徐国良教授从寒热辨证治疗上气道咳嗽综合征的经验

周三林

恩师徐国良主任医师是第3批全国优秀中医临床人才，深研经典，临床经验丰富，疗效卓著，临床擅用古方治疗疑难杂病，尤以医治肺系病、脾胃病见长，倡中西医汇通，笔者侍诊恩师左右6年有余，收获颇丰。徐师治疗上气道咳嗽综合征抛开繁杂的中医证型，大道至简，主张从寒热两端辨证治疗，现总结其经验如下。

上气道咳嗽综合征(UACS)是慢性咳嗽的常见病因之一，既往也被称为鼻后滴流综合征，通常定义为鼻、鼻窦、咽部等疾病所导致分泌物倒流至鼻后、咽喉等部位引起的以慢性咳嗽为主要表现的临床综合征。上气道咳嗽综合征是多种疾病的临床综合征，其病因较为复杂。其基础疾病包括鼻部疾病及咽部疾病(如变应性鼻炎、非变应性鼻炎、感染后鼻炎、鼻窦炎、变应性咽炎等)[1]。

上气道咳嗽综合征诊断标准：①发作性或持续性咳嗽,以白天咳嗽为主,入睡后较少咳嗽;②鼻后滴流和 (或)咽后壁黏液附着感；③有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史； ④检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观；⑤经针对性治疗后咳嗽缓解[1]。

徐老师认为，反复咳嗽的患者，如果晨起咳嗽为甚，痰量很多，又伴有明显鼻塞、流涕、脓性分泌物症状，就要怀疑此病。此类患者白天咳嗽为主，有时候也在夜间入睡体位改变后咳嗽加重，但不同于咳嗽变异性哮喘的凌晨刺激性干咳。鼻后滴流感，仅见于少部分患者，临床更常见患者频繁清嗓动作，诉咽部异物感。

本病属于中医“久咳”“久嗽”“鼻窒”“鼻渊”“喉痹”等范畴[2]。肺为华盖，开窍于鼻，肺脏娇嫩，不耐寒热，外邪从鼻窍入侵，而传至肺，肺失宣降，则气逆而咳。初病易治，但久病或治不彻底，邪气伏于鼻部，往往感而即发。此病病位涉及鼻-肺，病因与风、痰有关，本病病机主要为风痰留伏、鼻咽不利而致肺气上逆。治疗大法为祛风化痰，宣肺止咳。

徐老师诊治此类疾病主张寒热辨证。四诊除常规查舌按脉外必查咽喉、鼻腔局部。凡鼻腔黏膜苍白或水肿，为寒；鼻腔黏膜充血、肥厚，为热。鼻腔分泌物为黏稠、脓性、绿色为热，清稀、水样分泌物为寒。咽部充血色红为热，色白为寒。

1 鼻炎-鼻窦炎引起的上气道咳嗽综合征

临床从寒热辨证，分为3型论治。

1.1 风寒伤肺型症见反复咳嗽，有痰，清浠白色泡沫痰，鼻塞，喷嚏，清鼻涕，鼻腔黏膜苍白、水肿，咽部无充血，舌质淡红，苔薄或苔白，脉浮紧。治以小青龙汤宣肺散寒化饮，阳虚明显加附片，即合麻黄附子细辛汤，鼻塞鼻涕多，加白芷、苍耳子、辛夷花、丝瓜络等，咳嗽痰多，加紫菀、前胡、白前。常用处方如：炙麻黄10 g，桂枝10 g，白芍10 g，五味子10 g，细辛5 g，干姜5 g，法半夏10 g，苍耳子10 g，辛夷花10 g，前胡10 g，甘草5 g。

1.2 痰热蕴鼻肺型症见反复咳嗽，黏痰或脓痰，色黄或青，鼻塞，喷嚏，脓鼻涕，鼻腔黏膜充血、肥厚，咽部充血，舌质红，苔黄，脉滑。治以宣肺通鼻、清热化痰，以麻杏石甘汤、小陷胸汤、苇茎汤加减，鼻塞明显加用薄荷、荆芥、辛夷花、紫苏叶，咽痒加蝉蜕、僵蚕，咽部异物感加射干、牛蒡子。常用处方如：炙麻黄10 g，石膏30 g，杏仁10 g，瓜蒌30 g，芦根30 g，冬瓜子30 g，薏苡仁30 g，苍耳子10 g，辛夷花10 g，薄荷5 g，丝瓜络20 g，射干10 g，甘草5 g。

1.3 外寒内热型为上述二症兼夹症状，或见浓鼻涕而痰液清稀，或清鼻涕而痰液浓稠，或见鼻腔黏膜苍白而咽部充血，舌苔薄白而脉滑数，或舌苔黄腻而脉浮紧。治以宣肺通鼻、兼清肺热，以小青龙加石膏汤或陈宝田教授三小汤加减，鼻涕或痰多合用苇茎汤、泻白散，鼻塞加苍耳子、辛夷、丝瓜络，咽痒加蝉蜕、僵蚕。常用处方如：炙麻黄10 g，桂枝10 g，细辛5 g，五味子10 g，法半夏10 g，石膏20 g，瓜蒌20 g，黄芩10 g，苍耳子10 g，辛夷花10 g，丝瓜络20 g，射干10 g，甘草5 g。

徐老师认为此病核心病机为风、痰，因此无论何种证型，均需要使用祛风、化痰药物。鼻塞、流涕、咽部不适多为表邪未解，表邪不除病难速痊。祛风解表药物多选用麻黄、细辛、辛夷、苍耳子、白芷、薄荷、荆芥、防风等。化痰药物可减少鼻腔分泌物产生，鼻窦炎常有脓性分泌物，需要运用化痰排脓之品如黄芩、连翘、鱼腥草、芦根、薏苡仁、桔梗、冬瓜子、皂角刺等，利咽化痰如射干、牛蒡子、桔梗、浙贝母等还能消除咽喉异物感。这与现代医学对此病治法不谋而合，对上气道咳嗽综合征的治疗既要消除或缓解鼻部症状(鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等)，还要消除或缓解咽喉症状(咽痒不适、咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉等)[3]。

徐老师认为慢性鼻窦炎缓解期常常需要健脾益气培元，此为培土生金法，治疗鼻渊张景岳强调运用人参、熟地黄，明代医家薛立斋倡用补中益气汤治本。

2 慢性咽炎引起的上气道咳嗽综合征

临床从寒热辨证分为阳虚、阴虚2型。

2.1 肺肾阳虚型症见反复咳嗽，干咳少痰，或痰少，痰液清稀，咽部异物感，咽痒，或者咽痒则呛咳，咽部黏膜往往苍白或暗淡，舌质淡红，苔薄或苔白，脉沉弱。治以温肺散寒，以麻黄附子细辛汤加减。如咽部异物感重，痰多，合用半夏散及汤，咽痒加桂枝、白芍、五味子即合用小青龙汤，甚者再加荆芥、防风、紫苏叶，如合并情绪异常，烦躁易怒等，加四逆散。常用处方：炙麻黄10 g，淡附片(先煎)10 g，细辛5 g，法半夏10 g，桂枝10 g，白芍10 g，干姜5 g，紫苏叶10 g，荆芥10 g，五味子10 g，甘草5 g。

2.2 肺肾阴虚型症见反复咳嗽，干咳少痰，或刺激性呛咳，咽干口燥，咽部黏膜往往充血少津，舌质红，苔黄，脉细。治以养阴润肺，方以养阴清肺汤加减。咽痒加蝉蜕、僵蚕，咽部异物感明显，痰多，合用《温病条辨》上焦宣痹汤。如合并情绪异常，烦躁易怒等，加四逆散。常用处方：生地黄20 g，玄参20 g，牡丹皮15 g，浙贝母15 g，麦冬15 g，白芍15 g，当归10 g，射干10 g，郁金20 g，瓜蒌皮20 g，通草5 g。

慢性咽炎为咽部黏膜、黏膜下及淋巴组织的慢性炎症,根据病理分为慢性单纯性咽炎和慢性肥厚性咽炎、萎缩性咽炎[4]。慢性咽炎的发病与扁桃体炎、牙龈炎、鼻炎、鼻窦炎等临近器官的炎症性疾病有密切的联系，治疗慢性咽炎应先去除致病因素[5]。多数慢性咽炎患者具有咽部痒感、阵发性干咳等变态反应性炎症的症状，并且非特异性抗过敏药物及激素治疗有效。慢性咽炎患者变应原检测有阳性率高达50%～60%的报道，均提示变态反应因素在慢性咽炎发病中具有重要作用[6]。慢性咽炎与胃食管反流病的共存已受国内外学者的关注，胃食管反流病在反复发生的慢性呼吸道疾病中有重要作用[7]。徐老师认为慢性咽炎如合并鼻炎、鼻窦炎，需按鼻-鼻窦炎治疗方法论治，如合并胃食管反流，需按胃食管反流病论治。慢性肥厚性咽炎，需要化痰活血，萎缩性咽炎以肺肾阴虚多见，需要养阴润燥，佐以化痰理气。慢性咽炎与变态反应有关，中医辨证为肝风多见，常用荆芥、防风、苏叶、蝉蜕、僵蚕、白芍、柴胡疏泄肝风。较多慢性咽炎患者合并情绪异常，需注意疏肝理气，加以情绪疏导。慢性咽炎治本要注意扶正，多属于肺脾气虚，缓解期要注意健脾益气，药多用黄芪、太子参、黄精、灵芝等。

3 典型医案

3.1 医案1唐某，男，50岁。因“反复咳嗽咳痰咽部异物感2个月余”2020年1月6日就诊。患者自诉2月前感冒后出现咳嗽至今，咳黄痰，咽部异物感，自觉异物感位于舌根后咽喉部，咳出黄色黏痰，间有鼻塞，流黄鼻涕，无鼻后滴流感，大便偏干，查体鼻腔黏膜充血明显，咽部充血，咽后壁呈鹅卵石样改变，既往有“鼻窦炎”病史，舌红，苔黄，脉滑。诊断考虑上气道咳嗽综合征，中医属于久咳，外邪不解，痰热蕴于肺鼻，拟方麻杏石甘汤加减：麻黄12 g，杏仁15 g，石膏30 g，牛蒡子20 g，射干12 g，桔梗12 g，鱼腥草20 g，苍耳子6 g，辛夷10 g，浙贝母20 g，紫菀30 g。中药配方颗粒口服，3剂，3 d后复诊，患者诉症状明显缓解，已经无咽部异物感，无鼻塞，咳嗽偶数次，再服用3剂，症状完全消失，后拟方黄芪15 g，生地黄15 g，白术10 g，防风10 g，苍耳子10 g，辛夷花10 g，牛蒡子10 g，白花蛇舌草15 g，陈皮10 g，芦根10 g，桃仁10 g，薏苡仁15 g，桔梗10 g。继续调理1个月余，随访半年一直无发作。

按：患者咳嗽，黄痰，伴有鼻塞，流黄鼻涕，病史长达2个月，考虑鼻-鼻窦炎引起上气道咳嗽综合征。痰黄，咽部充血，舌红，舌苔黄，脉滑，辨证属于痰热蕴于鼻肺，拟方麻杏石甘汤、苍耳子散加减，咽部异物感明显，加射干、桔梗、牛蒡子化痰利咽，症状缓解后，换用玉屏风散补气健脾，合用苇茎汤清热化痰排脓清除余邪，加白花蛇舌草清热解毒，白花蛇舌草尚能增强免疫，提高机体抗病能力。

3.2 医案2徐某某，女，28岁。因“反复干咳咽痒2个月余”2019年10月12日就诊，患者诉2个月前“感冒”后出现咳嗽，起病初有鼻塞，流涕，咽痛等症状，自服药物后症状缓解，但遗留咳嗽一直未痊愈，咽痒，白天、夜间均刺激性呛咳，偶有少许清鼻涕，多次就诊于外院，经“止嗽散”等中药处方治疗1个月症状时好时坏，一直未痊愈，现就诊，查看鼻腔黏膜苍白，咽部无充血，可见少许淋巴滤泡增生，舌质淡红，舌苔薄，有齿痕，脉沉细。考虑此病为咽炎所致上气道咳嗽综合征，辨证属于阳虚寒凝。处方麻黄附子细辛汤加减， 蜜麻黄8 g，淡附片10 g，细辛5 g，甘草10 g，桂枝10 g，白芍10 g，五味子10 g，紫苏叶10 g，法半夏20 g，蝉蜕10 g，僵蚕10 g。中药配方颗粒口服，6 d后复诊，患者诉症状明显缓解，继续原方调理6 d痊愈。

按：此病诊治笔者继承徐师经验，先辨病后辨证，辨病属于咽炎所致上气道咳嗽综合征，辨证为少阴阳虚寒凝，拟方麻黄附子细辛汤、小青龙汤加减，方中重用半夏，消除患者咽部异物感，加蝉蜕、僵蚕增强抗过敏，且二味能较好缓解呛咳症状，收效迅捷。