗发病6 h 内的前循环闭塞性AIS 患者的临床疗效不劣于支架机械取栓，并发症及不良事件也无明显增高。且两者在术后血管再通率、24 h NIHSS 评分变化、90 d mRS 评分、死亡率、24 h 颅内出血率、手术相关严重不良事件和症状性颅内出血等方面，差异均无统计学意义。不同于LAPERGUE B 等［5］以血管再通率为主要试验终点，TURK A S 等［6］以90 d mRS 评分为主要试验终点的包含270 例闭塞性缺血性脑卒中患者［血栓抽吸术（n=134），支架机械取栓术（n=136）］的随机、开放、多中心、盲法、非劣效临床试验表明，血栓抽吸作为首次血管内治疗方式，和以支架机械取栓作为首次血管内治疗相比，在3 个月内可获得非劣效的功能结局，并且支持血栓抽吸技术替代支架机械取栓作为AIS血管内治疗的一线治疗方式。

现代血栓抽吸技术可分为两种：强制抽吸血栓切除术（Forced arterial suction thrombectomy，FAST）和直接抽吸首次通过技术（A direct aspiration，first pass technique，ADAPT）［7］，两种技术都是基于半影系统平台改进而成。半影系统是加州阿拉米达半影公司研发的用于切除大血管栓塞血栓的新型血栓切除设备，在2008 年1 月被美国食品和药物管理局批准使用，半影系统由3个主要成分组成：再灌注导管、分离器和血栓清除环。再灌注导管与分离器一般和抽吸源同时使用，用以分离血栓并将血栓从闭塞的血管中抽吸取出。如果经血栓抽吸血管再通后仍有残余血栓，则需要使用血栓清除环直接接合并移除血栓［8］。

1 FAST技术

FAST 技术是在半影系统平台基础上改进的一种血栓抽吸技术，将抽吸导管的尖端用作血栓的真空垫，确认导管位置后，进行抽吸取出血栓，并可以通过手动抽吸来加强抽吸效应。FAST 技术比标准半影系统更简单、快速，且如果单纯血栓抽吸失败，可以快速转换为标准半影系统或进行支架机械取栓。KANG D H 等［9］报告了包含22 例颅内大动脉闭塞性卒中患者的研究，其中大脑中动脉14 例，颈内动脉4 例，基底动脉4 例，应用FAST 技术后，81.9%的患者成功血管再通（TICI 2b 或3），45.5%的患者术后3个月功能恢复良好（mRS评分0～2）。EOM Y I等［10］回顾性分析表明，FAST技术在基底动脉闭塞性脑卒中的治疗中，表现出了比传统的局部动脉内溶栓更高的血管再通率与更低的死亡率，改善了临床结局，且比标准半影系统在死亡率方面表现更佳。在大脑中动脉M2 段闭塞性脑卒中的治疗中，FAST技术与支架取栓术在最终的血管再通率与临床结局无显著性差异，且FSAT 技术表现出了更低的远端栓塞率和更高的首次尝试再通率。但是，有研究发现血栓在严重急性成角的部位时，使用支架机械取栓可能是更好的选择［11］。KIM Y W 等［12］研究发现FAST 可用于颈内动脉支架植入术后支架内血栓形成的治疗，且显示出良好的血管再通率。HWANG S B 等［13］研究表明，在颈内动脉支架植入术后，发现有延伸至颈内动脉远端的大血栓，或颈内动脉与大脑中动脉的串联栓塞时，应用FAST 技术是安全有效的。此外，还有FAST 技术应用于一些特殊情况栓塞的研究报告。KANG D H 等［14］研究显示，FAST技术可用于脑动脉瘤线圈栓塞过程中产生的血栓栓塞的治疗，且血管再通率良好。在2014年也有成功运用FAST 技术治疗感染性心内膜炎导致的颅内大血管闭塞性脑卒中患者的案例报告［15］。

2 ADAPT技术

ADAPT 技术与FAST 技术相似，是将抽吸导管推进到血栓近端，确认导管位置后，进行持续抽吸取出血栓的技术。ADAPT 技术不同于传统的血栓抽吸方法，它强调通过抽吸完全地清除血栓［16］。而标准半影系统，其分离装置是设计用于裂解血栓，抽吸装置是设计用于抽吸裂解后的小血栓［17］。ADAPT 技术应用了更先进的抽吸导管，如半影再灌注导管5MAX，在导管内径与抽吸能力方面均优于旧抽吸导管［7，16］，表现出了更快和更好地血管再通。此外，有研究显示，ADAPT 技术抽吸血栓出现栓子破裂时，破裂的栓子通常足够大且足够近，一般可以换用小号的抽吸导管抽吸取出或者使用支架机械取栓取出［18］。这明显优于传统的应用分离器的抽吸取栓技术或者支架机械取栓，因为传统的抽吸取栓技术或者支架机械取栓如果在取栓过程中发生栓子破裂，会产生远端游离栓子，并可能导致先前未受累的血管区域栓塞［19］。并且，有研究证明，ADAPT 技术比传统的半影系统和支架机械取栓住院时间更短，住院费用更少［20］。张合亮等［21］回顾性分析表明，ADAPT 技术比支架机械取栓在术后NIHSS评分和远期神经功能完全康复率方面具有一定的优势。VARGAS J等［22］在2017年报告了美国卒中中心机构应用ADAPT 治疗AIS 约3 年的经验，结果显示，ADAPT 技术是一种可以获得良好临床结果和血管重建的有效方法，可以作为血管重建的一线方法。在前循环大动脉闭塞性AIS 中，血栓抽吸与支架机械取栓有相似的血管再通率与临床结局［5-6］，目前虽然没有关于血栓抽吸与支架机械取栓在后循环大动脉闭塞性AIS 的随机对照试验，但一些回顾性分析已经有所发现。GORY B 等［23］在基底动脉闭塞性AIS 的ADAPT 与支架取栓的对比研究中发现，ADAPT 比支架机械取栓拥有更高的完全血管再通率、更短的再通时间、更低的术后并发症发生率、更低的远端栓塞发生率，可支持ADAPT作为基底动脉闭塞性卒中的一线治疗方法。GERBER J C 等［24］关于基底动脉闭塞性AIS 的回顾性分析显示，血栓抽吸与支架机械取栓在血管再通率、死亡率、出血并发症等方面无显著性差异，但血栓抽吸技术在血管完全再通率方面显著优于支架机械取栓，且临床结局比支架机械取栓有更优的趋势。KANG D H等［25］关于基底动脉闭塞性AIS的多中心回顾性研究发现，血栓抽吸技术与支架机械取栓在死亡率、临床结局、血管再通率、血管完全再通率、并发症等方面无显著差异，结果表明，血栓抽吸技术在治疗基底动脉闭塞性AIS 中相比并无劣势。MAEGERLEIN C等［26］研究结果显示，在手术过程中，ADAPT 和支架机械取栓在血栓破裂方面无显著差异，但是其更快和更少的血管损伤取栓可能是ADAPT 技术的一个优势，这可能是这一人群拥有更好的临床结局的原因［27］。但是，ADAPT 技术也有不足之处，张合亮等［28］认为，ADAPT 技术在遇到路径血管迂曲时，抽吸导管难以到达栓塞部位，且拖拽血栓时血栓容易脱落，可能导致远端二次栓塞。

目前，在关于血栓抽吸技术与支架机械取栓的研究发现，两者均表现出了较高的血管再通率与功能良好率［5-6］。但由于机械血栓切除术对动脉壁存在损伤［29］，取栓次数越多，手术并发症发生率也越高。为进一步提高血管再通率与功能恢复良好率，减少机械血栓切除术的取栓次数，给患者带来更好的预后与生活质量，近年来，研究人员又提出了“切换策略”与“Solumbra技术”，以期通过血栓抽吸技术联合支架机械取栓来提高血管再通率。

3 切换策略

切换策略是指当通过一种设备未实现血管再通或者一种设备取栓尝试次数过多时，则应切换为第二种设备作为补救措施［7］。不管是血栓抽吸技术还是支架机械取栓作为首次血管内治疗，当首次尝试再通后则完全不需要切换到第二种设备，这大大减少了患者的经济负担［20］。一种设备取栓次数＞3次应切换为另一种设备进行补救。LOH Y 等［30］研究表明，3 次以上的取栓尝试可能不会提高再通的机会，并且会增加术后症状性颅内出血的风险。LINFANTE I等［31］多元回归分析表明，在血管再通的患者中，取栓次数＞3 次，与年龄≥80 岁、闭塞部位、初始NIHSS 评分≥18、糖尿病、无静脉阿替普酶溶栓等一样，是90 d 功能恢复差（mRS 评分3～6）的独立预测因素。BOURCIER R 等［32］关于取栓次数与大动脉闭塞性脑卒中的治疗结局的研究结果显示，取栓次数＞3 次会增加颅内实质性血肿的风险，尤其是支架机械取栓，还有导致更差的临床结局的趋势。KANG D H 等［33］研究显示，应用切换策略（FAST to Solitaire）在急性前循环大血管闭塞性卒中的治疗中有更高的血管再通率的趋势，在难治病例中（FAST技术3 次尝试再通失败），从FSAT 切换到支架机械取栓比不切换显著提高了血管再通率，且切换策略并未增加手术相关的并发症和颅内出血的发生。而且，LAPERGUE B 等［5］和TURK A S 等［6］发表的高质量临床随机对照试验也要求操作人员在3次尝试再通失败，大血管仍持续闭塞的情况下，应转换为另一种血管内治疗方式。所以，在一线血管内治疗3 次尝试再通失败后转换为另一种治疗方式是更好的选择。

4 Solumbra技术

Solumbra技术原理是同时联合应用血栓抽吸技术与支架机械取栓设备，意图提高血管再通率，因最常见的组合是Solitaire FR 支架和半影再灌注导管，所以又称为Solumbra 技术。Solumbra 技术是一种在中间导管辅助下，常规释放支架后在导引导管末端连接注射器进行持续负压回抽吸引的同时撤出支架系统的技术。Solumbra 技术的支持者认为，局部血栓抽吸可能会促进血栓在支架内包埋，同时血栓抽吸造成的低血流速度可能会减少血栓破裂造成远端栓塞的风险［7］。陈付文等［34］研究结果表明，Solumbra 技术是治疗急性大动脉闭塞性脑梗死安全有效的方法，比传统支架机械取栓效率更高，适用于一些路径血管迂曲、血栓负荷量大的患者。邢鹏飞等［35］研究显示，Solumbra 技术在大脑中动脉闭塞性卒中取栓次数、血管再通率、再灌注时间、功能良好率等方面均比单纯的支架机械取栓更优。张合亮等［28］研究结果显示，在大动脉闭塞性卒中治疗中，Solumbra 技术比传统支架机械取栓在90 d 神经功能恢复良好率方面有更优的趋势。COLBY G B等［36］回顾性分析结果表明，与单独的支架机械取栓和血栓抽吸技术相比，联合使用血栓抽吸技术和支架机械取栓的血栓切除术在最终的血管再通率有更优的趋势，显著提高了首次尝试血管再通率，尤其在大脑中动脉闭塞性AIS 的治疗中最为明显，且没有明显增加手术并发症。最近，LAPERGUE B等［37］关于同时应用血栓抽吸技术与支架机械取栓对比单独应用支架机械取栓的随机对照试验（ASTER 2）正在进行，试验结果可能会给予Solumbra技术更多的证据支持。目前，虽然多项研究结果显示，Solumbra 技术比传统支架机械取栓或者血栓抽吸技术临床效果更好，但多是回顾性研究，Solumbra技术是否比目前主要的血栓切除术（血栓抽吸技术与支架机械取栓）更优仍有争议［38］，需要大量随机试验研究才能确定。此外，同时使用两种设备进行血栓切除会加重患者经济负担［20］。

目前，发病超过6 h 已经不是血管内治疗的禁忌，在影像学的指导下，症状持续24 h 的患者也可行血管内治疗［39-40］，这意味着血管内治疗的适应证进一步扩大。近年来，血栓抽吸技术在大动脉闭塞性AIS 的治疗中被积极实践，关于血栓抽吸技术与支架机械取栓临床疗效和安全性的随机对照试验逐步完成，目前试验结果是有利于血栓抽吸技术的，在不远的将来，血栓抽吸技术可能会作为一线血管内治疗方式存在。切换策略和Solumbra 技术也在被积极探索，但尚需随机对照试验验证其有效性和安全性。