中医药对改善慢性肾脏病患者消化道症状的研究进展

黎雪，赵先锋

(1.广西中医药大学，广西 南宁 530000；2.广西中医药大学第三附属医院，广西 柳州 545000)

0 引言

慢性肾脏病(Chronic kidney disease，CKD)是肾脏结构或功能异常，持续时间超过3个月的一种疾病[1]，随着近几年慢性肾脏病发病率逐渐升高，CKD并已成为一个影响人类健康的全球性公共卫生问题。据估计，包括中国在内的发展中国家，慢性肾脏病的患病率从8%到30%不等[2]，患者出现消化道症状为慢性肾脏病常见并发症之一，终末期血液透析的患者中消化不良患病率在48% 到70%之间[3]，据统计此类患者多出现恶心呕吐(32.0%)、腹胀(28.7%)、嗳气(26.7%)、反酸呃逆等非肾性主诉[4]，研究表明CKD患者出现消化道症状多存在不同程度的营养不良，焦虑、抑郁症状和失眠等精神方面症状也明显增多，存在潜在的心身症状[5]，已对CKD患者的生活质量和心理健康产生极大的负面影响[6]。临床上常使用质子泵抑制剂(proton pump inhibitor，PPI)治疗呃逆、腹胀、泛酸烧心等症状，疗效尚可，但由于PPI超适应证应用严重导致不良反应发生率逐年增长，且CKD患者长期使用PPI可能有加重肾损害及加重病情的可能[7]。临床实践证明，中医药在改善患者胃肠道不适方面具有一定优势，本文总结了近年来中医药关于该病的病因病机、名家治疗经验及临床研究，以期为改善慢性肾脏病患者消化道症状提供参考。

1 病因病机

中医认为慢性肾脏病患者出现消化道症状在中医学中并无特定病名，可归结于“呃逆”“噎嗝”“关格”“溺毒”等范畴。病因在于先天禀赋不足、后天失养，本病病机为本虚标实，虚实夹杂，以脾肾亏虚为本，痰湿浊瘀为标。

1.1 脏腑虚衰

宋佳微等[8]认为CKD患者出现呕吐病因有三，一在于肺脾肾三脏功能失司，溺浊内积则上犯中焦为呕，二在于肾元虚衰，不能抑制冲脉之气，而气盛上逆，冲脉与胃同属阳明，冲气逆则胃气逆，三在于病久则肝旺克脾，脾气不升则胃不降，则为呕；曹式丽教授[9]认为肝、脾、三焦与气机关系密切，患者脏腑不和，肝失疏泄、脾气升降失司，三焦枢机不利可出现纳呆、呕恶、腹胀等症，故治疗上疏利三焦，肝脾同调；韩履祺教授[10]认为脾胃虚是导致慢性肾脏病并发消化道症状的主要病机，因此以调脾胃、充元气为法；郭融[4]认为，在CKD虚证患者中，以肝肾阴虚(24.0%)占主要类型，又以脾肾气虚证患者消化道临床症状较重，治疗上应健脾温肾、养阴益气。

1.2 气机失调

王耀献[11]认为慢性肾脏病晚期患者出现呕恶症状多考虑为燥邪、浊气留滞于胃而胃气上逆，故治以清燥降气，胃气得降，则呕恶自消；邹燕勤教授[12]认为“肾气不足”为CKD发病基础，肾气不足则脾胃两脏气机失调，升降失司，水谷精微积滞体内化为水湿浊毒故而出现纳差、恶心、呕吐等消化道症状。

1.3 湿浊内蕴

聂莉芳教授[13]认为CKD后期为关格期以恶心呕吐，纳呆等上格症状为主要临床特征，病机为湿浊、浊毒上扰脾胃所致；曹式丽教授[9]认为CKD中后期，患者“毒损”愈发显著，尤其以湿浊多见，湿浊经肾络散布全身，癥瘕内结，终致肾脏衰败，加重消化道症状，故设“条畅肾络，从毒论治”为法，宣通脉络，引邪而去；彭建中教授[14]认为湿邪是CKD主要致病因素之一，湿阻气机致三焦不畅，气化功能失常，湿浊内蕴，若浊气上逆，则恶心、呕吐；故疏调三焦。

1.4 瘀血郁内

张然等[15]通过分析CKD非透析患者中医证候发现血瘀证患者占总人数54%-56%，部分医家认为慢性肾脏病迁延不愈，久病则变生瘀血，犯于胃则见恶心、呕吐。曹式丽[9]认为慢性肾脏病瘀血证病位在于肾络。以肾络郁滞或肾络虚损为病机关键，应用辛通畅络法，祛邪通络；曹恩泽[16]则认为CKD后期以标实为重，发病与为“血瘀”关系密切，“化瘀通络”贯穿慢性肾病始终，常用丹参合泽兰、地龙合僵蚕两大药对以消瘀通络。

2 治疗

2.1 名家经验

2.1.1 补虚

在治疗方面许多医家认为CKD早期消化道症状不甚明显，治疗上当以“健脾”为要，兼用“疏肝”“化湿”“活血通络”之品。CKD根源在于脾脏虚衰，治肾当健脾，正如《金匮要略》云：“五脏虚损，尤重脾肾”，童安荣认为CKD患者出现呕吐、纳差等症状原因在于湿毒痰瘀阻碍脾胃，脾胃升降功能失司，清浊不分，治法予自拟脾升胃降方加减(柴胡、枳壳、黄芪、党参、茯苓、炒白术、姜半夏、竹茹、僵蚕、蝉蜕、姜黄、黄连、大黄)，治疗效果显著[17]；张琪教授[18]治疗CKD从调节脾胃气机入手，善用半夏泻心汤加减，治疗慢性肾脏病纳呆满闷等不适。韩履祺教授[10]治疗慢性肾衰竭以六君子汤为基，平补、平和、平调，随证加减，在顾护脾胃同时兼以疏肝，脾胃健运，气血调达则正气得复；聂莉芳教授[19]认为CKD虚损期以正气虚衰为特点，气阴两虚证贯穿始终，当以“虚则补之”为总则，临证遣药常用炙黄芪补中益气；黄春林教授[20,21][20]认为治疗CKD应立足脾胃，补后天以滋先天，当以调脾法调理脾胃，即益气升阳、益胃养阴、行气化湿、清热利湿、温阳化浊、开胃消食、通腑降浊，在护理指导上黄老多用药膳辅助治疗，减轻药物对肠胃的负担，具有很好的临床指导意义；邹燕勤教授[12]认为脾肾先后天相互资生，在慢性肾脏病治疗上常以“补肾必顾脾”为纲，多用健脾益气之品(如生黄芪、党参、炒白术、太子参等)，调畅脾胃气机，以充肾气；杜纪鸣主任医师[21]对出现乏力、纳呆等症状的慢性肾脏病患者经验性运用加味四君子汤、参苓白术散加减，以达“培土制水”之功；王耀献[11]在临床中常用四君子汤合五子衍宗丸加减填精补肾、健脾养胃，以减轻消化道症状，延缓慢性肾脏病患者病情进展，维持肾功能；程锦国教授[22]常用吴茱萸汤治疗恶心欲呕、纳差、四肢怕冷、全身乏力的CKD晚期患者，考虑患者以“真阳耗损”与“水湿浊阻”多见，应温中益气，降逆止呕。

2.1.2 祛邪

众医家认为CRF病变进展至中后期，胃气渐衰，消化道症状愈发显著，湿热浊邪化毒，瘀毒互结，阴阳失和，气血不畅，单用补气健脾之法疗效不佳，故而治疗上当以“祛邪”为要，兼以“扶正固本”。曹式丽教授认为CKD中后期患者湿浊酿毒加之肾络不畅，“毒损”特点突出，当重视“条畅肾络，从毒论治”，多善用辛开、辛甘、辛温、辛润、辛香、辛咸药物以通络散瘀[23]；童安荣主任[17]认为CKD患者出现呕吐、纳差等症状原因在于湿毒痰瘀阻碍脾胃，脾胃升降功能失司，清浊不分治法予自拟脾升胃降方加减(柴胡、枳壳、黄芪、党参、茯苓、炒白术、姜半夏、竹茹、僵蚕、蝉蜕、姜黄、黄连、大黄)，治疗效果显著；张宗礼[24]在方剂中多加入大黄、大黄炭，以达到排浊通腑、活血化瘀、缓解CKD患者恶心呕吐症状的目的；邹燕勤教授[19]认为治疗慢性肾功能衰竭应重视调和肾络，常在益肾和络基础上，辨证辅以渗湿、温阳、补气、补血、养阴、软坚、祛风等治法使脉络通畅，从而祛除病邪；彭建中[14]认为慢性肾脏病是由伏邪化火导致郁热或湿热伤血、络脉瘀阻而成，病机为虚实夹杂。故以凉血化瘀为基，兼顾祛风湿、调三焦、利水排毒、益气固本；王耀献[11]认为慢性肾脏病晚期患者出现呕恶症状多考虑为燥邪、浊气留滞于胃而胃气上逆，治疗上以降气清燥为法，常用大黄甘草汤加芦根、茅根，中病即止。

2.2 临床研究

2.2.1 中药内服

张磊等[6]研究发现，清肾颗粒可以有效缓解慢性肾衰竭湿热证患者消化系统症状，保护肾功能，同时调节异常的血清胃泌素-17水平及胃蛋白酶原Ⅰ/胃蛋白酶原Ⅱ比值；张秀艳等[25]在基本西医治疗的基础上加用益肾化湿颗粒，临床对比发现，相较纯西医治疗患者，益肾化湿颗粒组较纯西医组消化道症状改善更显著，其功效可能与生长抑素的下降相关；芦德银[26]研究发现柴半六合汤与尿毒清颗粒相比在降低患者胃泌素、胃动素方面效果显著；王文哲等[27]观察健脾益肾方健脾益肾方在改善胃运动节律、胃动力诊断方面优于西医组(P＜0.05)，结果表明健脾益肾方加减在治疗腹膜透析患者胃肠功能紊乱方面疗效可观；郭融[28]观察发现在一般西医治疗基础上加用香砂六君子汤可降低胃蛋白酶原(PG)Ⅰ、PGⅡ以及胃泌素17水平，说明香砂六君子汤通过调节胃肠功能，达到改善患者消化道症状的目的。

2.2.2 中医外治

研究人[29-31]发现常规基础治疗联合艾灸腹部经穴(中脘、神阙、关元、气海)可缓解CKD患者胃肠道症状，其作用机制与调节胃液素、胃动素分泌及提高升结肠、横结肠波幅与平均频率相关；米杰等[30]通过观察中药脐疗可明显改善湿浊(热)中阻兼脾肾亏虚型CKD胃肠功能紊乱患者的临床症状，治疗简便廉验，同时可减轻药物对肾脏负担。宋艳芳[31]研究发现温针灸刺激(足三里、中脘、内关、三阴交、太冲)治疗CKD并发消化功能紊乱的总有效率与盐酸甲氧氯普胺均为90%(P＜0.05)，差异无统计学意义，温针灸通过穴位刺激作用与药性温热有效结合，以达到调节阴阳，温经通络之功，且无药物副作用，更易推广；母慧娟等[32]在常规治疗的基础上点按三脘穴(上脘、中脘、下脘)可改善慢性肾脏病 3-4 期患者消化道症状，且疗效与胃泌素有明显相关性，临床疗效好，患者可接受程度高；苏海华等[33]通过使用中药结肠途径(生大黄30 g、大黄炭30 g、煅牡蛎30 g、蒲公英30 g、丹参30 g)辅助常规治疗患者在治疗后血浆胃泌素、胃动素、生长抑素水平均下降，口-结肠转运时间缩短，表明结肠途径治疗辅助常规治疗可改善CKD患者的胃肠功能紊乱；张友根等[34]制作五子散(吴茱萸、决明子、紫苏子、莬丝子、莱服子)腰带外敷神阙穴配合基础治疗，结果显示五子散组较常规治疗组在改善消化道症状方面效果较明显，总有效率优于常规治疗组(P＜0.05)；张怡等[35]报道通过观察足三里穴位注射胃复安与肌肉注射胃复安两组CKD患者疗效对比，足三里穴位注射胃复安对改善CKD患者消化道症状有效率较高，起效时间更短，有临床推广意义。

3 总结与展望

通过多年的临床实践及研究，中医在治疗慢性肾脏病消化道症状方面百家争鸣，百花齐放，给临床工作提供了有效的治疗方案，我们应在继承传统中医经典基础上，继续挖掘、总结各中医大家的临床经验，善于利用现代实验、检验技术，发扬壮大中医药在治疗慢性肾脏病消化道症状的优势，相信随着新的检测技术及方法的发展，CKD患者出现消化道症状的更多发生机制及中药干预作用的循证医学依据会被进一步阐明，更多有效的中医特色疗法会被广泛运用于临床。