中西医结合治疗Wallenberg综合征顽固性呃逆1例

2023-01-03韩隆胤杨志强

世界最新医学信息文摘 2022年4期

韩隆胤，杨志强

(北京市隆福医院，北京 100010)

0 引言

Wallenberg综合征解剖上也被称为小脑后下动脉闭塞综合征，主要原因是由于小脑后下动脉或椎动脉的闭塞所致，属于脑干梗死的一种常见类型[1]，其典型的临床表现包括眩晕，恶心，吞咽困难，构音障碍，呃逆，病灶侧共济失调，Horner征，交叉性感觉障碍等，而由于小脑后下动脉解剖变异较多，其临床表现复杂多样，需要结合临床症状和影像学综合判断[2]，其西医治疗方案与其他缺血性脑卒中一致，部分患者在患病过程中出现反复呃逆及眩晕、恶心等不适症状，给患者造成较大痛苦，严重影响患者生活质量，在我专科临床工作中，总结运用中西医结合的治疗方法，对于改善Wallenberg综合征患者顽固性呃逆疗效确切，现介绍典型病例1例。

1 病例资料

患者陈某，男，65岁，主诉：头晕2天，言语含糊6小时。患者于2021年2月10号1时饱食后突发头晕，无头痛，伴恶心、呕吐十余次，呕吐物为胃内容物，非喷射性非咖啡色物质，2h后出现右下肢力弱，行走不稳，无意识丧失，就诊于外院行急诊CT示右侧额叶皮层下、双侧侧脑室周围多发低密度影，缺血性改变，考虑急性脑梗死可能，家属沟通一致，决定行保守治疗，急诊予抗斑、降脂稳斑、清除氧自由基等药物，患者症状未见明显缓解，2天后患者出现言语含糊，右侧面部麻木，饮水呛咳，呃逆频作，间断咳嗽咳痰，无意识障碍，无抽搐，无耳鸣，无胸闷喘憋，为求系统诊治收入院治疗，入院症见头晕，言语含糊，饮水呛咳，呃逆，右侧面部麻木感，行走不稳，家属诉患者平素性情急躁易怒，饮食不节，生活无规律，单身未婚。患者既往史高血压病史20余年，口服施慧达降压，血压控制可。查体：体温：36.5℃，脉搏：74次/分，呼吸18次/分，血压：140/90mmHg，神清，言语含糊，高级皮层功能粗测正常，右侧眼睑下垂，眼裂变小，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，眼球活动自如，双眼左视可见水平眼震，双侧额纹对称，右侧鼻唇沟变浅，右侧软腭下垂，咽反射减弱，颈软无抵抗，左侧肢体肌力Ⅴ级，右侧肢体肌力Ⅳ级，四肢肌张力正常，右侧病理征(+)，右侧指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准，右侧面部针刺觉减退。舌质暗红，苔白腻，脉弦。完善头部核磁共振检查示：延髓右背外侧弥散加权成像(DWI)显示高信号，ADC信号降低，T2FLAIR像稍高信号，考虑急性脑梗死(Wallenberg综合征)。予双联抗血小板、强化降脂、清除氧自由基、护胃、补液、补钾等治疗，患者头晕较前有减轻，言语含糊，但呃逆症状表现突出，呃逆频作，无法自制，影响睡眠及进食，予插胃管，鼻饲饮食，并对症予多潘立酮、胃复安、巴氯芬等药物治疗1周，患者呃逆症状略有减轻，但仍反复发作，呃声响亮，影响睡眠及进食，患者痛苦不堪，遂配合中药及针灸治疗，治以理气和胃平肝，降逆止呃之法，以旋覆代赭汤加减，中药组成：旋覆花12g，代赭石6 g，法半夏9 g，丁香6 g，柿蒂9 g，枳实12 g，佛手12 g，川楝子6 g，郁金12 g，钩藤12 g，僵蚕9，地龙12，日1剂早晚分服。针灸主穴：膈俞，膻中，内关，中脘，足三里，天突，翳风，廉泉，期门，太冲。经治疗1周后，患者呃逆症状较前明显减轻，头晕较前缓解，言语仍含糊，饮水有呛咳，继续治疗2周，患者呃逆症状基本消失，头晕不明显，言语较前流利，呛咳较前减轻，行走较前平稳，出院进一步康复治疗，2月后随访，患者诉未再出现呃逆症状，其他诸症皆有好转。

2 讨论

呃逆西医学认为是因为迷走神经反射或者直接刺激膈神经或膈肌，使膈肌与肋间肌发生不自主痉挛性收缩，伴声带闭合，进而发生“呃”的特殊吸气声与不适感。一般持续不超过48h的呃逆称为短暂性呃逆，呃逆迁延发作48h-1个月为持续性呃逆，而发作持续时间超过1个月，多称为顽固性呃逆，某些研究将呃逆发作超过48h的统称为顽固性呃逆[3]，由于其并发症诸多，快速终止和预防顽固性呃逆是非常重要的[4]。胃胀、温度的突然变化，酗酒，过量吸烟，情绪紧张等心理因素是引起急性呃逆发生的常见原因，而脑血管病、脑炎、脑肿瘤等中枢神经系统疾病，食道肿瘤、肺癌等影响纵膈的疾病，胃部肿瘤、肝脓肿、肝囊肿，颈部肿瘤等多是引起顽固性呃逆的病因[5]。对于脑血管病，由于脑干中的多个神经核团和结构参与了呃逆中枢的形成，所以脑干部位中的脑桥、延髓内侧及背外侧均可引起呃逆，而后颅窝动静脉畸形、基底动脉瘤及小脑血管母细胞瘤等后颅窝病变也可累及脑干引发呃逆。卒中后发生呃逆还与体内离子紊乱酸碱平衡失调引起神经肌肉应激性升高有关，卒中后患者卧床，胃排空减低，胃液易发生潴留，部分患者插胃管，均可刺激迷走神经出现呃逆，此外，卒中后易出现坠积性肺炎，合并肺部感染，肺部炎症也会刺激膈神经，致神经兴奋传递至延髓引起呃逆。持续的呃逆又会加重卒中患者的进食困难，导致吸入性肺炎风险增加，营养缺乏，内环境紊乱，体质量下降，引起疲劳、抑郁等，使患者恢复期显著延长，影响预后[6]。本例患者存在头晕、呕吐、眼震、吞咽功能障碍、同侧面部感觉障碍、共济失调，加上影像学典型表现，Wallenberg综合征的诊断明确，在治疗过程中，呃逆症状表现明显，使用多潘立酮、胃复安等对症治疗，可临时缓解但疗效不持久，巴氯芬可用于缓解脊髓损伤及脑部疾病所引起的骨骼肌痉挛，研究显示对呃逆有较好疗效[7]，但本例患者使用巴氯芬后呃逆症状仍未能得到有效控制，我们进而采用中西医结合方案进行治疗。

中医治疗呃逆的记载最早可追溯至《黄帝内经》，《素问·宣明五气》记载“胃为气逆，为哕”，将呃逆称为哕，并指出其乃胃气上逆所致。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》设专篇论治呃逆之证，并记载橘皮汤、橘皮竹茹汤等治呃经方。《丹溪心法·呃逆》：云“古谓之哕，近谓之呃，乃胃寒所生，寒气自逆而呃上，亦有热呃，亦有其他病发呃者，视其有余不足治之。”首载呃逆之名。《证治汇补·呃逆》则系统提出呃逆治疗法则：“治当降气化痰和胃为主，随其所感而用药。气逆者，疏导之；食停者，消化之；痰滞者，涌吐之；热郁者，清下之；血瘀者，破导之；若汗吐下后，服凉药过多者，当温补；阴火上冲者，当平补；虚而夹热者，当凉补。”至今仍有临床指导意义。

通过四诊合参，辨证后考虑本例患者因肝气横逆犯胃，胃气失于和降，气逆动膈而致呃逆，治以理气和胃平肝，降逆止呃，急则治标，选用旋覆花消痰下气止呃，代赭石重镇降逆，丁香暖胃行滞，善于降逆，柿蒂善降胃气，为止呃逆之要药，用之和胃止呃，半夏为降逆止呕要药，用于呃逆即可顺气止呃又可化痰散郁，而患者情志不和，肝郁不达，肝气横逆犯胃，致胃失和降，致胃气上逆是为重要病机，遂以川楝，佛手，郁金疏肝理气，患者肝郁日久耗伤肝阴，阴虚生风，肝风内动致头晕，风中经络致言语含糊、行走不稳等，以钩藤，僵蚕，地龙平肝息风，通络止痉。诸药合用，以达疏肝和胃降逆止呃之效。研究显示针灸治疗可有效提高卒中患者顽固性呃逆的治疗效果，改善生存质量[8,9]。因呃逆病位在膈，膈俞利膈止呃是为要穴，膻中其穴位近膈，乃气之所会，最能理气降逆，为止呃要穴，选用二穴降逆止呃，内关作为八脉交会穴通于阴维脉，又作为手厥阴心包经之络穴，有和气行血，宽胸利膈，畅通气机之效，为降逆之要穴，呃逆总由胃气上逆动膈所致，中脘、足三里功于和胃降逆，无论寒热虚实用之皆宜，选用之和胃降逆，患者言语含糊，饮水呛咳，加天突、翳风、廉泉理气通经开音，加之患者肝气横逆，加期门、太冲疏肝理气降逆气，诸穴以泻法为主，以达理气止呃之效。