全科医学研究中混合方法研究的设计和实施要点及案例解析

褚红玲，刘逸舒，汪洋，田懋一，杨振华，曾琳，李楠，武阳丰，赵一鸣，迟春花，陈亚红，詹思延，9*

全科医学研究常既关注患者的身体健康，也重视患者的精神感受；既关注医生的职业胜任力，也重视医生的从业动力；既关注医疗服务的质量，也重视医生与患者的关系和合作。目前全科医学领域的研究还是以定量研究为主导，但是上述问题借助定性研究方法能获得更有价值的研究结果。然而，定性研究通常被认为样本量小、主观性强，主要用于问题的探索。整合了定性和定量研究的第三种研究范式，即混合方法研究（mixed methods research），结合定性和定量研究的优势，可以更广、更深入地分析特定问题，能够增加研究结果的普适性，适用于研究复杂的问题，为全科医学研究指出了一条融合临床医学和社会学两大部分的途径。混合方法研究是一种由研究人员在同一研究中同时收集和分析定量与定性数据，并整合两者结果进行阐释的研究范式［1］。相较单纯的定量研究（如横断面调查、随机对照试验等）或定性研究（如现象学、民族志、扎根理论等），混合方法研究被学界普遍认可和应用的时间较晚：20世纪90年代方逐渐形成统一的方法论和规范（如使用实用主义思想驱动混合方法研究，以及常用的3种核心设计），在进入21世纪后，其方法体系中最为关键的信息整合技术才逐渐成熟（如元推断和联合展示）。因此，混合方法研究目前是一种研究思想较为新颖、实施规范又相对成熟的研究方法，已被普遍运用于医学［2-3］、教育学［4］、社会学［5］等领域。

鉴于全科医学“以患者为整体”的理念，其治疗及相关研究具有复杂性和综合性，早在混合方法研究的开创时代，全科医学和基层卫生领域就是其主要的应用环境，并被认为是适用于全球全科医学和基层卫生研究的一种务实方法［6-7］，成为和循证医学研究范式（如随机对照研究、系统综述和指南）平行，却又部分相交、相互辅助和促进的一种全新科研路径［8］。在我国，近年已有一些使用了混合方法研究的全科医学和基层卫生研究发表，涉及临床研究、卫生服务研究等多个子领域［9-13］。但即便如此，在全科医学和基层卫生领域使用混合方法研究的案例依然较少，且质量良莠不齐，有待进一步发展。因此，本文通过介绍一项解释性序列混合方法研究（explanatory sequential mixed methods research）实例，对混合方法的3种核心设计类型及其涉及的要点理论进行介绍，希望将实施混合方法研究的基本规范及在我国基层和社区环境中实施混合方法研究的实践经验分享给这一领域的研究者，以推动混合方法研究和全科医学研究在我国基层卫生环境中的共同发展和相互促进。

1 研究示例：一项解释性序列混合方法研究

笔者所在团队于2021年12月在JAMA Network Open发表了一篇混合方法研究文章，该文章采用解释性序列设计，旨在了解农村高血压、冠心病患者使用低钠代用盐的影响因素［14］。本文以此为实例，从研究问题使用混合方法研究的必要性和使用解释性序列设计的合理性、研究案例的设计框架、具体的抽样方式、定性和定量数据收集的方法、数据分析的步骤、数据的整合及呈现、研究结果的撰写等方面进行讲解。

1.1 研究背景 使用低钠代用盐以减少钠的摄入，已被证明能够降低血压和尿白蛋白水平，但是否能进一步减少心脑血管事件的发生尚不清楚。北京大学临床研究所武阳丰教授与乔治全球健康研究院Bruce Neal教授携手在中国农村地区开展了一项大规模的整群随机对照试验〔低钠盐与脑卒中关系研究（SSaSS）〕［15-16］，目的是评估使用低钠盐代替普通食盐对脑卒中发病率和死亡率的影响。研究的主要终点事件为脑卒中，次要终点事件为重大心脑血管事件和总死亡率。研究在中国北方5个省份的600个农村开展，每个村入选约35例脑卒中高危人群，纳入总人数为20 995例。纳入患者以村为单位按照1∶1的比例随机分配至干预组和对照组。干预组的患者家庭免费得到低钠盐以取代普通食用盐，并持续接受减盐的健康教育；对照组继续日常饮食。该研究进行了5年的随访，在基线调查及其后的每一年都会分层随机抽取1个至少60个村的小样本，以对研究的中间性指标进行评估，包括血压和24 h尿液检测指标等。在研究实施过程中，设计了定量和定性相结合的混合方法过程评价研究，以了解在大规模人群中使用低钠代用盐的阻碍和促进因素。

1.2 混合方法研究使用的合理性 本研究每年跟踪测量一系列可以直接或间接反映干预有效性的定量的过程指标，包括：尿钠、尿钾、尿肌酐、血压、钠与低钠盐相关健康知识的掌握度。但是，每年测得的定量结果对于后续修正干预措施或提高患者对干预措施实施依从性有何作用？影响患者定量结果指标和干预实施的因素有哪些？这些问题是难以基于定量结果本身来解释的。这种大规模的人群干预试验，干扰因素较多，如何解释跟踪随访的结果，以修正干预措施，并按照研究方案继续实施？这需要进一步进行定性研究，以了解大规模农村脑卒中高危人群使用低钠代用盐的阻碍和促进因素，对定量随访的结果做进一步解释。

1.3 研究案例的设计 本过程评价采用解释性序列设计。首先进行定量数据的收集和分析，基于定量数据的结果进行抽样，再进行定性数据的收集和分析。设计流程见图1。

图1 研究案例的设计流程Figure 1 The process of the design for this mixed methods study

1.4 研究案例的数据收集与分析

1.4.1 定量调查的数据收集与分析 本次讲解的混合方法研究，采用第3次随访调查的定量数据，包括结构化问卷调查、血压测量和24 h尿液样本收集。

根据24 h尿钠估算盐摄入量，盐摄入量（g/d）=24 h尿样中的钠浓度（mmol/L）×24 h尿量（L）×23/1 000。其中，总尿量纳入了估计的隐性丢失量。通过多变量线性回归，分析问卷调查中的低钠盐使用数据与通过24 h尿液样本估计的盐摄入量之间的关联，并根据基线年龄、性别、受教育程度进行调整。此外，对定量调查问卷的数据进行描述性分析。研究采用Stata 14.2统计软件进行分析，以双侧P<0.05为差异有统计学意义。

1.4.2 定性访谈的数据收集与分析 基于第3年随访的定量研究结果，进行定性访谈对象的选择。抽样策略为：按照随访时尿钠较基线的减少量，选取减少量水平为高、中、低的3个省份，在各省份随机抽取1个村；将各村的患者按照尿钠水平从高到低排序，并根据四分位数划分为4组，优先邀请上四份位数和下四分位数的患者进行访谈，尤其是尿钠水平极高和极低的个体。该抽样方法的目的是纳入定量结果差异较大的参与者，其行为或干预相关的因素可能存在较大差异，便于获取丰富的信息，以解释、分析结果，并修正干预方案。

定性访谈主要为半结构式访谈，提纲基于行为改变轮形成。访谈时，由2名访谈人员（1名为SSaSS项目参与人员，1名为独立于该项目的具有丰富定性研究经验的研究人员）与每位参与者进行“一对一、面对面”访谈。所有访谈均在获得患者口头同意后进行录音。访谈人员还观察了患者家中的厨房，重点关注盐和其他调味品的使用情况。

定性研究数据基于行为改变轮中的能力、机会和动机（COM-B）模型进行主题分析。将所有访谈的录音转录为文字，由2名研究人员进行独立编码，并提炼出COM-B模型领域下的主要主题。在研究中，能力是指个人食用低钠代用盐的物理条件，以及个人是否了解低钠代用盐的知识；机会是指除个人因素外的其他影响低钠盐使用的因素；动机是指个人对盐的自我偏好和其他可能影响低钠盐使用的因素。对2名研究人员的编码结果进行比较，必要时邀请第3名研究人员参与讨论，以达成共识。采用NVivo 12软件进行辅助编码和分析。

1.5 定性和定量结果的整合方法 本研究使用解释性序列设计，其定性和定量结果的整合主要体现在：如何基于定量研究的结果，提出定性研究的问题？定量和定性完成后，定量和定性部分如何关联起来共同阐释研究结果？该研究在定量阶段使用的问卷和在定性阶段使用的访谈提纲，主要根据COM-B模型设计，因此定性和定量结果能够基于该模型理论形成关联，以并列的形式呈现。分析定量和定性的结果之间的关系，如确证、扩展或是不一致等，以对干预3年后的定量结果及该结果潜在的影响因素做出更全面的解释，以便修正干预措施，提高干预实施的依从性。

1.6 研究结果的撰写和呈现 本研究采用解释性序列设计，使用了连续的结果表述方式，即先陈述定量结果，再陈述定性结果，结合定量和定性结果进行阐释。

定量调查共纳入1 170例患者，其中1 025例获得了尿液样本，平均年龄为（67.4±7.5）岁，502例（49.0%）为女性。结果显示：认为高盐摄入对健康有益者的盐摄入量更高，但与认为高盐摄入有害健康者相比，差异无统计学意义〔OR（95%CI）=0.84（0.04，1.72）〕。30例患者参加了定性访谈，其中女18例、男12例，平均年龄为（70.3±6.0）岁。定量和定性数据表明，低钠盐的可接受性和依从性较好。定性访谈还发现：患者使用低钠盐的阻碍因素包括缺乏对减盐的认识和高钠腌制食品的制作与食用较为普遍；部分使用低钠盐的患者提及自身存在未遵医嘱自行减少抗高血压药物使用的情况。定性和定量结果采用并列表格的形式进行联合展示，以便读者更清晰地了解定性和定量之间的整合关系（表1）。

表1 研究案例中定量和定性结果的联合展示Table 1 Integrating quantitative and qualitative findings in the mixed methods study as a case

2 混合方法研究的设计与实施要点

上述是一项解释性序列混合方法研究实例，可供计划开展这一类型混合方法研究的人员参考。除此之外，还有其他不同的设计类型，下面将对不同设计类型及其设计与实施的要点做简要介绍。

2.1 混合方法研究的3种核心设计类型 由于提出混合方法研究具体设计类型的研究者的专业或研究领域、使用偏好不同，研究设计的术语常会在修辞语言、研究路径、设计类型的表述上有所不同。本文选择了概念简单、使用较多的3种核心设计类型进行介绍，即解释性序列混合方法研究设计、探索性序列混合方法研究设 计（exploratory sequential mixed methods research）、聚敛式混合方法研究设计（convergent mixed methods research）。3种核心设计类型的设计要点和适用情况见下文，典型特征和整合逻辑、研究案例［17-19］见表2。

表2 混合方法研究3种核心设计类型的典型特征及整合逻辑Table 2 Typical characteristics and logics for integration of three main types of designs for mixed methods research

2.1.1 解释性序列混合方法研究设计 解释性序列混合方法研究设计为先收集和分析定量数据，然后收集和分析定性数据来解释初始定量研究的结果。此类设计的适用情况如下：（1）想要利用定量数据判断趋势、关系和效应大小，并要解释其背后的机制或原因时；（2）需要定性数据来解释定量的显著（或不显著）结果、异常结果，或意料之外的结果；（3）想根据定量结果对样本进行分组，然后对这些小组进行进一步的定性研究。解释性序列混合方法研究设计和基本实施流程见图2～3。

图2 解释性序列混合方法研究设计Figure 2 Design of the explanatory sequential mixed methods research

图3 解释性序列混合方法研究基本实施流程Figure 3 General implementation process of the explanatory sequential mixed methods research

2.1.2 探索性序列混合方法研究设计 探索性序列混合方法研究设计中，定性数据收集和分析的最初目的在于先探索现象，后续的定量数据收集则是基于定性研究的结果，在更大样本的定量研究中检验趋势或者关系。使用这种研究设计，意味着由于以下原因需要进行探索性研究：（1）无法直接使用定量测量，或尚没有测量工具；（2）变量未知；（3）没有指导性的框架或理论。因此，此类设计的适用情况如下：（1）研究者初始没有测量工具，而需要开发测量工具并进行测试；（2）在变量未知的情况下需要找出重要变量以供定量研究；（3）想把定性研究结果推广至不同群组，或想检验新理论、新分类原则的多个方面；（4）打算更深入地探究某一现象并测量其属性的变异程度；（5）想要推广、评估或检验定性探索的结果，来考察这些结果是否能够推广到某一样本或群体。探索性序列混合方法研究设计和基本实施流程见图4～5。

图4 探索性序列混合方法研究设计Figure 4 Design of the sequential exploratory mixed methods research

图5 探索性序列混合方法研究基本实施流程Figure 5 General implementation process of the sequential exploratory mixed methods research

2.1.3 聚敛式混合方法研究设计 聚敛式混合方法研究设计指在一项研究中同时进行定量和定性数据的收集，并分别独立进行定量、定性数据的分析，而后在整体阐释阶段整合定量、定性的结果。其数据收集和分析常是同时进行的，但也可以是不完全同步的。研究者采用这种设计，旨在结合定量、定性方法，使定量方法（大样本量、趋势、效应）与定性方法（小样本量、细节、深度）能够相互弥补、取长补短。因此，此类设计的适用情况如下：（1）开展研究的目的是检验和验证，想要直接比较定量统计结果和定性发现来进行定量和定性互证；（2）利用定性发现说明定量研究结果；（3）综合互补定量、定性结果，来获得对现象更全面的理解等。聚敛式混合方法研究设计和基本实施流程见图6～7。

图6 聚敛式混合方法研究设计Figure 6 Design of the convergent-parallel mixed methods research

图7 聚敛式混合方法研究基本实施流程Figure 7 General implementation process of the convergent-parallel mixed methods research

2.2 混合方法研究中的数据整合和呈现 定量数据和定性数据整合的方法主要有3种：（1）聚合数据，把定性结果和定量结果并列在一起进行比较，通常用于聚敛式设计；（2）解释数据，用定性数据解释定量数据的结果，通常用于解释性序列设计；（3）建构数据，用定性数据结果来建构定量研究，通常用于探索性序列设计，如建构新的研究工具或干预措施等。

在进行定性和定量数据结果整合时，需要阐述定性和定量结果之间的关系，包括：（1）解释，通过定性数据的收集和分析解释前期定量研究的结果；（2）确证，使用一种类型数据得出的结果支持另一种类型数据的研究结果；（3）增强，利用定性和定量结果的信息提高解释能力和意义；（4）启发，通过重构研究问题或重新整合两种方法的研究结果寻找悖论和矛盾；（5）转化，从研究参与者的角度思考定性研究结果与更广泛人群、关注的现象、背景或理论间的相关性；（6）外推，通过定量研究，在更大样本中将研究结果从研究人群外推到目标人群。在阐述了定性和定量结果之间的关系之后，补充解释具体结果是如何体现该关系的。

3 讨论

本文报告了一项采用解释性序列设计的混合方法研究的实施方式和经验，并简明阐述了混合方法研究的3种核心设计的特征和实施流程，以求尽可能地说明实施混合方法研究的基本框架和过程。但即便如此，作为一种需要同时实施严谨的定量研究和定性研究，并在整体层面将其整合的较复杂的方法，在其他条件类似的情况下，实施混合方法研究的难度，要较单纯实施定量研究和定性研究更高。因此，在选择使用混合方法研究时，建议研究者首先审慎思考以下两个问题：（1）研究团队是否有充分的技术和资源支持同时完成严谨的定量和定性研究，并将二者整合；（2）如果选择使用混合方法研究，是否能产生科学和应用价值明显优于单独定量研究或定性研究的发现。如果研究者对这两个问题均能做出肯定回答，则将增加完成高质量混合方法研究的可能性。

在我国全科医学和基层卫生领域，定量研究是目前被普遍运用的方法，虽然近年来定性研究的开展量明显增加，但数量依然较少。这一现实背景，可能会导致混合方法研究在我国的初期发展倾向于以下两个方向。

第1个方向，是从事定量研究的研究者，开始在定量研究的基础上追加定性部分，去佐证或补充定量研究的结果，以提升其结果的稳健型和信息的全面性，即“以少阴补大阳”［20］。本文中给出的案例即属于这一类别。在这项研究中，定性部分的加入对定量调查所获得的结果和信息进行了验证（如动摇了定量部分“居民不常吃腌制食物”这一发现的可信度，增强了“居民常用味精”这一发现的可信度）和补充（在定量研究获知“较低比例的居民了解食盐的推荐摄入量”的基础上，进一步获知“居民缺乏对推荐的每日食盐摄入量的认识”）［14］。但是，从总体上看，开展这一类别的混合方法研究，可能需具备以下两个前置条件：（1）具有完整的实施一项优质定量研究的计划和资源；（2）获得对定性研究和混合方法研究具有良好的知识和经验的方法学专家的支持。因此，这一类别的混合方法研究可能更适合由具备充分资源和研究经验的机构和团队实施，以在定量发现的基础上，产生更为稳健和全面的混合方法研究发现。

第2个方向，是在首先实施定性研究的基础上去衍生定量部分，即“以少阴生少阳”［20］。全科医学和基层卫生服务研究在我国高速发展的当下，身处“一线”、距离患者更近、更容易发现实践中新问题的个体全科医生或小型研究团队可能更适合从事此类混合方法研究。在近年全科医学和基层卫生领域的研究中，有相当一部分研究产自全科医学科、社区卫生服务中心、乡镇卫生院，研究问题涉及基本公共卫生服务的实施［21］、特定人群家庭医生签约服务指南的可行性［22］、老年患者的社区频繁就诊行为［23］、全科医生激励措施的实施［24］等诸多与我国当前全科医学发展紧密相关的问题。对这些问题开展定性研究，再扩大到更具代表性的大样本量人群中获得定量信息，无疑是一种很有价值的由一线实践产生整体理论、从小样本探索扩大为可以进一步统计推断总体情况的研究路径。但是在现实中，推动这一类别混合方法研究的发展，可能需解决至少以下3个基本问题：（1）通过各种科研培训和技术支持，使相当数量的小型全科医学研究组/团队具备开展严谨定性研究的能力；（2）促使我国的全科医学和基层卫生研究者群体，以及学术期刊，正视和重视规模有限但具有较高创新性和实用性的定性研究的学术价值；（3）畅通基层研究型全科医生和位于高校、大型医院的大型研究团队之间的合作路径，使创新性的小型定性研究可以向更大规模的定量研究升级和转变。因此，立足于现实，促进我国混合方法研究者与全科医学领域的领军研究者、机构、学术期刊之间达成共识和合作将是一项需要长期着力的工程。

最后，为便于研究者系统地学习混合方法研究，向有志于使用混合研究方法开展全科医学和基层卫生研究的全科医生推荐以下3本已被翻译为中文的混合方法研究经典论著：《混合方法研究：设计与实施》［25］、《研究设计与写作指导：定性、定量与混合研究的路径》［26］、《混合方法研究实践手册：设计、实施和发表》［27］。此外，已被译为中文的论文《家庭医学和社区卫生中的混合方法和调查研究》［28］和《混合方法研究评价工具的介绍：MMAT》［29］，也是值得一读的入门介绍。

综上所述，本文通过介绍混合方法研究的3种核心设计类型及各类型设计的要点，并辅以一项解释性序列设计混合方法研究，以期为全科医学领域中计划使用混合方法的研究者提供参考。全科医学中很多研究偏向于应用性很强的实施性研究，且干预措施多为复杂干预。无论是对研究的整体设计，还是过程评价，其中的问题都错综复杂，而混合方法整合了定性和定量研究，对于指导全科医学领域中的研究设计与实施、推动研究结果向日常临床常规转化均具有很好的应用价值。期待混合方法能为全科医学打开另一扇“科研之窗”。

作者贡献：褚红玲负责撰写论文；刘逸舒负责论文中研究实例的实施和撰写；汪洋负责全科领域中方法学的重要性介绍；田懋一负责论文中研究实例的撰写和修改；杨振华、曾琳、李楠负责论文的资料梳理和修改；武阳丰负责论文中研究实例的设计和内容修改；赵一鸣负责方法学部分内容的修改；迟春花负责全科医学领域的内容修改；陈亚红、詹思延负责文章的质量控制与审校，对文章整体负责。

本文无利益冲突。