哈氏妇科应用柴胡的临证经验及验案举隅

金艳霞，闫颖

(天津中医药大学第一附属医院 国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381)

0 引言

哈氏妇科始于清朝同治年间，天津哈氏妇科是首批全国中医学术流派传承工作室建设单位之一，传承五代。哈孝廉教授为哈氏妇科第四代代表性传人，全国著名中医大师哈荔田教授之子，从医60余年，长于内科，尤精妇科，善治妇科疑难杂症。哈氏妇科遵循“肝为女子之先天”的理论，临证注重调理气血，喜用气分药，尤善用柴胡。学生有幸侍诊，学习哈氏妇科临证治疗思想，并总结柴胡应用经验如下。

1 读本草，知柴胡

哈孝廉教授提出：从医者，须涉猎广泛，不可局限于一科一目，现今医者多重临床疏经典，忽视对中药材本身的学习。哈老认为从医者应当研读“本草”系列著作，追本溯源，了解中药性味归经，功效主治以指导临床。

柴胡首见于汉代《神农本草经》，列为草之部上品，北宋之前，柴胡称为“茈胡”，后《图经本草》将其更为“柴胡”并一直沿用至今，柴胡在临床中应用广泛，九版《中药学》教材中将柴胡归入解表剂，但柴胡之功效非局限于解表，柴胡亦可疏肝理气，推陈致新，用于治疗妇科疾病。

柴胡：苦、微寒，归肝、胆经。和解表里，疏肝，升阳。用于感冒发热，寒热往来，胸胁胀满，月经不调，子宫脱垂，脱肛[1]。《本草汇言》指出 “柴胡，有银柴胡、北柴胡、软柴胡之分。但是银柴胡属石竹科，用治虚劳骨蒸等阴虚病证，不作为论述范围；2015年版《中国药典》按性状不同，将柴胡分别习称北柴胡及南柴胡，但其功效差异不大，均为“和解表里，疏肝，升阳[2]”。

1.1 升阳解表

明代《本草纲目》言“治阳气下陷…经水不调，小儿痘疹余热，五疳羸热。”；清《药品化义》云“柴胡性轻主清升散，味微苦主疏肝。”；《得配本草》“…在经主气，在脏主血。宣畅气血，散郁调经，升阳气。平相火。；汉代《神农本草经》茈胡，味苦平。治心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新；《本草图经》称之为“治寒热最重要之药”。

1.2 疏肝调血

唐代《药性论》中，柴胡“治热劳骨节烦疼…宣畅气血…”；宋代《医学启源》提出“妇人产前、产后必用之药”；《滇南本草》中“治妇人血热烧经，能调月经”；清《本草新编》称“…世人治郁，多用香附，谁知柴胡开郁，更易于香附也。”

2 调妇科，论气血

汪石山提出“妇人以血为本…妇人加哺乳，月经之耗，是以妇人血病者多。”女子以血为用，天癸至，月水按期盈泄，怀妊时阴血下聚以养胞胎，产时耗伤血气，产后阴血化为乳汁哺育胎儿，妇人“经、孕、产、乳”均耗伤气血，故妇人多病阴血亏虚，正如《灵枢·五音五味》所言：“妇人之生，有余于气，不足于血，以数脱其血也。”然妇人虽病阴血亏虚，但临床不可妄加补血，以防血液壅滞。气属阳，主动；血属阴，主静，阴随阳动，血随气行，故治血必先调气。《严氏济生方》提出“气之为病，男子妇人皆有之，惟妇人血气为患尤甚…故调经养血，莫不以顺气为主[3]。”严氏同样认为调经养血应以顺气为先，说明气机调畅在妇科疾病诊治中的重要作用。

3 承哈氏，用柴胡

哈氏认为疾病的发生多与气血失调有关，血液的运行需要气的推动，气机升、降、出、入的正常运行有赖于肝的疏泄调畅，肝失疏泄，致气机失调，百病由生。妇科疾病的发生发展与“肝”的关系尤为密切，《未刻本叶氏医案》[4]载“凡女科杂症，偏于肝者居半。”严用和在《济生方》中提到：“女子外感内伤，悉与丈夫同也，(唯) 抑郁不能自释，为病深固者，所以治疗十倍难于男子。”严氏认为，妇人为病多与情志抑郁有关，同时现代研究发现女性由于其自身雌激素水平高，而更容易情绪化[5]，证实了女性更容易因情志致病。临床中治疗妇科病，凡见胸胁苦闷，精神抑郁善太息或乳房胀痛不适者，常由肝气郁结所致，追问其病史，多伴有长期情志不遂。哈老认为肝喜条达而恶抑郁，治疗应注意疏肝调肝、理气解郁，“肝气不郁则诸病不生”，临证善用气分药物，尤其喜用柴胡。

柴胡，主寒热，归肝胆经，医家大多应用柴胡的升散解表，和解退热功效，用于治疗外感疾患，忽视了柴胡疏肝和里之效，柴胡为调畅肝气的首选。哈老认为柴胡治疗的往来寒热非是表证，乃少阳枢机不利，肝胆不和之往来寒热，称其为疏肝解郁之佳品[6]，在妇科疾病中，凡属于肝气不舒者均可应用，《医学启源》中将柴胡称为“妇人产前产后必用之药”。哈氏妇科临床应用柴胡时常配伍肝经血分药，如当归、白芍之类，再根据患者的寒、热、虚、实的不同随症加减变化，如因于寒者，配伍川芎、乌药、小茴香等温经散寒，行气活血；血分热盛时配伍丹栀逍遥散，清热凉血；乳房胀痛明显，以逍遥散为常用方，再配伍青皮、橘叶、玫瑰花等增强疏肝破结之力。哈老认为理气药治疗妇科疾患，总的原则为“补不足，泻有余，以补偏救弊，调和阴阳。”同时柴胡用量不同，其解表、疏肝的功效也会有差异，有学者总结柴胡用量经验如下：柴胡小剂量6g以下，用于疏散风热；疏肝解郁用6-15g；大剂应用时柴胡剂量超20g，如小柴胡汤中用到24g，用于治疗少阳病证[7]。

“柴胡劫肝阴”之说首见于张凤逵的《治暑全书》，傅青主在使用柴胡时多则1 钱，少则 3 分，量小而有升清解郁之功，但无劫肝阴之嫌，这也是傅青主治疗妇科疾病时能够获得良好疗效的一个根本原因[8]。哈老认为对肝气上逆，肝阳上亢的病人，大量应用柴胡，反而助长邪气，须谨慎使用。

4 宗临床，举验案

案一：李X 23岁 学生 未婚，否认性生活

主诉：停经45天

现症：月经15岁初潮，自初潮起月经周期延长，5-7/30-60天，量多，色红，夹大血块，血块量不多，经前腰酸、乳胀，持续7d，月经第1-2天痛经明显，需服用止痛片，经前及经期情绪抑郁易怒，自述平素压力较大，情志不畅，形体偏瘦。纳可，寐安，二便调。舌淡红，苔薄白，脉弦。查腹部B超：子宫4.0cm×3.6cm×2.4cm，提示子宫偏小。

治法：补肾疏肝，活血通经

处方：北柴胡10g、麸炒枳壳10g、川芎10g、香附10g、赤芍15g、当归10g、桃仁10g、红花10g、地黄10g、牛膝20g、甘草片6g、菟丝子15g、盐杜仲15g、烫狗脊15g、北刘寄奴15g、净山楂15g。5剂。

二诊：服药4剂，月经来潮，行经4天，量少、色暗、无血块，无痛经，未诉其他不适。因患者平时住校，服用汤药有困难，嘱其平时服用加味逍遥丸，每日3次，每次一袋。两月后电话随访，期间月经来潮两次，经期7天，量中、色红，血块较前减少，痛经减轻。

案二：吕X 33岁 职员

主诉：乳痛伴经期加重1月余。

现症：患者双侧乳房部疼痛不可触及，伴有局部发热，曾就诊于乳腺外科，查乳腺彩超提示乳腺结节，给与中药加中成药治疗，自述无明显效果，服药期间月经来潮，量多、色红、有血块，腰酸、痛经明显，经前及经期乳痛加重。平素月经量少，舌红，痛经、腰酸均不明显，经期乳房不适，晨起咽中有痰，质黏难咯，色时黄。素食主义者，纳差，不易饥，食后腹胀，寐欠佳，大便日一行，排便不爽，大便质黏，不成形，小便调。舌色暗红，苔薄白，脉弦。未婚，否认性生活。

治法：补肾调肝，化瘀调经

处方：柴胡10g、郁金15g、当归10g、白芍20g、香附15g、生地20g、青桔叶12g、夏枯草18g、山慈菇10g、山萸肉12g、荜茇12g、延胡索20g、杜 仲10g、五灵脂10g、莪术12g、粉甘草10g。7剂。

二诊：服药后症状明显改善，乳痛程度、频次明显减轻，睡眠时间较前延长，自测深睡眠所占比例增加，服药期间无其他不适，嘱其继续当前治疗，前方不变继服7天。

三诊：症状继续改善，乳痛症状已不明显，睡眠基本正常。患者经期将至，改上方为：柴胡12g、川芎10g、当归10g、白芍20g、川楝子10g、延胡索20g、熟地20g、荜茇10g、炒蒲黄30g(包煎)、五灵脂15g、鹿角霜18g、仙灵脾18g、炒杜仲10g、菟丝子30g、粉甘草10g。7剂。经期可继续服用此方。

四诊：服药期间月经来潮，7天净，量中、色红、无血块，经前乳痛消失，无痛经、腰酸痛，嘱其调畅情志，平素可自行口服加味逍遥丸。

按：案一为月经后期病人，表现为月经周期延长，经血不能如期而至，询问病史后了解到患者23岁，学生，平时学习、实习压力较大，长期精神紧张，情志抑郁，导致肝气郁结，气血运行不畅，血液瘀滞而影响月经，患者形体偏瘦，初潮较迟，腹部B超提示子宫偏小，考虑先天肾气不足，故治以补肾疏肝，活血痛经，处方以柴胡疏肝散为基础方，疏肝理气，配伍桃仁、红花、净山楂等活血化瘀，加牛膝补肾活血，引血下行；加用菟丝子、盐杜仲、烫狗脊、北刘寄奴等补益肾气，全方共奏补肾疏肝，活血调经之功。服药后月经来潮，后改用加味逍遥丸继续疏肝养血治疗，后随访患者基本病愈。

5 小结

哈氏妇科论治妇科善于从肝论治妇科疾病，“天癸既行，皆从厥阴论之[9]”，厥阴肝乃风木之脏，喜条达而恶抑郁，木郁为五郁之首，木郁不通，肝失疏泄，女子可出现经、带、胎、产、杂等各种妇科疾病，治疗时应注意理气药的应用，柴胡作为疏肝解郁之佳品，哈氏妇科临证处方应用广泛。