张志敏教授运用理肺清肠汤治疗支气管扩张症经验*

杨贻媛 谭玮璐 朱汉平 任培华※ 张志敏△

支气管扩张症(以下简称支扩)是由各种各样的病因引起的反复发生的化脓性感染，导致支气管反复损伤、阻塞，致使气管壁结构破坏，引起支气管异常和永久性扩张，以慢性咳嗽、咳痰、或间断咯血、伴或不伴气促及呼吸衰竭等症状为主要临床表现的一种疾病[1]。支扩急性加重期的处理是当今临床关注的重点，支扩稳定期的管理却较少得到重视，稳定期的治疗进展滞后[2]。2021年新版《中国成人支气管扩张症诊断与治疗专家共识》指出支扩与炎症性肠病之间具有一定相关性，当罹患炎症性肠病的患者出现慢性咳嗽咳痰等呼吸症状时，应注意并且排查是否合并支扩[3]。近有学者提出“肺-肠轴”，表明肠道菌群以免疫为中介，通过调节免疫反应的信号通路、改变T淋巴细胞亚群的活性等方面调节机体的免疫反应从而参与肺部疾病的进展[4]。可见诊治支扩一病时可着眼于大肠，而并不局限于肺。

张志敏教授是国家中医药管理局“第三批中医优秀临床人才”，以广州医科大学附属第一医院为依托单位的国家呼吸系统疾病临床医学研究中心工作，长期致力于中西医结合治疗肺脏病，在治疗支气管扩张症方面经验丰富。张教授认为，“痰浊伏于肺络，内合本藏郁热、阳明浊毒、木火之刑，复感外邪或内伤，伺正虚失固引动伏痰而发”为支扩的主要病机，并基于“肺与大肠相表里”“实则阳明，虚则太阴”等理论提出“肺肠合治，清上泻下”的治疗思想，临证遣方用药时尤其注重降浊导滞，以泻代清予邪以出路，自拟“理肺清肠汤”治疗支扩，临床疗效明显。患者于支扩急性期服用该方可有效缓解症状，使病情趋于稳定；于稳定期规律服用该方可减少急性发作次数及住院次数，改善体质，从而提高生存质量。现总结张教授治疗支扩的中医临证经验及其体会，以供探讨。

1 支气管扩张症之病因病机

张志敏教授临床诊治支扩时注重明察3点：①当明病之所由；②当明病之阴阳所在；③当明病之标本，是以观权衡规矩，知病所主。

1.1 察病之所由支扩的病因复杂且多样，虽然各种病因导致的支扩具有一定的异质性，但气道重塑和气道扩张是其共同特征[3]。肺络是肺行使生理功能的重要单位，其布散于肺内，有在气在血之分[4]。气络与肺脏生理结构中的各级气管、支气管相类似；血络则与肺内的血管及微循环相类似[5]。支气管的生理结构遭到破坏，管腔异常扩张，即肺之气络受损，导致肺脏宣肃不能，水道通调失职，津液输布障碍，肺成贮痰之器，支气管中的分泌物不能顺利排外而成伏痰。从络病学说来看，当实邪客于络脉，往往易影响络中气血津液的运行输布，引起络内失于通畅，或渗灌失常，从而导致瘀血滞络，此即病络，病络状态进一步发展继而形成络病[6]，故支气管扩张症是一种肺络病。《素问》云“必伏其所主，而先其所因”。因此，审证求因而观之，无论何种原因导致的支扩，如胃食管反流、肺结核、子宫内膜异位症或其他特发性支扩等，其必有伏痰痼结于肺络，久久而成夙根。支扩稳定期，患者仍存在反复咳嗽咳痰甚则咯血之病况，缘肺络形伤而成病灶，夙根伏痰痼结作祟而致反复发作，长久不愈。支扩急性期乃外感六淫、饮食不节、手术外伤、情志内伤等诱因伺人体正气亏虚、固护无力之机引动伏痰而发，或咳嗽气急，或咳痰不断甚则咯血。邪气入侵络脉，可引起络脉内气滞、血瘀、津凝等病理变化，或轻或重，久而延虚，虚则邪留，积久酿毒，毒伤络脉，败坏络形，进一步加重病情[6]。因此临床施治时应注重祛痰通络。

1.2 明病之阴阳《素问·阴阳应象大论》曰：“察色按脉，先别阴阳”，阴阳乃辨证论治之总纲。痰热壅肺证是支扩最为常见的证型[7]。临床上支扩以阳证多见，如咳嗽痰多，咳吐黄白黏痰或脓性痰，痰中带血或痰血相间，血色鲜红或伴腥味，或兼发热渴饮，胸闷气急，神疲乏力，失眠烦扰，头晕纳呆，舌色红苔质黄或黄腻，脉数或滑数。肺脏居上，主气司呼吸，外合皮毛，为五脏六腑之华盖；大肠居下，主津，传化糟粕，为传导之官。肺与大肠互为表里，《灵枢·经脉》曰：“肺手太阴之脉……下络大肠，还循胃口，上膈属肺”“大肠手阳明之脉……络肺，下膈，属大肠”。肺与大肠表里经络之间存在相互沟通连络的关系，两者在生理及病理过程中相互影响。肠病可及肺，肺病可及肠，《黄帝内经太素》曰：“邪客大肠及手阳明脉，大肠中热，大便难，肺气喘争”[8]。经络之间可沟通内外表里上下、濡养全身脏腑组织、通行气血津精营卫，大肠气滞或糟粕毒邪积聚，阳明脉不通，太阴肺经气血不利，进而影响肺宣发肃降，肺气不利或咳或喘，水道失于通调，津凝痰聚。

肺系证候之痰热壅盛与肠系证候之肠热腑实成正相关[9]。《素问·血气形志》云：“阳明常多气多血”，清代医家柯韵伯基于《黄帝内经》之“阳道实，阴道虚”进一步提出“实则阳明，虚则太阴”，反映了阳明病的病症性质多为实证。阳明分为手阳明大肠与足阳明胃，太阴分为手太阴肺与足太阴脾。大肠与胃同属阳明，大肠乃阳明燥金，胃乃阳明燥土，故胃肠之疾多从燥化。肺与大肠同属阳明之气，彼此通过经脉相通络属而互相行气，同气相求，相互感应，正如《吕氏春秋·应同》所云“类同相召，气同则合，声比则应”[10]。肺乃娇脏，其性喜润恶燥。阳明大肠燥化太甚，往往过而及肺金。六腑以通为用，肠腑不通，传导失职，糟粕毒邪继而郁积更甚，阳明浊毒之气循经上逆于肺。腑实愈甚，痰热愈盛，如此环环相因，循环恶化。

基于以上病机认识，今从肺肠论治支扩，清上泻下，法取理肺化痰，清肠泻热，“实则泻之”“令秽浊脓血日渐下移”，大肠腑气通达，则肺之浊邪随二便下行。张志敏教授在治疗一例支扩合并咯血时运用疏通阳明经、清肠降浊的方法，明显改善患者急性期咯血的症状，减少复发[11]。有动物实验发现，承气汤能够通过肠道共生菌群抑制辅助性T细胞17(Th17)/调节性T细胞(Treg)比值，从而减轻小鼠模型的肺部炎症[12]。以承气汤类方同治肺肠在呼吸系统疾病中应用广泛[13,14]。国医大师洪广祥把治疗肠痈的方剂，如薏苡附子败酱散、大黄牡丹汤、排脓汤等用于支扩的治疗[15]。由此可见，他山之石，亦可攻玉。治疗肺系疾病时同治大肠，能获良效。

1.3 识病之标本国内学者多数认为支气管扩张由于先天肺、脾、肾等脏腑不足为本，复因外感或情志、饮食所伤，致之痰、热、风、火、瘀等实邪为标[16]。张志敏教授认为，支扩一病必有痰浊深伏，伏痰久久郁积化热。肺朝百脉，而今痰热阻遏气机，气滞则肺络血瘀；再者，阳明燥热、浊毒之气循经上逆于肺，肺郁不宣；其三，肺属金，肝属木，金旺克木，肝木失于疏泄，胆火郁勃。肝胆乃风木之脏，风火相煽，蒸郁上焦，木火刑金，则肺热更炽。本藏郁热、阳明浊毒、木火之刑，三阳相合，闭结肺府，痰热、瘀滞、浊毒浸淫肺络，肺络怫郁，气络形伤，血络败坏，血溢脉外，故支扩之症咯血多见。支扩日久，久病入络，肺气必虚。至虚之处，便是留邪之地。因此支扩一病，迁延不愈，病久延虚，以肺虚为本，痰热、瘀滞、肠浊为标。急则治标，清肺化痰，祛瘀通络，降浊导滞，且见血休止血，见咳休止咳，勿过早投用收涩之品，恐邪气郁闭，闭门留寇，痰瘀互结难除。另外，“久病入络”所导致的疾病往往具有胶着痼结的特点，缓则标本兼治，理肺清肠，势在祛除病理产物与致病因素，肺病得以向愈。勿以肺气阴两虚而过投补气滋阴之品，恐过补则壅，痰瘀浊毒愈积愈甚。

2 用药特色

支扩一病，由本藏郁热、阳明浊毒、木火之刑此三阳相合而肺络形伤，痰热、瘀滞、浊毒浸淫肺络，肺络怫郁，阳明腑实。张志敏教授谨遵《素问·阴阳应象大论》“其高者因而越之”“其下者引而竭之”，及柯氏“实则阳明，虚则太阴”之旨，以东垣越鞠丸解肺府气血痰浊之郁，合大柴胡汤化阳明大肠之燥，清少阳胆腑之火。取柴胡5 g,苍术5 g,黄芩5 g,姜半夏5 g,栀子5 g,鸡血藤7.5 g,川芎5 g,大黄5 g,芒硝2.5 g,甘草5 g等。共奏理肺通络、化痰祛瘀、清肠泻热之效，名之曰“理肺清肠汤”。

本方宗东垣越鞠丸除郁之思想，分取治火郁、湿郁、血郁之栀子、苍术、川芎，再合仲景大柴胡汤中和解少阳之柴胡、清上焦火热之黄芩、降痰浊之姜半夏、泻热之大黄，另加芒硝、鸡血藤、甘草等。柴胡、苍术为君，以驱外风、除痰湿；黄芩、姜半夏、栀子为臣，以清肺热、降逆气、化痰浊；大黄、芒硝、川芎、鸡血藤共为佐，以荡涤下焦热结、通络活血行气；甘草为使，清热解毒，和缓且调诸。上述诸药共用可达理肺通络，清肠泻热之效。方不在一，宗法即可。药味加减，痰热重者加胆南星、远志；积滞重者酌加厚朴、枳实；咯血、气促者酌加生磁石、田七；湿热下注者，加黄柏；皮肤瘙痒者，加蒺藜、钩藤等。

支扩急性期连续服用本方，咳嗽、咳痰及咯血等症可明显缓解，使病情趋于稳定。支扩日久，久病入络，伏痰胶着痼结，稳定期患者根据自身体质，遵循久病当以缓攻、峻药当以缓投，减峻药之量，间服本方，缓慢去除胶痼之邪，可明显缓解症状，减少急性加重次数以及住院次数，改善体质。

3 验案举隅

患者曾某，女，34岁，广东人。2019年3月11日初诊。因反复咳嗽咳痰7年，加重伴咯血半年入院。诉平素体虚，脾胃虚弱，少年时常进补猪脚、牛肉、雪蛤、鱼胶甚至鹿茸等。成年婚育后觉体质下降，于经前产后不时煲阿胶、鹿茸、虫草等进补。7年前因饮食不节反复感冒，咳嗽、咳黄色黏痰。当地医院诊断为“支气管扩张症”，后长期应用止咳、化痰等药治疗，症状缓解不理想，多次入院治疗仍有反复。半年来反复咳嗽不愈，咳吐黄色黏痰，晨起尤甚，偶有咯血，咯血量不多，颜色多为深红或发紫，服用止咳化痰、消炎止血等药，症状缓解不明显。观其形体消瘦，面色晦暗，散见瘀斑瘀点，精神焦虑，口唇干裂起黄厚皮。咳嗽频频，咳黄黏痰不畅，晨起偶见痰中带血，色多深黯或紫红，量少。口干多饮，夜间多汗，大便不畅，带下量多有异味。倦怠乏力，四肢懒惰，舌黯苔厚腻略燥，脉弦细。西医诊断：支气管扩张症；中医诊断：咯血，胃肠积滞、痰热瘀肺证。治以理肺清肠，化痰通络。予理肺清肠汤加减5剂后，诸症状皆有好转。后续服12剂，患者精神体力好转明显，咳嗽、咳痰、咯血等症消失，遂予出院。自觉调理效佳，冀续服中药调理，间断于门诊复诊。后定期电话随访至今，诉平时按原方减量规律间服，症状少有反复，每有不慎伤风感冒而诱发支扩加重时，通过规律服用理肺清肠汤可减轻症状，2年来未再因急性加重而住院，生存质量显著提高。足见中医辨证治疗之优势。

按：本案患者诊断明确，既往多次使用止咳化痰、消炎止血等西医常规治疗，但效果欠佳，病情反复。虑其体虚过补，久服肥甘温补而壅，成“壮火食气”之势，湿热内羁，故倦怠乏力，四肢懒惰；久而肠燥津伤，口唇干裂；肠胃壅阻，逆伤肺络，故咳嗽、咯痰反复不愈，久而咯血。痰热、瘀滞、肠浊为标，正虚不受过补为本。今从肺肠论治，理肺清肠，化痰通络，重在予邪出路，改善患者体质，渐次有效，并嘱其忌口，否则病必反复。

4 结语

支气管扩张症属于中医学“肺络病”“咯血”“风咳”等疾病范畴。支扩一病，由痰浊伏于肺络，内合本藏郁热、木火之刑，复感外邪或内伤，伺正虚失固引动伏痰而发。在中医整体观念的指导下，明病之所由、病之阴阳所在、病之标本，着眼于“实则阳明”的病机特点，以及肺与大肠表里经络相通连络的传变特点，从肺与大肠辨证施治支气管扩张症，理肺通络，清肠泻热，化痰祛瘀，在减轻症状、减少急性加重次数及住院次数、改善患者体质等方面具有独特优势。目前西医治疗支气管扩张症主要手段为抗感染，重点排痰去除疾病因素。既往研究提示，耐药菌不断增多，菌种变迁以及抗生素用药不规范给支气管扩张症的治疗带来严重挑战[17]。而中医药治疗支气管扩张症在整体调节、增强体质、减少复发及延缓疾病进展等方面有明显的优势[18]，可有效控制支扩急性期及改善稳定期患者的症状，减少急性发作次数，提高患者的生存质量[19,20]。张志敏教授治疗本病具有独特的学术思想，用药理念新颖，治疗效果明显，值得临床学习与推广。