试论眩晕症状与病证之间的区别与联系

刘立军 苏文全 吴圣贤△

眩晕是临床常见的症状之一，轻则头晕昏沉，重则天旋地转，伴恶心、呕吐等，也是临床常见的一类病证[1]。眩晕会给患者的心理和生理带来双重负担，对生活质量与身心健康有着严重的不利影响，积极开展眩晕的治疗有着迫切的临床需求[2]。中医药对于眩晕的防治，有着悠久的历史和独特的疗效。早在《黄帝内经》中就有了关于眩晕的记载，并对它的病因病机进行了充分的阐发。时至汉代，医圣张仲景提出了痰饮作为眩晕病因的观点，及诸如泽泻汤及小半夏汤之类的有效方剂。沿至后世，通过医家不断的研究探讨，逐渐形成了因风、因火、因痰、因瘀、虚实夹杂及标本虚实等众多观点。然因古人理解不同、表达各异，著书论著相对个性，未对病证的概念进行详细的区分，导致疾病名词使用缺乏统一规范的现象。随着中医内科学的发展，推动了中医规范化的发展,明确疾病的“病、证、症”概念的内涵异同,成为了提高中医疾病诊疗水平的重要方法[3]。因此，为进一步提高医家对于眩晕的规范化认识，笔者现对作为症状的“眩晕”与作为病证的“眩晕”之间的区别与联系进行探究，以更好的服务临床诊疗工作。

1 症状与病证的辨析

“症”是疾病的临床表现，包括症状与体征。“证”则是对于人体疾病发展过程中某一阶段的病理概括，“证”的概括是通过对疾病过程中的“症”的分析而作出来的。“病”是指在一定病因和条件作用下，机体邪正相争，阴阳、气血津液、脏腑经络等发生病理变化的全过程，具有特定的病因、发病形式、病变机制、变化规律和体征、症状。由此可见症状当属于症的范围，病证当属于病的范围。因此作为症状的“眩晕”与作为病证的“眩晕”彼此既有重叠的部分，又有不同的地方。当作为症状的“眩晕”为主要临床表现，能反映出病理变化本质，揭发疾病发展规律和本质时就可判定为病证的“眩晕”，这就是它们重叠的部分。然有许多其他病证包含眩晕的症状，却不属于病证的“眩晕”，例如中风的病证可有眩晕的症状，却不属于病证的“眩晕”，亦有病证的“眩晕”包含其他的症状表现，例如头痛、恶心等，却不属于症状的“眩晕”，这就是他们不同的地方。由此可见它们重叠的部分即是联系，不同的地方即是区别，简单的可用“眩晕”在疾病中的“主”与“次”的地位作为判断的依据。

2 眩晕的认识

《黄帝内经》最早称为“眩冒”“目眩以转““眩”等称谓，唐代孙思邈《备急千金药方》始称“眩晕”。历代文献中有关该病证的相关病名记述很多，有“风眩”“眩运”“痰运”“虚眩”“风晕”“旋转”等许多不同的称谓，即便同一医家在同一文章中对眩晕范畴的描述都会出现多种，后世医家多以眩晕命名，一直沿用至今[4]。严用和在《重订严氏济生方·眩晕门》提出：“所谓眩晕者，眼花屋转，起则眩倒是也”，张介宾《质疑录》论无痰不作眩时曰:“眩者，头晕也。眼有黑花，如坐舟车之上，而旋转者是也”。可见眩即眼花或眼前发黑，视物模糊；晕是指头晕或感觉自身或外界景物旋转。然两者常同时并见，故统称为“眩晕”。其轻者闭目即止;重者如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出、甚则昏倒等症状。据文献报道眩晕在我国的发病率为5%左右，其高发人群主要是60岁以上的老年人，且女性多于男性[5]。

3 眩晕病证与症状的辨识

当作为病证的“眩晕”，其贯穿疾病始终，占据主导疾病的地位，应当满足如下条件：①“眩晕”是疾病的主要表现，是患者现在最痛苦、最想解除的症状，整体以“眩晕”为一症候群，可伴随着其他诸如头痛、恶心、呕吐、汗出、站立不稳等不属于作为症状的“眩晕”的症状。②四诊收集的资料应当突出“眩晕”，符合“眩晕”的表现。③“眩晕”能揭示疾病的病因病机，其基本病机应与疾病的病机相同，且能找到疾病病理变化的本质。④“眩晕”能够指导分证论治和临床遣方用药，由此医师通过对以“眩晕”为主的疾病分析能够确定基本证型，确立基本方剂。⑤“眩晕”的程度是疾病预后转归和医治疗效的判断指标。“眩晕”的减轻应是疾病好转的表现，对医师治疗方案的肯定。⑥“眩晕”是调护的重点对象，医师要以防止眩晕的加重或复发提出有针对性的建议。

当作为症状的“眩晕”，其非疾病的核心要素，占据疾病的“次要”地位，应当满足如下条件：①“眩晕”不是主症，多是主症的伴随症状之一，亦或是体质因素影响，易有此症状。②“眩晕”是单一症状，与其他症状无过多的联系，非必需符合整体的四诊情况。③“眩晕”不是病因病机确定的主要对象，对疾病的分析起到辅助作用，其符合自身的基本病机与疾病的病机不一定相同。④“眩晕”不能确立基本方，多体现在方药加减中。⑤“眩晕”非疗效判断的指标。

4 眩晕症状与病证之间的联系

当“眩晕” 在疾病中占据着主导的地位时，作为症状的“眩晕”与作为病证的“眩晕”就产生了同质性。它们在病因、病机、辨证论治、预后调护等方面就有了许多相同点，而它们的联系，就是体现在整体对于眩晕病证的理解。

4.1 病因的联系《灵枢·海论》云：“髓海不足，则脑转耳鸣”提出了脑髓失养的病因，汉代张仲景《伤寒杂病论》云：“卒呕吐，心下痞，隔间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之”。提出痰饮致眩的病因。宋代严用和首次提出了外感六淫和七情内伤致眩说。元代朱丹溪强调了“无痰不作眩”。明代张介宾强调了“无虚不能作眩”。时至后代医家的不断总结发展，比较完整的认识到眩晕的病因：①情志内伤、饮食劳倦及年高肾亏、病后体虚，导致气血肾精亏虚，脑髓失养。②肝阳痰火上逆，扰动清窍所致。③外感风、火、湿等淫邪，可侵袭人体，引起相关脏腑的功能紊乱而眩晕，如《素问·气交变大论》中有:“岁木太过，风气流行……甚则忽忽善怒，眩冒巅疾”。④清不在上、浊不在下、阴阳紊乱，“乱于头则为厥逆，头重眩仆”。(《灵枢·五乱》)说明气逆上冲、清窍被犯也会导致眩晕。⑤外伤、跌仆导致的气滞血瘀，痹阻清窍，发为眩晕。以上各种病因作用于机体，都有可能产生使作为病状的“眩晕”成为主要的疾病表现，占据“主导”的地位而成为作为病证的“眩晕”。

4.2 病机的联系古人对眩晕的病机阐述的非常全面：《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝”，《灵枢·口问》云：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”。提出了以肝风内动为主，注重虚证眩晕的病机分析。此后在《黄帝内经》所未谈到的各种原因导致的痰饮眩晕病机，张仲景在《伤寒杂病论》中进行了详细论述补充。如《金匾要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云:“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主治”等条文明确了痰饮水湿停聚体内，一方面阻遏气机，阳不上承;另一方面痰湿上犯，导致眩晕。隋唐时代以巢元方《诸病源候论》为代表，对眩晕发病的病机进行了透彻而详尽的解释。如对痰饮内结致眩的解释为:“痰水积聚，在于胸腑，遇冷热之气相搏，结实不消，故令人心腹痞满，气息不安，头眩目暗”。金元时期刘河间提出了“风木旺必是金衰不能制木，而木复生火，风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转”的风火致眩的理论。朱丹溪又提出了“无痰不能作眩”的著名论断，推演了因“七情致脏气不行，郁而生涎，结为饮，随气上厥，伏留阳经”其后“痰因火动”，而“痰在上，火在下，火炎上而动其痰也”的病机过程。明代张介宾强调了“无虚不作眩”的病机。可见以上各种病机都可以解释机体产生眩晕的病理机制，然为了明确病证，更好地把握辨证，再沿至后世医家发展总结提炼了眩晕的基本病机：病位在头窍，病变脏腑以肝为主，涉及脾、肾。病理性质有虚实两端。病理因素以风、火、痰、瘀为主。或为脑髓空虚，清窍失养；或为痰浊中阻，风痰上扰；或为瘀血内阻，脑脉失养。其不论是作为症状的“眩晕”还是作为病证的“眩晕”都应符合。

4.3 辨证的联系在古人论述眩晕的证型上数量非常大，简单的挪列就有痰浊上犯眩晕、血虚眩晕、气逆眩晕、痰火晕眩、胎气有伤，热毒风上攻、胃虚停痰、心虚感风、外感寒湿、风寒上厥、酒虚头晕、气虚湿痰、血虚痰火、肝虚头晕、真元损伤等病证的分型[6]。现将《中医内科学》中涉及的经典常见证型列于下：①肝阳上亢，治法平肝潜阳，滋养肝肾，代表方药天麻钩藤饮。②痰浊蒙上，治法燥湿祛痰，健脾和胃 代表方药半夏白术天麻汤。③瘀血阻窍，治法活血化瘀，通窍活络，代表方药通窍活血汤。④气血亏虚，治法补气养血，健运脾胃，代表方药归脾汤。⑤肾精不足，治法补肾填精，代表方药左归丸。因此针对本病证候的不同，治疗时要根据标本缓急的不同，灵活运用药物治疗。以上无论属于哪种证型，都要立足眩晕的基本病机，符合该病的病机特点和病势发展规律，治疗时必然顾及病证的特点。这样即使和其他辨证相同时，仍根据病证不同特点来治疗。

4.4 调护的联系《伤寒杂病论》云:“少阴病，下利止而头眩，时时自冒者，死”“太阳病，先下之而不愈，因复发汗，以此表里俱虚，其人因致冒，冒家汗出自愈。所以然者，汗出表和故也”。可见眩晕病证存在轻重缓急，轻者稍加调护即自愈，重者阴竭于下，阳脱于上，病情恶化，甚至死亡。虞抟在《医学正传·眩晕》提出：“眩晕者，中风之渐也”，可见在眩晕的调护中一定要紧惕中风的发生，当眩晕不断加重，出现了肢麻震颤、甚至晕倒等症状时，就必须严密监测血压、呼吸、脉搏、神志、肌力、肢体感觉等方面的变化，以防病变。平时生活中要注意劳逸结合，保证充足的睡眠，保持心情的愉悦，饮食宜清淡，眩晕发作时应闭目养神、注意休息。然作为症状的“选晕”，给予调护时更基于其主症，给予相适应的意见。

5 眩晕症状与病证之间的区别

5.1 非眩晕病证伴随的症状《素问·刺疟》:“肾疟者，令人……目殉殉然……”，指出五脏疟中的肾疟可伴发眩晕。《素问·刺热》:“热病先眩冒而热，胸胁满……”说明某些热病可伴发眩晕。《灵枢·厥病》:“风痹淫冻，病不可已者……时呕时闷，眩已汗出，久则目眩”。指出风痹病浸淫发展到严重阶段，甚至不可治疗的时候，下肢的严重病变可以向体内发展出现眩晕。由此可见在很多其他的病证中都有可能出现眩晕的病状，然而却不属于作为病证的“眩晕”范围内。基本原因在于“眩晕”在疾病的地位中占据“次要”的地位，满足以上辨析条件。这样作为症状的“眩晕”难以体现明确病因，是在“眩晕”的基本病机下产生的，与整个疾病的病机不一定相同。提出这样的看法，有利于我们对疾病的鉴别诊断，掌握方药的加减，现简单举例如下：①中风病证常常伴有眩晕病状，甚至比较严重，但是它的主症是猝然昏扑、不省人事、半身不遂、口舌歪斜、言语不利、偏身麻木，且其基本病机是风阳上扰，气血逆乱，直冲犯脑，导致脑脉痹阻或血溢脉外，与眩晕的基本病机完全不同，所以此时“眩晕”不能成为病证。同时眩晕病证也会有站立不稳，突然倒地，但绝无不省人事、半身不遂、口舌歪斜、言语不利等表现。但中年之后反复发作眩晕者，当警惕疾病向中风的演变。②厥证亦可伴有眩晕的表现，但它以突然昏扑不省人事，或伴四肢厥冷为特征。轻者移时苏醒，重者一蹶不起而死亡。同时眩晕虽可因头晕倒地，但无不省人事之表现。③头痛病证常伴有眩晕症状，但疾病的表现中依旧以头痛为主导。头痛病因有外感内伤两方面，眩晕则以内伤为主。头痛以实证居多，眩晕多本虚证或本虚标实之证。

5.2 眩晕病证的非伴随症状作为病证的“眩晕”会跟随不同的证型出现各种各样的伴随症状，而这些伴随症状不属于作为“眩晕”症状的范围内。诊断眩晕的患者，除眩晕症状外，其伴随症状出现率较高的症状，包括心烦易怒、口干口渴、耳鸣、记忆减退、畏寒、恶心呕吐、走路不稳、易疲倦、头疼、多梦、易醒、入睡困难、听力减退、便秘、脖子僵硬、怕热、胸闷、气短、睡眠减少、心慌等。此类伴随症状的出现规律，常与眩晕病证的辨证类型相关，如肝阳上亢型，常有头痛且胀、急躁易怒等症状，肝火扰心型，常有口干口渴、多梦易醒等症状，痰浊上蒙型多有头重昏蒙、胸闷恶心、呕吐痰涎等症状，肝肾亏虚型，常有耳鸣、记忆减退、畏寒等症状，气血不足型，常有气短、乏力、心慌等症状。这些非“眩晕”的伴随症状在以眩晕病证为主导下产生，满足基本病机特点,在治疗中有所兼顾即可，体现在主方的药物加减中，不可本末倒置，以忽视了眩晕的核心病证，导致误诊误治。

6 小结

病证与症状的含义相互关联又互有区别，其中病证是基于中医理论对临床症状的归类总结，症状又是病证命名的主要依据。二者在临床使用中容易混淆，厘清其内在关联，是开展临床诊疗工作的基础。为此，笔者对作为症状的“眩晕”与作为病证的“眩晕”进行了探析，提出了“眩晕”病证与症状的辨识条件，以及在病因、病机、辨证、治疗、调护等方面的区别联系，以期能提高临床对于眩晕疾病的鉴别诊断和治疗水平。