全科医学相关指南的开发、实施及应用效果

杨辉 ，许岩丽 ，叶志康

截至本文初稿完成时（2022-09-07），中国学术期刊已发表循证医学相关文章万篇有余，显示出了中国20多年来在循证医学领域的活跃学术氛围。《中国全科医学》杂志第1次发表循证医学相关文章是在1999年［1-2］，至今发表主题为“指南”的文章已达520篇，多为针对全科医学相关指南的介绍与解读。全科医学是“既要科学，又要温度”的临床服务［3］，基于循证开展全科医学服务是必然的。随着基本医疗/全科医学服务在国家卫生健康系统中受重视程度的不断提高，与全科医学有关的实践指南、专家共识、立场声明等层出不穷，专业组织和卫生行政部门以发布此类文件作为服务和费用管理的重要措施。不过，指南/共识在全科医学服务中的被采纳和遵从情况，通常低于开发者的预期。很多全科医生赞同指南的重要性，也知道获取指南的途径，但在临床实践中却不一定采用指南的建议。这种对指南的知、信、行（knowledge，attitude/belief，practice，KAP）脱离现象，说明循证医学的实践过程存在应用条件，或者存在阻碍因素［4］。作为指南/共识的终端使用者，全科医生的想法、态度和作为对循证医学实践至关重要。全科医生对指南/共识的态度和看法如何？促成和阻碍指南/共识实施的因素有哪些？怎样开发和实施指南/共识才能使之在全科医学服务中得到预期利用？这是本研究关心的问题。本研究通过检索、分析相关文献，旨在了解全科医生对全科医学相关指南的认知、态度和看法，探索全科医生们应如何参与指南/共识的开发，如何在临床实践中使用循证医学，以及使用临床指南会产生怎样的效果。希望本研究可以提高中国全科医学中循证服务指南的开发和应用。同时，本研究也提出了在该领域需要进一步回答的研究问题，可供全科医学领域研究者和广大全科医生参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 于2022年8—9月，系统检索PubMed数据库，以获取与全科相关指南开发、实施及应用相关的文献。检索词包括：“guidelines、evidence-based practice、evidence based medicine”“general practice、primary care、general practitioner、family practitioner、family doctor、family physician”“perception、perceived、opinion、attitude”“adherence、compliance”。文献纳入标准为：（1）具备研究文献的基本要素，包括立题依据、研究问题和目的、研究方法、研究结果、讨论和结论、参考文献；（2）语种为英文；（3）发表时间为2012-01-01至2022-09-07；（4）可获得文献全文。排除标准为：（1）对指南/共识进行原文刊登的文献，或单纯介绍/解读指南内容的文献；（2）非全科医学相关指南的研究。同时，手工检索政府、学会和相关国际组织网站，以获取和研究相关的灰色文献。

1.2 资料提取 提取纳入文献的作者信息、期刊信息、研究问题、研究策略（如定量研究、质性研究、混合方法研究、理论研究分类及亚类）、数据收集与分析方法等。重点关注3个方面的数据：（1）全科医生在指南开发中的参与情况，如参与方式、开发程式、研究证据来源、指南发布方式、卫生系统背景等；（2）全科医生对指南的认知（了解度、概念化）、态度（重要性、必要性）、观点（相关性、适用性、实用性），对指南建议的采纳或遵从情况，以及促使或阻碍其采纳指南建议的因素；（3）指南应用效果，包括过程评价（使用率、转诊率、合理处方率、筛查率）和结果评价（医生和患者对应用结果的看法）。

1.3 资料分析方法 研究者对提取的文献进行反复阅读，归纳分析。以全科医学相关指南的开发、分发和实施的影响因素、应用效果3个主题分别表述研究结果。

2 结果

2.1 文献检索结果 初检获得文献105篇，其中经数据库检索获得91篇，灰色文献14篇。整理后，排除重复、单纯指南介绍、非英文文献、非全科医学相关指南、无法获得原文、勘误等文献20篇，最终纳入符合要求的文献85篇。

（1）发表期刊：文献发表在近60本学术期刊上，其中载文量较高的为BMC Family Practice（4篇）、Journal of Primary Health Care（4篇）、British Journal of General Practice（4篇）、The British Medical Journal Open（4篇）、Family Medicine（3篇）、Australian Journal of Primary Health（3篇）、The British Medical Journal（3篇）等。（2）发表时间：45篇文献发表于近5年。（3）文献类型：观点和讨论类9篇，研究设计类3篇，有研究数据的文献73篇。（4）国家分布：研究数据涉及英国16篇、澳大利亚14篇、德国8篇、丹麦8篇、荷兰5篇、中国4篇、新西兰4篇、爱尔兰4篇、法国3篇、比利时2篇，涉及其他13个国家各1篇。涉及多个国家的有4篇，包括北美和欧盟地区等。（5）研究方法：以定量研究为主（56篇），包括问卷调查、临床研究、文献计量学研究等，其中临床研究数据多经临床审计（clinical audit）法获得；质性研究15篇，采用的方法包括个人深入访谈、焦点小组讨论、案例研究等；混合研究方法4篇；理论探讨10篇。（6）涉及疾病：纳入研究的指南涉及30余种常见病，部分文献关注具体临床措施，如超声检查、影像学检查、药物应用、补充和替代医学等；21篇文献的指南无特指疾病或临床措施。

来源于中国的4篇文献涉及北京市、上海市、深圳市，采用的研究方法分别为德尔菲法、焦点小组访谈法、问卷调查法。

2.2 全科医学相关指南的开发 指南开发是影响循证医学实施和产生效果的重要因素之一。研究指南开发过程的文献并不多，所幸的是，仍有一些研究者探讨了全科医学相关指南（诊断、药物、非药物等）的开发过程、全科医生（及其学会组织）参与指南开发的过程及全科医生参与指南开发与指南实施的关系［5］。虽然有些对指南开发的研究无特指疾病，但大多数研究以某种特定疾病/某个特定问题/某项临床措施为可操作性研究指标。

2.2.1 全科医学相关指南的主要开发者 影响力较高的3个指南开发者是专业学会、卫生行政部门、国际组织。不同开发者的取向不同，各有利弊。专业学会更重视科学证据，卫生行政部门对成本效益、服务效率等更感兴趣，国际组织则更关注普遍适用性和公平公正，这3个方面同样重要［6］。肯定的是，开发指南不仅是科学命题。BHIDE等［6］认为：大多数指南由该领域内有影响力的人士/专家撰写，制作指南会进一步推动其职业发展；出版指南的期刊可能会提升自身的影响因子；撰写指南内容的专家可能与有关企业存在利益关系；撰写指南内容的专家也可能就是系统评价和荟萃分析的作者，因此会产生对指南建议的争论。国际组织还会考虑指南开发过程的效率，其建议从对现有指南的综述做起，而不是从零开始制定新的指南，这样可以把更多精力放到指南的本土化、实施和评价上［7］。

2.2.2 全科医生参与指南开发情况 全科医生认为，全科医学相关指南应立足于全科医学服务［8］。有研究关注指南制定过程中是否考虑了全科医学服务，或全科医生是否参与了指南的制定过程［8］。由全科医学及初级保健相关职业组织开发的指南，可能更适合全科医学实践。这类指南是全科医学组织主导的，并邀请专科医生共同参与，如澳大利亚全科医生学会（RACGP）的全科医学预防活动指南［9］。另外，全科医生参与指南开发也需要克服各种障碍，其需要资金、时间及学术上的支持［10］。

全科医学及初级保健相关职业组织开发的指南，更倾向于使用“全科共识”的形式。“全科共识”与专科专家制定的“专家共识”有所不同。由于全科相关的随机对照试验（RCT）证据较少，因此“全科共识”倾向于“全科经验”和“全科观点”，并对诊疗建议进行背景化处理。如欧洲初级保健胃肠病协会制定的幽门螺杆菌管理共识，邀请了9个欧洲国家的48名全科医生参加共识会议，以全科案例情景定义消化不良和制定幽门螺杆菌感染的管理策略［11］。SEARLE等［12-13］邀请中国深圳市的全科医生对WHO心理健康差距指南的抑郁部分提出改编建议，以使指南更适用于中国社区卫生服务的现实结构和过程。BLAKEMAN等［14］对英国全科医学成人急性肾损伤指南进行研究，通过全科临床场景测试的方法，发现全科临床等待病理检查结果的时间过长，从而对指南的病理检查结果及时性建议做出调整。

全科相关指南应能回答全科疑问。澳大利亚以社区心血管预防指南为例，将循证医学和共同决策转换为全科医学服务的5个步骤，其中第1个步骤就是邀请全科医生和患者代表提出希望指南回答的问题和建议。其后，通过全科医生和患者“大声思考”访谈活动对指南进行迭代改进，迭代后的指南在识别高风险心血管疾病和优化药物推荐方面有明显改进［15］。

参与全科医学相关指南的开发，也可以作为培养全科医生的一种方法。DELVAUX等［16］让全科住院医师改编临床实践指南，从而使其学习循证医学，培养评判思维，将通用建议与具体背景相结合，并对“指针疾病”有更深和更新的了解。在这项研究中，122名全科住院医师改编了60种全科医学相关指南，其中90%的改编被评为优质或良好。

但在现实中，全科医生参与全科医学相关指南开发的情况并不多见。很多专科组织认为全科医生只是指南的接受者和执行者，而非参与者或开发者。SIEBENHOFER等［17］对28个癌症相关的国家级全科医学相关指南进行分析，发现只有8个指南的开发有全科医生参与，只有4个指南直接提出了全科相关建议。大多数癌症相关指南建议，不能由全科医生直接管理癌症患者［17］。

2.2.3 全科医生如何看待指南开发 全科医生关注指南的两个关键内容：一个是具体临床建议（自己应该做什么），反映出全科医生对指南的全科临床相关性和适宜性的关注；另一个是关于转诊（有哪些应该让别人做），反映出全科医生对分担服务中自身站位的关注。这与全科医生看诊和转诊两大功能密切相关。有些研究专门对指南的转诊建议进行分析，反映了对指南中转诊建议的敏感性，全科医生对指南中转诊建议的采纳程度是有意义的研究指标［18-20］。转诊通常是全科-专科之间的协作规则，但如果指南是专科单方制定的，或者是由全科单方制定的，都会对指南的转诊条件设置、实施和效果产生重要影响。

全科医生可能会礼貌性地赞同专科专家制定的指南。ABDULLAH等［21］研究马来西亚全科医生对专家制定的过敏性鼻炎指南的看法，2/3的全科医生表示赞同，但却反映很难用指南推荐的方法进行过敏性鼻炎分类和严重程度确定。全科医生认为这些指南是“上面”下发的，因此缺乏对指南的所有感。因此，单纯由专科学/协会开发给全科医生的指南，效果可能并不如预期，除非该专科在开发和评估时纳入了全科医生对指南的建议。

全科医生认为，由专科学会开发指南，邀请全科医生参与，是一种值得推荐的方式［22］。全科服务与医院/专科服务不同，生物-心理-社会医学模式决定了其有更多的社会互动，有更多的背景要考量，因此专业组织在为全科开发指南时应纳入更多“指针疾病的专家”之外的相关者参与。如美国很早的一项关于艾滋病教育的指南，采用德尔菲法广泛征求意见，从而获得了家庭医生、社区护士及医院、医学院、健康维护组织（HMO）、地方卫生行政部门的观点，涉及流行病学、科学、临床、社会、经济等多方面的考虑［22］。专家咨询法中的“专家”，是熟悉相关领域的人士，不仅限于专科学术权威。

全科医生认为，指南间接受益者（患者和社区居民）的参与更为少见。ARMSTRONG等［23］认为，邀请间接受益者参与指南开发并未得到充分关注和严格评估。以痴呆的CT诊断指南为例，邀请患者和家属代表参加指南开发，提出了特定时间点与认知障碍发展进程关系的问题。因此研究者认为，患者和社区参与指南开发，其贡献是独特的且不可低估的，这对指南的被信任程度和实施程度至关重要。

2.3 全科医学相关指南的分发和实施的影响因素多数全科医学相关指南的研究，是对指南实施或遵从状况的研究（通常通过临床审计、问卷调查、访谈获得），对指南实施的影响因素研究（涉及全科医生、患者、服务组织和管理、更大的系统层面因素），对指南实施者（全科医生）的研究（包括全科医生对指南的KAP）。这些研究的时间点，通常是在指南/共识发布后，建议和结论主要关注如何通过开展培训来提高医生对指南的使用。

2.3.1 全科医生对指南建议的遵从程度 对指南的遵从程度与指南本身的质量、分发和培训方式、所涉及调整服务行为的特征（诊断、治疗、预防、转诊、患者教育等）、医生特点（年龄、资质、个人兴趣、工作繁忙程度）、所涉及病种（疾病的常见程度、与医生服务的相关度）、患者特征（年龄、性别、健康素养等）、系统的支持程度（奖励、补偿等）等因素有关。

不同全科医生对指南建议的遵从程度差别较大。YOUNG等［24］调查了澳大利亚全科医生对戒烟指南的遵从程度，发现遵从比例约为30%，进一步开展访谈发现，全科医生不遵从指南建议可归因于患者不感兴趣、医生对干预效果缺乏信心、医生开展预防服务没有收入补偿。

对指南建议遵从程度的研究，通常采用临床审计的方式，即以指南为标尺，观察医生接受和遵从指南的比例，可以做现况调查，也可以做回顾性研究。MINSHALL等［25］对英国全科医生使用国家健康与临床卓越研究所（NICE）指南管理癫痫患者的情况进行回顾性临床审计，发现指南发布5年后仍有近一半的患者未得到指南建议的分担服务，部分妊娠期女性未接受过关于癫痫的咨询服务，60%的妊娠期女性没有常规服用叶酸，近15%的处方由不适当的多剂量药物组成。研究者进一步分析认为，这种情况的发生主要是因为癫痫专家与全科医生的沟通和合作不畅，引入中间级服务（对癫痫管理有兴趣的全科医生和护士）可能会改善指南建议的被遵从程度。KEMPNY等［26］对痛风指南的使用情况进行研究，发现仅1/4的患者使用了别嘌呤醇（虽然指南强烈建议），原因可能是患者更倾向于选择调整生活方式来应对疾病。

也有研究关注全科医生对指南的KAP，以期发现指南实施的“短板”，从而有的放矢地采取措施，提高指南的遵从率。HEIDRICH等［27］调查了德国初级保健医生对冠心病二级预防指南的KAP，发现：绝大多数医生知道至少一项指南，对指南持积极态度，采用了指南对超重和吸烟患者管理的推荐意见；但只有63%和32%的医生采用了指南推荐的抗高血压和调脂建议。显然，指南的实施存在“知而不行”的问题。但在有些国家，指南的实施也可能受医生认知的影响。NAIMI等［28］对伊朗医生进行问卷调查，发现只有15%的医生基于循证医学开展实践，大多数医生获取知识的渠道仍为教材/印刷材料，仅1/3的医生通过互联网更新知识，1/10的医生会关注国内外的学术期刊；ALSHEHRI等［29］对沙特阿拉伯医生的调查也有类似发现。因此，增加证据信息资源和推动学习型医生队伍建设，可能是上述国家需要解决的问题。

2.3.2 分发形式和培训对指南实施的影响 循证指南的分发和培训过程，也需要循证支持，指南的分发形式对实施效果有影响［30］。MATOWE等［31］分析了放射协会通过邮寄的方式给全科医生分发指南的实施效果，发现指南对全科医生的影像学检查转诊量和特殊影像学检查申请量没有影响，认为缺乏培训的指南是难以被接纳和遵从的。KOVACS等［32］研究认为，指南内容越复杂，实施越困难，因此单一干预措施的指南更能得到有效实施。

ZHAO等［33］在北京市开展的一项质性研究发现，中国全科医生认为实施指南的首要需求是参加培训，希望能通过参加培训提高自身基于循证医学开展临床实践的技能。SEARLE等［13］对深圳市全科医生开展的调查显示，全科医生需要通过参加培训来掌握在社区健康服务中心执行心理健康服务指南的技能。其他国家的医生也有同样的需求，如ANDERSEN等［34］开展的一项多阶段混合方法研究结果也显示，全科医生需要通过参加培训来提高自身对超声检查的知识和技能水平，这样才能更合理地依据指南建议为居民提供全科超声检查服务。

COS 等［8］和 ALSHEHRI等［29］的研究认为，开展针对指南的培训，需要先了解医生的知识和技能水平，以确定培训重点，同时也为完善指南建议提供参考。MUSCAT等［35］对澳大利亚全科医生给老年患者看诊的视频资料进行分析，发现指南推荐的医患讨论治疗选择、共同决策、医生基于证据和关注患者偏好等建议并未在实际诊疗中被普遍采用。这意味着，若想实现指南期望的临床医患共享决策行为，需要对全科医生开展相关培训，并为其提供支持性工具。

KARA等［36］采用临床审计法，探讨对新西兰全科医生开展MRI转诊指南培训的效果，结果显示，开展指南相关培训后，全科医生的转诊率更合理，特定问题的专家干预率也更高。ULRIK等［37-38］调查丹麦全科医生实施慢性阻塞性肺疾病管理指南情况的研究发现，在全科医生执业场所对指南的重点内容进行培训，可以使指南实施效果有质的提高。TEUNISSEN等［39］在欧洲6个国家开展跨文化交流的结果显示，基于指南开展培训的过程也是把指南背景化的过程，在培训过程中可以把难点变通为可接受的措施，把单纯面向全科医生转为面向全科医生团队，而且把诊所管理者纳入培训过程更有利于指南实施。

循证医学俱乐部（EBJCs）是适应全科医生成人自导学习和持续执业发展的方式。BROOKS等［40］认为，大学和培训中心的教育不能满足全科医生的学习需要，且20世纪90年代以前从医学院毕业的医生们几乎没有接受过正式的循证医学培训。在医生执业场所定期举办EBJCs，可以使医生成为更独立的学习者，促进“集体行医”的医生采用一致的诊治方法，并使其循证医学技能水平与院校要求持平。EBJCs对临床带教全科医生而言更为重要，参加EBJCs可以促使临床带教全科医生成为学员为患者提供高质量服务的榜样，以及持续学习的楷模。

2.3.3 全科医生特征对指南实施的影响 医生特征也是影响指南实施的因素之一。DRESIOS等［41］进行了一项针对希腊全科医生对筛查指南KAP的电话调查，发现年龄>50岁、从业时长>15年、在非公立机构工作的全科医生采纳筛查指南建议的可能性更低。HUBER等［42］对德国青年全科医生开展的研究发现，青年医生对补充和替代医学证据普遍持怀疑态度，其在临床上通常仅会使用风险较低的草药疗法治疗轻症患者，或者做低强度尝试，或者为了迎合患者偏好选择补充或替代医疗措施。

2.3.4 其他影响因素 指南实施还受医生特征之外的很多因素的影响。STEWART等［43］认为，全科服务的组织形式、当地社区的城市化程度、患者特征、处方特征是指南实施的重要预测因素。NEJASMI等［44］在克罗地亚开展的研究发现，2/3的医生表示其无法访问Cochrane图书馆，80%的医生认为其缺乏时间来寻找证据，72%的医生认为患者不切实际的期望影响了医生采用指南建议，大多数全科医生认为指南中的统计术语难以理解。中国学者对上海市全科医生的循证慢性病预防服务（EBCDP）感知开展横断面调查，发现全科医生对循证决策的认知水平和维持度相对较低，职称较低、月收入较低、参加过多次慢性病防治项目医生的EBCDP认知和使用情况较好；此外，医生的执业地点（城区或郊区）、与学术机构的联系（是否附属于大学）也与其对指南的理解和使用有关［45］。全科医生使用补充和替代医疗措施的情况也存在地域差异，部分国家的医生倾向于使用草药疗法［42，46］，也有部分国家倾向于针灸疗法［47］。

大多数对指南实施及影响因素的研究，针对“以主病为优先”的指南，这与指南研究的可操作性有关，也与目前大多数指南是以主病为分类框架有关。但是，单病种指南与全科现实中的多病共存和多重干预不相适应。全科医生希望有慢性病管理和老年健康管理这样的综合性全科医学相关指南，并考虑与“指针疾病”无直接关系的通用建议，比如美国老年学学会的指南。

2.4 全科医学相关指南的应用效果 观察实施指南对医生行为的影响（过程评价）和对患者结果的有效性（结果评价）是这类研究的主要目的。相对而言，过程评价比结果评价容易一些。研究可以是回顾性的（使用既往病案数据开展评估，即在没有指南的情况下，会出现多少不符合证据的服务），也可以是前后比较的（观察指南实施前后的医生服务行为改变），还可以是前瞻性的（只观察指南发布后对医生服务行为或患者结果的影响）。

2.4.1 全科医生主导或参与开发的指南的应用效果 理论上可以假设，全科医生主导或参与开发的指南，会更容易被医生接受或遵从［5］。然而这个假设是否成立，需要开展相应的验证研究，而有些研究的确证实了这一假设。英国ARIE［48］认为，荷兰医生比英国医生职业满意度高的原因之一，是荷兰全科医生学会制定和发布了100多种疾病诊疗指南，而英国医生使用的多是NICE指南。但目前，大多数全科医生仍愿意参阅专家制定的指南。有研究发现，全科医生主导或参与指南开发所产生的效果并不明显。JONES等［49］对消化不良相关的管理指南进行研究，发现全科和专科联合开发的指南在分发阶段更容易执行，但指南实施后的患者转诊率、患者选择、内窥镜检查率、放射检查率、处方内容和费用与全科医生未参与开发的指南相比无明显优势，这与当地全科组织和学科的成熟度、全科医生参与指南开发的方式和程度有关。

2.4.2 如何克服“指南倦怠” 指南的作用效果会随着时间而逐渐减弱。HILL等［20］对全科和专科联合编制的皮肤病指南的实施效果进行分析，发现指南实施后的患者转诊率增加了40%，但两年以后这个正向鼓励作用未能持续。克服“指南倦怠”的对策是定期对指南进行加强培训，维持和再激发指南的效果。另外，更新指南内容对指南实施也有很大帮助［50］。

指南实施效果的持续性与不断获得使用者（全科医生）的反馈意见有直接关系。SCHUBERT等［51］认为，获得指南被普遍接受和实施障碍的反馈意见，是指南成功实施的关键。研究者就6个全科相关指南中的处方建议收集医生的反馈意见，发现在22条指南建议中，有18条是与处方质量有关的，其中11条是实际可行的。医生认为不能采纳相应建议的原因是：与患者沟通需要资源和时间，患者的偏好和主动性，在处方药之外还有非处方和非医疗的管理方法。因此，指南开发并非以发布为结点，而应进行持续的质量改进，即获取使用者的反馈意见，并有针对地改善指南中的建议。

WANGLER等［52］对德国3 100名全科医生开展线上问卷调查，结果显示：医生认为指南增加了其循证性诊疗方法，提高了诊断和治疗的标准化程度，减少了过度提供或提供不足问题；1/4的医生提出指南实施过于复杂，60%以上的医生认为指南限制了其诊疗自主性；医生认为全科相关指南应该更多地考虑非药物治疗，更关注患者的生活质量，并提供各种治疗方案之间的比较结果，以作为临床决策参考。可见，及时获取全科医生对指南的反馈意见，可以有效地提高指南质量及其实施效果［53-55］。

2.4.3 指南对患者健康结果的影响 这类研究比较少见，也是今后研究应该关注的。新西兰学者对此展开辩论，有专家认为指南对健康的积极影响取决于3个因素：指南中建议的质量、指南所依据证据的质量、指南建议对现实全科服务的适宜程度［56］。而全科医学相关指南促成患者积极健康结果的条件是：有高质量的初级保健/全科医学研究为基础，有让全科医生普遍遵从指南的机制［57］。

2.4.4 指南自身质量影响实施效果 指南对患者健康结果的影响研究，仍需回归对指南的研究。MANGIN［56］认为，相当一部分指南的质量一般，专家共识性内容较多，部分推荐建议缺乏对患者长期健康结果的考虑；有的指南建议过时，研究数据存在偏性，对干预措施的有害性未做明确报告，结果展示偏向投资人的利益，多病共存、多重用药患者通常被排除在研究对象之外；部分指南并非“以患者为中心”，风险和收益的证据不足，无法支持明智的临床决策。VAUSE［57］认为，高质量证据必须是从大量研究数据中提取的、临床可用的、医生和患者可接受的建议。严格的和独立的系统评价至关重要，而不是挑拣出几篇文章后攒出一个有利于指南开发者的临床要求。系统评价必须是国际范围的，并睿智、无偏、无自反地合成研究发现和提出临床建议。指南发布与实施之间存在鸿沟，首要因素在于医生，也有患者和协疗方面的问题。当指南实施困难、遵从不佳、患者无收益时，不仅要评估医生方面的因素，还要考虑卫生系统的因素、诊所管理的因素、服务团队的因素、行政方面的因素、经济激励因素等。

3 讨论

循证医学发展之初的重点是指导临床医生理解和使用已发表的文献，通过归纳和分析发现问题，提出建议，从而优化临床服务。如今“三十而立”的循证医学也看到了自身的局限性［58］。科研证据及据此提出的建议，没有最佳，只有适合。循证指南没有普适，都有条件限制。循证指南应更关注对科研证据的思辨性评估，邀请指南的最终使用者尽早参与指南的开发，并经常参与指南的过程评估，应更关注患者的偏好和价值取向，更关注服务背景异质性对指南变通和改编的需要。

全科医学相关指南面临着来自全科医学学科本身的独特挑战。循证医学对全科服务是重要的，但同时其又不是唯一的诊治策略。全科医学服务是科学与艺术并存，临床决策除了参照科学依据，也取决于医生的认知和经验，以及其他不可忽略的因素，如经济上的考量、政策/政治上的影响、管理上的要求、患者的偏好等。倡导循证医学，但并不奉行唯循证主义，全科医学服务中的经验和艺术，以及病患因素和社区认同，是与循证并行的全科临床推理考量。循证医学基于其建议所依证据的准确性、客观性、真实性、相关性、灵敏性、综合性等高质信息的通用本质，同时其自身也难以做到背景化，即具体临床问题、决策医生的经验、患者条件、医患互动的质量及广泛的社区信念、社区意识和民众共识。因此，全科医生应该是循证医学的主人（owner），而不只是使用者（user）。不仅要把经验与循证相提并论，而且要把全科经验、服务背景、患者偏好等融入指南，使之成为指南中有机的和不可或缺的部分。主导或参与全科医学相关指南/共识的开发、实施和评价工作，是全科医学学科成熟的标志。

循证医学信息的有效性，取决于信息使用者是否在信息开发的早期就参与进来［59］。本文虽然强调了全科主导/参与开发的指南会更受全科医生的欢迎，但并未否定流行病和统计、系统分析等专家在指南开发上的重要作用。基于广泛社区并提供综合性和连续性服务的团队式全科医学服务，需要学术型全科医生在指南研发团队中发挥重要作用。在我国，怎样推动和实现全科医生参与指南开发，是需要探讨和试验的研究主题。

指南的成型和发布，只是指南的开始。如何将优质指南分发到全科医生手中，并使其得到有效的采纳和实施？其难度不亚于指南开发。对指南的培训被看作指南实施的第1步，在实施这一步时的先驱步骤是了解全科医生需要哪些重点的和有意义的知识。简单地对指南内容做逐条解读是指南培训的误区，这对自导学习并有临床经验的全科医生来说，并非是有效的培训。对培训效果的评价也不仅限于知识考核，而是要观察医生的临床实践行为有哪些改变。通过不断地收集和分析全科医生对指南的反馈，促使指南成熟和完善。临床审计是把指南作为“标杆”来测量医生的临床服务行为，不过应该对指南建议的遵从率有恰当预期，不宜过高。指南的遵从率及其受哪些医生本身和医生之外因素的影响，值得深入研究。

指南实施效果的评价是不容易的。在改善全科医生服务行为上，指南的作用也是各异的，与指南类型和质量、医生特征和经验、患者和病种特征等有关。鉴于指南作用衰减现象和证据的不断出新，需要定期更新指南，定期开展指南培训，并定期收集医生对指南的反馈信息。全科医学相关指南对患者健康结果的影响评价，要比其他专科对某器官或疾病干预效果的评价更为复杂。国际同行多采用单个病种指南评价的方法，以减少评价的难度，但这与全科医学环境的病种多样化、多病共存、综合干预、多重用药、中西并举的特点不相一致。慢性病管理模型和老年医学综合评价系统，是可以借鉴的评价方法。

综上所述，本文通过文献检索和主题分析，对全科医学相关指南的开发、实施和效果进行了初步归纳，并基于此提出以下建议：全科医生应积极组织和参与全科医学相关指南/共识的研发，关注影响指南实施的全科医学领域内和领域外的因素，通过与方法学专家合作探寻有效的实施策略，并提供有价值的指南反馈信息，分析指南在全科医学服务质量改进中效果的评价方法等。限于资源和篇幅，本文没有纳入所有文献数据，针对全科临床指南的研发、实施和评价的研究，仍有待与同仁们一起继续努力探索。

作者贡献：杨辉、许岩丽确定选题方向，对文章进行构思与设计；杨辉负责资料收集与整理、论文撰写与修订，并对文章负责；许岩丽参与论文撰写与修订，对论文进行审校；叶志康对检索策略提出建议，参与论文修订。

本文无利益冲突。