浅析从君主之官论治慢性肾衰

徐铭聪 马晓燕

慢性肾衰是各种慢性肾脏病持续进展至后期的共同结局，即各种慢性肾脏病日久迁延不愈，导致以代谢产物储留，水、电解质及酸碱平衡失调和全身各个系统症状为表现的一种临床综合征[1]。以神疲乏力，腰酸腰痛，水肿，夜尿频，水电解质紊乱等为主要表现。中医则认为其基本病机为肾元衰损，肾络瘀阻，浊毒滞留[2]。脾肾虚损为本，湿热、浊毒、瘀血为标，三者日久相互搏结，瘀阻脉道，进而形成本虚标实、虚实掺杂的病理机制。肾功能失常，肾精亏损，肾阳不足，水液代谢失常，在体表现为腰膝酸软、神疲乏力、水肿、尿的质量改变等；同时病久迁延，可加重肾精、肾阳之亏虚，甚可导致阴损及阳，阴阳两虚之证。脾功能失常，脾运化水液功能异常，水液内停，生痰生浊，日久郁积化热，变为湿毒；运化水谷异常，水谷精微无法正常运输致全身，加重肾精亏损；生血统血异常，亦可导致血瘀等，积于体内，与湿毒胶着等，加重疾病。

自古以来中医即认为心肾关系紧密，同为一身之本，性命之根，共属少阴经。在《伤寒杂病论》中，惟少阴经言及死证。现代医学认为慢性肾衰主要以肾单位高灌注、高过滤，肾单位高代谢等为致病因素，为各种慢性肾脏病终末阶段。而中医认为，其病位主要在脾肾二脏，脾肾亏损为本，湿浊瘀毒为标。然其与心也有紧密联系。

1 中医对心功能的认识

心属火，与夏令相通，主血脉，藏神，为五脏六腑之大主，称“君主之官”。

1.1 心主血脉心主血脉含心主血及心主脉。心主血即心可行血生血。血液运行须依赖于气的推动，尤以心气为重。心脏可推动血液在脉道中循环运行，使水谷精微充养周身；同时心还可生血：食物经脾胃运化，变为水谷精微，入心化赤而成血。心主脉即心主脉道。脉道通，血液畅行，无有瘀滞。

1.2 心藏神心藏神即心主人体生命活动及精神思维活动。五脏六腑功能均由心统领主宰，从而共同协调完成人体生命活动；复，心接受外界事物，对其处理，从而产生思维活动。

1.3 心主血脉与心藏神间的联系血液中含有脾胃运化的水谷精微，心主血，将水谷精微运送至全身；同时，血也可养心神。心藏神，神可统领五脏六腑的功能，从而心主血脉亦由神统领。

2 中医对肾功能的认识

肾为先天之本，主一身阴阳，为水火之脏。属水，通于冬令，主藏精、水液、纳气。

2.1 肾藏精肾藏精即肾有储藏、闭藏精气的功用。精可分为先天之精和后天之精，二者共同组成肾中所藏之精气。其有促进生长、促进生殖、生成血液、抵御外邪的功能。

2.2 肾主水肾主水即肾可统调水液代谢。水液之代谢，通过肾阳温煦，肾的蒸腾气化功能，使得肺、脾、膀胱等各司其职，而代谢后的清中之浊在肾中又被分为清、浊两部分，其中之浊者，下输膀胱；而清者，在通过三焦，上归于肺，周而复始。

2.3 肾主纳气肾主纳气即肾可摄气纳气。由肺吸入之气，须由肾摄纳。惟肾气充盈，纳摄功能正常，方可维持人体正常的呼吸功能。

3 中医对脾功能的认识

脾为后天之本，气血生化之源，属土，通于长夏，主运化、生血统血、升清。

3.1 脾主运化脾主运化即运化水谷、水液。而运化功能主要依赖脾的气化和脾阳的温煦。

3.2 脾主生血统血脾为后天之本，为生化之源；脾主统血即脾统摄血液，而此功能主要依靠气对于血的作用。

3.3 脾主升清脾主升清即脾可上输精微和托举内脏之功用。

4 中医心肾之间的联系

中医认为慢性肾衰虽病位在脾肾，实则更注重于肾，故此论心肾的联系，即在阴阳、水火、精血、君相等之间。

4.1 水火相济心位于上，主火主动属阳；肾位于下，主水主静属阴。心火下降，同肾阳共温肾水使之不寒；肾水上济，同心阴共涵心火使之不亢。

4.2 精血相生《诸病源候论·虚劳病诸候下》中的“肾藏精，精者，血之所成也”。即是说血可生精；精为化生一切之本源，故精可生血。

4.3 精神互用心藏神，肾藏精，精舍志。精可化神，神能驭精。神生于精，志生于心。

4.4 君相相安《医理真传》中如是说：“按君火，凡火也；相火，真火也……二火虽分，其实一气，诚阴阳之主宰也”。君相二火各安其位，各司其职，则心肾交通，身体和平。

4.5 同属少阴心肾同为少阴所属。因少阴为一身之根，故观《伤寒杂病论》，惟少阴之提纲为正气夺。少阴之经，并及水火，寒热杂居，其病变幻莫测[3]。

5 心失常所引发肾衰之病机

5.1 心主血脉失常肾元由先天之精及后天水谷精微构成，心主血脉失常，脾胃运化之水谷精微不能充分运送至全身，故不能正常运送至肾，导致肾元不足；而心主血脉失常，亦可导致脾胃功能失常，使水谷精微不能正常生成，亦可侧面影响肾元。血液运行失常，日久则宜生瘀，阻于肾络，影响肾脏功能；亦可阻于脾络，影响脾之功能。血不利则为水，瘀血日久则生痰湿水饮，甚至生热成毒。所成之瘀与所生之痰饮日久可胶结，阻塞血脉，在阻碍脾肾功能的同时，亦可加重心之功能受损。

5.2 心藏神失常心为五脏六腑之大主，心神不藏，五脏六腑之功能失常，故脾肾功能失常。心主宰整个生命活动，亦影响血液运行，影响脾肾之功能。心可统领生于、舍于五脏之神。若心不藏神，则肾之志、脾之意不藏，脾肾功能亦会受到影响。

5.3 心之君火不降心功能失常，心之君火不能下降于肾，不能同肾阳共同温煦肾水，从而影响肾脏功能；而心火不资于脾，脾之功能亦受影响。

6 临证治疗

慢性肾衰以脾肾两虚为本，湿热、浊毒、瘀血为标。在补益脾肾的同时，亦注重温通心阳、补益心气、活血化瘀、安神定志、滋肾阴潜心阳，临床疗效更佳。

6.1 温通心阳 补益心气温心阳，补益心气，可助血液运行，亦可补脾肾之阳，调节脾肾之功能，助水液运化。如临床中常用真武汤治疗慢性肾衰之水肿小便不利。此小便不利，因坎中无阳，坎中火用不宣，导致肾脏水体失职，下焦虚寒，不能气化以利水[3]。然心阳不足，心火不降，肾中之阳亦不得足以温肾水。应益心阳，使心火下降，君相二火共同温肾家之水体，使之为用。临床中常用的附片，气味辛温有大毒，入少阴经，同温心肾。此即《黄帝内经》所谓“少阴之上，君火主之”。现代药理学认为附片对离体、在体心脏及实验性衰竭心脏均有明显的强心作用, 可促进心肌收缩, 加快心率, 增加心搏出量等[4]。心脏功能增强，分配至肾脏中的血流逐步恢复正常，肾功能也会逐渐有所好转。桂枝可温助心阳以化气利水。亦常用党参、太子参、黄芪等，补益五脏六腑之气，尤重补五脏六腑之大主—心，使主血之功得以有序进行。

6.2 行气通脉 活血化瘀心功能失常，最易导致血液运行不畅，成瘀阻滞脾肾之络，日久脾肾功能失常。活血化瘀，使脾肾之络畅通，同时还可减少痰饮等内停。《本经》中谓附片可“破癥坚积聚，血瘕”。张锡纯在《医学衷中参西录》中指出，“凡物性之偏处则毒，偏而至于无可加处则大毒，因大毒二字”。辛则能开能散，温则能通，至辛至温可知附片活血化瘀温通经脉之功甚强。细辛味辛性温，入心肺肝肾经，可窜透开滞[5]。现代研究表明，细辛中所含成分均可增强激活心肌细胞；对于血管，其中所含β-细辛醚能降低高脂血症大鼠脑组织中内皮素 (ET) 等含量, 升高相关相关肽 (CGRP) 浓度以舒张血管, 改善血液供应[6]。同时临床中，也常用丹参、莪术、水蛭、土鳖虫、大黄、益母草、川芎等品，以取其活血化瘀之功，助心主血脉。

6.3 安神定志 宁心固摄心藏神，若心神不藏，五脏六腑无有统摄，失其功用。临床中患者也易出现失眠多梦，神疲等症。在治疗慢性肾衰的过程中，适合用黄连温胆汤加石菖蒲、半夏、瓜蒌等，清化痰热安神；亦可加入酸枣仁、远志等收涩安神宁心。

6.4 滋阴潜阳 水火相济肾水枯涸，不能敛心火，心阳偏亢，失其功用。临床中，患者也易出现五心烦热、失眠多梦、心悸等症。临床常用封髓丹、交泰丸等加龙骨牡蛎及滋阴之品，交通心肾，使水火相济。其中在封髓丹中，黄柏味苦同入心肾，入脾调和水火；砂仁纳五脏之气归肾；甘草通调三焦兼伏火[7]。交泰丸中，黄连苦寒入心降火，肉桂入肾暖水，寒热并用，水火相济；龙骨牡蛎重镇降逆以收涩，滋阴之品以资肾水。诸药合用，坎离互济，亦为治疗肾衰之要法。

7 医案举隅

袁某，男，43岁。2020年10月14日初诊。患慢性肾衰1年，于当地西医院治疗半年余，症状无明显改善，遂来就诊。刻下：夜尿频6～7次/夜，畏寒肢冷，腰酸不适，神倦，心悸，时常胸闷，寐差，纳可，大便正常。查体：双下肢水肿(+-)肾区叩击痛(-)，舌暗，苔白略腻，脉沉滑无力。辅助检查：尿常规大致正常，肾功能：肌酐119 μmol/L(59～104 μmol/L)。西医诊断：慢性肾衰竭；中医诊断：虚劳(心脾肾阳虚兼痰湿型)；方药：肾衰方加减；组方：黄芪30 g，白术15 g，砂仁7 g，白茅根50 g，丹参20 g，清半夏10 g，牡蛎30 g，生大黄6 g，茯苓30 g，莪术10 g，山萸肉15 g，山药30 g，牡丹皮15 g，夏枯草20 g，柴胡12 g，车前子30 g，苦杏仁10 g，紫苏叶20 g，槐花20 g，桂枝15 g，细辛3 g，薤白6 g，土茯苓60 g，六月雪20 g，陈皮15 g，葛根20 g。14剂，水煎服，1剂/d。

2020年10月28日二诊。服药后，患者上述症状均有所缓解。舌暗，苔白腻，脉沉滑。复检尿常规正常，肾功能：肌酐108 μmol/L(59～104 μmol/L)。上方去砂仁，莪术改量至15 g，陈皮20 g。继服21剂。

2020年11月18日三诊。无明显不适，上述症状均有所改善。舌暗，苔白，脉沉滑。复检尿常规正常，肾功能：肌酐107 μmol/L(59～104 μmol/L)。上方去陈皮，六月雪，黄芪改量40 g，加益母草30 g，炮附片3 g。继服14剂。此后患者长期门诊随诊，肌酐波动于100～110 μmol/L，自述症状均有改善，并无明显不适。

按：此患者明确诊断为慢性肾衰竭，中医诊断为虚劳之心肾阳虚兼痰湿证。自述平素时有心悸，身倦乏力，偶有胸闷，并伴有寐差，此乃心阳不振，水邪上犯之证。此病位重在心肾，与脾亦密切相关。患者初诊时着重在于肌酐指标异常，痰湿壅阻之标实为主。故应化痰饮，兼温补心脾肾。予清半夏、茯苓、陈皮以燥湿化痰；白茅根、茯苓、车前子除湿利尿；苦杏仁、紫苏叶开宣肺气利水；痰湿阻滞日久生瘀，用莪术、牡丹皮、丹参、大黄、夏枯草活血祛瘀兼清热；槐花、六月雪降肌酐清利湿热解毒；砂仁调畅气机；桂枝、细辛、薤白温通心阳及血脉；黄芪补心脾之气；白术健脾燥湿；柴胡、葛根升举阳气；牡蛎收涩；山萸肉、山药滋阴益肾。二诊时，患者上述症状均有所改善，然舌苔仍白腻，故稍增加陈皮用量，燥湿化痰，行气通脉。三诊时，舌苔白腻改善，故应着重调理本虚之证，故加大黄芪用量，补一身之气，同时稍加附子以温通心肾之阳，加益母草以通血脉。

8 结语

心乃君主之官，统领一身脏腑。心功能失常，日久可累积体内各脏腑功能失常，造成痰浊、水饮、瘀血等有形实邪停留在体内之各种本虚标实之证。故温补心阳，补益心气，活血化瘀，行气通脉，安神定志等亦为治疗各种慢性病的思路之一。现代医学认为，慢性肾衰为各种肾脏病日久不愈的终末疾病，并无较为有效的治疗手段。而在中医理论中，慢性肾衰在于补脾益肾兼祛湿解毒通络活血。然脾肾之虚、阳气之不足、病理产物之生成等，均与心有密不可分之联系。故从心论治亦可为治疗方法之一。