基于Delphi法构建帕金森病社区规范管理方案

朱振峰，何怡婧，管强，靳令经，4*

帕金森病（PD）是一种慢性神经退行性疾病，发病率随年龄增长不断提高，目前在我国65岁以上人群患病率为1.63%［1］。据估计，到2040年，全世界PD患病人口数会超过1 400万［2］。由于PD目前无法治愈，为患者家庭和社会带来的经济负担逐年加重，因此更要注重全程管理。在发达国家，专科医生负责PD临床确诊和治疗指导，全科医生则承担了临床随访和日常管理任务［3］。目前，我国在三级医院承担的PD临床诊断和治疗方面已基本与国外同步，但是在由全科医生参与的长期临床随访和日常管理方面则存在很多不足。我国全科医生对PD认识不足［4］，在PD社区疾病管理方面缺乏有效的指导，直接影响了PD的有效管理。基于此，本研究在文献检索和专家访谈的基础上，采用Delphi专家函询法构建适合我国全科医生使用的PD社区规范管理方案，指导全科医生参与PD临床随访和日常管理，以此来提高社区PD管理服务水平、减轻PD患者经济压力。

1 资料与方法

1.1 拟定PD社区管理规范方案讨论条目 （1）文献检索。以“帕金森病诊断、帕金森病治疗或帕金森病管理”“指南、规范或共识”（中文）及“diagnosis of Parkinson's disease or Parkinson's disease treatment or Parkinson's disease management”“guideline or standard or consensus”（英文）为检索词对中国知网、万方数据知识服务平台、百度学术、医脉通文献数据库及SCI数据库、PubMed数据平台进行文献检索，检索发表时间为2010-01-01至2020-12-31的文献。最终检索出与PD诊疗管理相关指南、规范和共识等文献共27篇，其中国外15篇［5-19］，国内12篇［20-31］，由此组成了本项目的参考文献池。经过课题工作小组的全文筛选，提取与全科医生管理或社区管理相关的条目，并结合我国国情，反复讨论后共产生管理对象、管理内容、上转建议、疾病管理4部分内容。（2）专家访谈。于2021年1月，邀请具有高级职称并有一定知名度的神经内科专家、全科专家及社区卫生服务中心主任参加专家访谈，用信息饱和原则决定最终样本量。在面访第12名专家后，发现无新问题或看法产生，考虑信息已饱和。专家访谈的目的：①了解基层社区医疗机构开展PD管理的实际情况；②对研究方向和范围进行补充或修改；③针对文献检索后提取的初步讨论条目提出意见或建议。被访谈的12名专家均赞同全科医生管理社区PD人群，并针对全科医生目前开展PD管理的实际情况、全科医生应该开展哪些内容及如何开展等方面表达了专业的见解，为构建PD社区规范管理方案提供了丰富的资料。结合PD社区规范管理的初步讨论条目、专家访谈推荐意见（表1）和循证依据［32-35］，经过课题工作组反复讨论，将4个部分中“管理对象”“管理内容”合并，新增“接收建议”，共形成72条具体讨论条目。

表1 专家访谈推荐意见Table 1 Recommendation extracted from the expert interview

1.2 编制Delphi专家函询问卷 Delphi专家函询问卷主要包括课题介绍、填表说明、PD社区规范管理方案讨论条目主体、权威调查表和专家基本信息。其中PD社区规范管理方案讨论条目主体包括专家对框架指标、条目重要性进行评分和专家对条目的补充建议。专家对各条目重要程度的判定采用Likert度量法，共分5度，很重要为5分，重要为4分，一般为3分，不太重要为2分，不重要为1分。权威调查表以专家自我评价为主，包括对框架指标和条目的熟悉程度和判断依据。专家对条目的熟悉程度共分5度，不熟悉为0.20，不太熟悉为0.40，一般熟悉为0.60，较熟悉为0.80，很熟悉为1.00。专家判断的主要依据包括实践经验、理论分析、参考国内外文献和直观选择。按实践经验对判断程度影响的大、中、小分别计为0.50、0.40、0.30，按理论分析对判断程度影响的大、中、小分别计为0.30、0.20、0.10，参考国内外文献、直观选择均计为0.10［36］，计算各来源系数的均值，即判断依据系数。专家权威程度系数由熟悉程度系数和判断依据系数来计算，即权威程度系数=（熟悉程度系数+判断依据系数）/2，通常认为权威程度系数>0.70时表示权威程度高［37］。专家基本信息包括性别、年龄、文化程度、工作年限、职称及专业/研究领域。

1.3 组建Delphi专家函询小组 函询专家纳入标准：具备高级技术职称，工作年限>10年，在各自领域具有一定知名度。本研究邀请函询专家16名，其中神经内科专家4名，全科专家4名，社区卫生服务中心主任4名，全科医学学会委员4名。

1.4 Delphi法函询 采用电子邮件的方式发放Delphi专家函询问卷，填写周期为1～2周，共进行2轮函询，间隔4～8周。经课题工作组的讨论，根据相似研究［37］确定条目筛选标准：条目重要性赋值均数<4.00分和/或不重要百分比≥50.00%和/或变异系数>0.30和/或与其他指标内容有重复的条目予以删除。第一轮函询结束后，本课题组根据条目筛选标准和专家建议进行整理、修改，经过专家组成员一致同意后形成第二轮专家函询问卷。再次向专家函询，专家意见趋于一致且较为可靠，从而构建PD社区规范管理方案。

1.5 观察指标 统计专家积极程度、专家权威程度、专家意见集中程度、专家意见协调程度、专家建议及专家基本信息。其中专家积极系数表示专家的积极程度，本研究中是指函询问卷的回收率，>70.0%表明专家积极性高。采用重要性赋值均数及不重要百分比进行专家意见集中程度统计分析。重要性赋值均数越大，专家意见越集中，说明指标越重要。采用变异系数（CV）和Kendall'sW系数进行专家意见协调程度统计分析。CV数值越小，则提示专家对该条目重要性评价的一致性越高，专家意见协调程度越高。Kendall'sW系数P值<0.05，表明专家意见具有一致性［38］。

1.6 统计学方法 两轮问卷均运用Excel 2013软件录入数据，采用SPSS 22.0软件对回收的函询问卷进行统计分析。计量资料以（±s）表示，计数资料以相对数表示。计算各项指标的重要性赋值均数、不重要百分比、变异系数，评价专家积极系数、专家权威程度和Kendall'sW系数，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 函询专家基本情况 两轮Delphi法函询专家均由同一批16名成员组成。16名专家中，男13名、女3名，平均年龄（48.6±6.8）岁，平均工作年限（25.2±7.8）年，其他基本情况见表2。

表2 16名函询专家基本情况Table 2 Basic information of 16 experts attending the e-mail-based Delphi consultation

2.2 专家积极程度 两轮函询问卷回收率均为100.0%，专家积极系数高。

2.3 专家修改建议 （1）第一轮专家函询：专家建议将“管理内容”中“健康教育”下“为PD高危人群、PD患者科普PD相关疾病知识”拆分为“为PD高危人群科普PD相关疾病知识（包括识别新发非运动症状及运动症状）”和“向PD患者及家属讲解PD相关生活知识、居家康复及照护知识”；将“管理内容”中“建立健康档案”下“为尚无任何相关症状人群建立居民电子健康档案”更改为“为尚无任何相关症状人群建立居民电子健康档案，对>60岁居民每年随访1次，包括评估有无PD危险因素（阳性家族史、脑外伤史、男性、高龄、经常杀虫剂暴露、职业性化学溶剂暴露、特殊药物使用史等）”；将“上转建议”下第一个条目“表现为不自主运动症状的患者（如运动迟缓、静止性震颤、肌强直、姿势平衡障碍）”修改为“表现为肢体抖动、僵硬、活动迟缓或频繁跌倒的患者”；建议将“上转建议”下前5个条目纳入“上转高危及可疑PD患者”层级，后5个条目纳入“上转PD患者”层级；建议在“疾病健康教育”下新增“患者之间教育（具有相同经历或者面临相同问题的PD患者互相给予支持）”和“家庭支持教育（对家庭照料者的健康状况和照料中出现的问题也要及时关注和解决，并帮助解决PD患者家庭成员的沟通障碍问题）”条目；建议在“营养支持指导”下新增“PD患者疾病早期和进展期均需要进行合理膳食，而不是完全控制蛋白质摄入，以免造成营养不良”条目；建议在“病情监测与用药指导”下新增“监测患者血压变化，防止直立性低血压的发生”条目；建议在“开展社区康复锻炼项目”下新增“利用智能穿戴设备和虚拟现实技术改善PD患者姿势平衡障碍和冻结步态”条目。修改后条目均经过专家组成员一致同意后纳入第二轮函询问卷。（2）第二轮专家函询：无删除、修改、增加建议。

2.4 专家权威程度 第一轮函询的专家熟悉程度系数是0.81，判断依据系数为0.86；第二轮的熟悉程度系数是0.83，判断依据系数为0.87；两轮权威程度系数分别为0.84和0.85，专家权威性较高。

2.5 专家意见集中程度 （1）第一轮专家函询中框架指标重要性赋值均数为4.06～5.00分，不重要百分比均为0；具体条目重要性赋值均数为2.00～5.00分，不重要百分比为0～43.75%，根据指标删除标准，“管理对象”中的“尚无任何相关症状人群”条目重要性赋值均数为2.0分，故予以删除。（2）第二轮专家函询中框架指标重要性赋值均数为4.06～5.00分，不重要百分比均为0；具体条目重要性赋值均数为4.00～5.00分，所有条目不重要百分比均为0，见表3。

2.6 专家意见协调程度 （1）第一轮专家函询中框架指标重要性赋值CV为0～0.22；具体条目重要性赋值CV为0～0.63，其中“管理对象”中的“尚无任何相关症状人群”条目重要性赋值CV为0.63，已删除。第一轮所有条目的Kendall'sW系数为0.248（χ2=282.026，P<0.05）。（2）第二轮专家函询中框架指标重要性赋值CV为0～0.20；具体条目重要性赋值CV为0.07～0.26，见表3。第二轮所有条目的Kendall'sW系数为0.255（χ2=310.257，P<0.05）。

2.7 形成PD社区规范管理方案 综上，得出PD社区规范管理方案函询结果（表3），形成PD社区规范管理方案（流程见图1），包含管理对象和内容、上转建议、接收建议和疾病管理4部分，共77个条目。

图1 PD社区规范管理方案流程Figure 1 Flowchart of the standardized community-based management scheme of Parkinson's disease

表3 PD社区规范管理方案Delphi函询最终结果Table 3 The final result of e-mail-based Delphi consultation for developing the standardized community-based management scheme of Parkinson's disease

（续表3）

（续表3）

3 讨论

PD是一种症状复杂的疾病，目前缺乏治愈方法，制定管理指南有助于PD患者获得最佳治疗。国际上，2017年英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）指南从卫生保健专业人员、卫生管理和医保专员、PD患者及其家人和照料者等角度，对PD患者的诊断和管理提出建议［39］，并将患者的治疗与教育相结合，引导患者自我管理，对我国PD长程管理有一定的启发和借鉴作用［40］。

PD的早期管理包括高危人群识别及识别者向上级医院转诊，荷兰、意大利的全科医生在PD早期管理中已经承担了高危人群的早期识别和转诊［41-42］，但国内《帕金森病基层诊疗指南（2019年）》［20］并没有提出对PD高危人群进行管理。建立PD高危人群早期预警及识别方法对PD研究和治疗非常重要［32］。意大利全科医生通过筛查快动眼睡眠行为障碍（RBD）、便秘、嗅觉减退并结合主观认知功能来识别PD高危人群［42］；澳大利亚全科医生关注PD的运动症状和非运动症状，以此来早期识别PD患者，提高患者满意度［43］。本方案中首次将PD高危人群纳入管理对象，提出PD高危人群与PD患者分类随访管理，不仅可用于指导全科医生早期识别PD高危人群、可疑PD患者，也为向上转诊提供了依据，操作性强。

在接收向下转诊方面，国外神经科医师在PD患者即将结束治疗时会联系转诊给全科医生，以求提供高标准的照顾［44］。《帕金森病基层诊疗指南（2019年）》虽然给出了PD患者普通上转建议和紧急上转建议，但却未给出下转建议［20］。目前我国双向转诊中最常见的“下转难”问题大多是由于缺乏接收的统一标准［45］。基于此，本研究从全科医生角度出发，按全科医生实际水平制定接收建议，让全科医生由被动接收转变为主动接收，做到“上下联动”，帮助解决“下转难”的问题。

在建立健康档案方面，意大利利用电子健康档案估计PD的流行情况，并为其治疗与管理提供数据支持［46］。意大利PD管理系统根据临床分期和合并症对临床确诊PD患者、可疑PD患者进行分类随访，并重新评估完善诊断［44］。本方案提出对PD高危人群和PD患者进行分类管理，并建立相关档案，这有利于清晰了解PD人群的疾病演变过程，真正实现对PD人群全面、连续化管理。

在疾病管理方面，英国全科医生引导患者自我管理，促进患者与上级医疗机构的沟通，以加强病情控制［40］。2019年加拿大PD指南也重点强调了赋予患者权力和改善沟通的重要性，强调了共同决策［5］。荷兰全科医生利用定期随访提供个体化护理、药物监测及后续药物治疗，并为患者提供自我管理支持，需要时与神经内科医生进行协调、转诊，此外还参与患者的姑息治疗［41］。澳大利亚全科医生在PD早期治疗和管理中为患者提供运动和物理治疗等康复手段［43］。欧洲PD物理治疗指南则强调以患者为中心和康复自我管理［14］。本方案提出全科医生对PD患者及其照料者进行针对性指导和培训，为此制定了个体化的教育内容，特别指出加强与患者的沟通，让患者及其照料者积极参与病情治疗；同时兼顾对PD患者及其照料者的身心健康管理，做到连续、全面和多方协作管理。定期随访是全科医生管理社区PD患者的重要手段，如何随访、随访哪些内容则决定了全科医生管理PD的质量和水平。本方案以患者为中心，开展情绪管理、营养支持指导、病情监测与用药指导、康复锻炼指导及居家照护指导。另外本方案综合《关于印发<上海市家庭病床服务办法>的通知》（沪卫规〔2019〕9号）和PD疾病特点，完善建床条件和撤床条件，为全科医生开展家庭病床服务提供指导。

本研究在文献检索和专家访谈的基础上，结合我国国情和全科医生管理能力，采用Delphi法构建PD社区规范管理方案。两轮函询中，问卷回收率均为100.0%，表明专家积极性很高。第一轮函询的熟悉程度系数为0.81，判断依据系数为0.86；第二轮函询的熟悉程度系数为0.83，判断依据系数为0.87；两轮权威程度系数分别为0.84和0.85，均>0.70，表明专家权威性较高。两轮函询问卷各维度下各条目的协调系数P值均<0.05，表明专家意见协调性好。

综上，本方案结合我国全科医生在慢性病管理中的实际情况制定，对每级指标都进行了详细的解释和操作指导，重在PD社区管理，而不是在PD诊断、治疗领域，对全科医生而言具有较高的可操作性和指导价值，让全科医生能够承担社区PD高危人群与患者的早期识别、双向转诊、建立相关档案及疾病管理等任务，进而为PD分级诊疗和慢性病管理提供指导。本研究的局限性：（1）本研究咨询专家均来自上海市，代表性不够强；（2）本研究构建了PD社区规范管理方案，但未按照Hoehn-Yahr分期［20］进行精细化管理，有待进一步完善。

作者贡献：朱振峰、管强、靳令经负责文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析；朱振峰、何怡婧负责专家访谈和专家函询问卷设计，以及数据收集、整理和分析；管强、靳令经负责专家访谈提纲和专家函询问卷审校，牵头组织课题工作组专家讨论；朱振峰负责联系咨询专家及收发问卷、撰写论文、修订论文；靳令经负责文章的质量控制及审校，并对课题及文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。