王立琴教授从热论治糖尿病酮症经验

谭星宇 张金梅

(1.山东中医药大学2019级硕士研究生，山东 济南 250355；2.山东省潍坊市中医院内分泌科，山东 潍坊 261041)

糖尿病酮症(diabetic keto，DK)是糖尿病的常见并发症，是由于机体葡萄糖代谢出现障碍，供能不足，在动员脂肪分解的过程中产生了酮体，当酮体积累量超过机体代谢能力时就可引起DK，如果不及时治疗病情继续发展，最终可导致糖尿病酮症酸中毒(DKA)的发生，危及到患者生命[1-2]。DK在早期症状不明显，往往在化验分析时才被诊断出来，极易误诊或漏诊。

王立琴，山东省潍坊市中医院主任中医师，山东中医药大学、潍坊医学院教授，硕士研究生导师，山东省名中医药专家，山东省老中医药专家学术经验继承工作指导老师。王立琴教授从事中医临床工作40余载，在中医药及中西医联合治疗内分泌疾病颇有造诣。现将王立琴教授从热论治DK经验分析总结如下。

1 病因病机

DK在中医学无具体对应病名，但根据其发病原因和临床表现可归属消渴范畴。王立琴教授通过长期临床研究发现，DK的病情演变离不开消渴的基本病机阴虚内热，以气阴两虚为本，燥热、血瘀为标，发病与饮食不节、劳逸失衡、情志内伤密切相关，糖毒秽浊是其发病的直接原因。

1.1 饮食不节，劳逸情志失节 《素问·奇病论》云：“此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”《医学衷中参西录·治消渴方》开篇也提出了治疗消渴应“忌食甜物”[3]。素体阴虚,加之过食肥甘厚味,损伤脾胃,脾失健运,湿聚成痰,痰郁化热,热盛伤阴,则烦渴引饮。日本丹波元坚《杂病广要》云：“消渴之疾，皆起于肾，盛壮之时，不自保养，快情纵欲，饮酒无度，喜食脯炙醯醢，或服丹石，遂使肾水枯竭，心火燔炽，三焦猛烈，五脏干燥，由是渴利生焉。”劳逸失衡，房劳过度，导致耗气伤阴，肾气不足，肾精耗损,导致阴液亏虚，阴虚内热，发为消渴，甚则厥脱。此外，忧思、郁怒也均可诱发消渴[4]。《灵枢·五变》言：“人之善病消瘅者，何以候之……其心刚，刚则多怒，怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”郁怒化火，火热灼津，阴虚内热而成消渴。

李东垣《脾胃论》云：“若饮食失节,寒温不适,则脾胃乃伤。喜怒忧恐,损耗元气。”平素饮食不节，损伤脾胃，或易情绪波动，肝郁乘脾，皆会影响脾的运化，导致脾失健运。《素问·玉机真脏论》提到“脾脉者土也，孤脏，以灌四傍者也”，而《脾胃论》中亦云“脾受胃禀，乃能熏蒸腐熟五谷者也”，皆言“脾主为胃行其津液者也”(《素问·厥论》)，一身精血津液皆离不开脾的布散，是故“内伤脾胃，百病由生”。王立琴教授指出，脾胃乃一身之气升降的枢纽，脾气亏虚，升降失常，清气不升，浊气不降，精微不布，浊邪不出，秽毒内积，凝滞三焦，糖毒内蕴脏腑，诱发消渴。《脾胃论》又言：“夫饮食不节则胃病，胃病则气短精神少而生大热。”饮食不节，损伤脾胃，脾气亏虚，脾不布津，胃生燥热，胃热则消谷善饥；热毒炽盛，滞留血分，血瘀热炽，热瘀并行，糖毒秽浊内生，而形成DK[5-6]。

1.2 糖毒秽浊核心为热毒 王立琴教授认为，糖毒秽浊的核心在于热毒，血瘀是重要病机,可贯穿始终。热邪炽盛，耗灼阴津，津血同源，津亏则血虚，血行不畅而成瘀；热盛伤阴，阴津不足，则气化乏源,气为血之帅，气虚则鼓动无力,血行涩滞,而成瘀血[7]。瘀血阻滞气机，使津液失于敷布，加重阴虚内热；瘀久又会化热,致使热盛更甚，热邪又加重阴虚、血瘀，且壮火食气，气虚更甚，致使内生秽浊无力排出，浊邪壅塞。浊、瘀、热停留体内,清阳不升,浊阴不降，三者互为因果,循环往复,遂致气阴两伤,最终形成DK。

2 辨证施治

王立琴教授指出，消渴分为上、中、下三消，病位责之肺、胃、肾，DK其根本不离消渴[8]，故病理演变亦不离三脏，根据病情变化临床可分为3期，治疗上亦应分期论治，早期以清肺胃热为主，急则治标；中期清补兼施，清胃热，滋肾阴；晚期补气阴为主，扶正固本，兼清余热，活血化瘀贯穿始终。

2.1 初期(火热炽盛) 盖肺为娇脏，故邪气侵袭，最易伤肺，而饮食、情志最易波动，脾胃难免受损，故病变初期多责之肺、胃，以肺胃热盛为主，多见口干，多饮，疲倦，纳差，恶心欲吐，或有头晕，舌红，苔黄或黄腻，脉数或弦。治宜清肺胃火热。方用葛根芩连汤合白虎汤治疗。葛根芩连汤由葛根、黄芩、黄连、甘草组成，方中葛根清胃热，生津液；黄芩、黄连侧重上、中二焦，可泻肺胃火毒，从根源消除酮体；甘草防止寒凉过盛伤中。白虎汤由生石膏、知母、粳米、甘草组成，方中生石膏主入阳明胃经，可清热生津，泻火而不伤阴；知母滋清兼备,与生石膏相须为用，为清阳明气分大热最佳配伍；粳米、甘草益胃生津。

2.2 中期(热盛阴虚) 脾胃为气血生化之源，气血津液的运行输布皆有赖于脾胃，热盛燔灼，日久致使阴津受损，且胃热炽盛，胃强脾弱，脾不行津，津液失布，阴亏更甚，故中期多责于胃、肾，以胃热为主，兼有阴虚，可表现为多饮，身热，汗出，多食易饥，便秘，烦躁难以入睡，舌红或黯红，苔黄燥或少苔，脉弦细。治宜清热滋阴。方用自拟清中滋肾汤(黄芩、黄连、翻白草、生地黄、北沙参、麦冬、当归、川芎)治疗。方中黄芩、黄连、翻白草长于清热解毒，泻中焦火热，对降尿酮体效果较好[9]；生地黄、北沙参、麦冬养阴清热；当归、川芎活血通脉。本方清热与滋阴共进，虚实兼治，以治实为主，使胃热得清，肾水得补，浊瘀得去。

2.3 晚期(气阴两虚) 肾藏精，为先天之本，一身之精有赖肾气化生，病变后期，易余邪留寇，煎灼阴液，加之前期热盛耗津，津亏失布，晚期多阴损明显，津不能生气，阴虚日久，最终气阴两虚，故晚期病位主要在于脾、肾，以气阴虚为主，兼有余热，多有口干多饮，神疲乏力，气短汗出，腰膝痠软，五心烦热，小便频数可有泡沫，舌黯红，苔白，脉沉细。治宜补脾肾，养气阴，兼以清热。治宜补脾胃、养气阴，兼以清热，方用自拟消渴固肾方(黄芪、生地黄、苍术、玄参、山茱萸、芡实、益智、川芎、丹参、白花蛇舌草、黄连)。方中黄芪益气补中；生地黄、玄参养阴生津；苍术燥湿健脾；山茱萸补肝益肾；芡实、益智益肾补脾；川芎、丹参活血化瘀；白花蛇舌草、黄连清热解毒。同时由于本病迁延难愈，可予翻白草、麦冬、生地黄等清热养阴之品代茶饮泡服，辅助治疗。

临证虽将DK进行分期论治，但往往其临床初期症状不典型，多仅有口干、多饮，或无明显不适，或仅觉乏力，致使本病易被忽视，而多数患者起病时即病情危重，尿酮体、血酮体水平明显升高，急则治标，故以清热解毒为主要治则。病变后期则可出现较明显的气阴两虚征象，应补气养阴兼清余热。王立琴教授还指出，虽然DK病变后期多见气阴两虚，但气不离阳，气虚本质乃为阳虚，故气阴两虚蕴含阴阳两虚之意，常表现为畏寒肢凉、下肢水肿、面色黧黑、小便频多，甚则饮一溲一等。临床上DK阴阳两虚证往往伴随神昏等危急重症，多见于DK晚期，或因自身体质偏于阳气不足，加之病变损伤正气，更易出现阳虚，或阴阳两虚。同时，因阳虚更加无力推动血液运行，肢体末梢循环更加不畅，亦会加重糖尿病足的发生几率。故气阴两虚较重或阳虚时，组方时可适当选用益气温阳之品，使生气有源，同时应注重活血化瘀。

3 用药特色

王立琴教授临诊中善用经方，并在前人基础上取其精华，对于DK的治疗常选用葛根、丹参、黄芩、黄连、玄参、苍术、生地黄、黄芪、翻白草、知母、生石膏等药物。①葛根入肺、胃经，可解肌退热生津，明·缪希雍《本草经疏》有言“葛根，解散阳明温病热邪要药也，故主消渴”，葛根煎剂在降低血糖、消除酮体方面有确切疗效[10]。又血瘀为DK的主要病机，化瘀亦作为重要治则，葛根与丹参配伍取自祝谌予教授常用之“活血药对”思路[11]，“一味丹参同四物”，活血功效不言而喻。②黄芩、黄连常相须配伍，亦可与黄柏合用，清热泻火解毒功效显著，并且二者可调畅气机，使热毒无以化生，亦可通泻大便，使邪有去处[12]。③玄参与苍术配伍取自名医施今墨先生之经验，玄参对于调血脂、促进胰岛素分泌有明显作用，苍术可改善高糖状态导致的痰湿瘀浊凝聚，二者合用对于降低血糖及改善糖尿病并发症均有良好疗效[13-14]。④黄芪可补气养阴，扶正祛邪，配伍生地黄补益脾肾，消除尿糖[15]。⑤翻白草清热解毒祛瘀，可改善胰岛素抵抗,提高机体抗氧化应激功能,改善脂代谢紊乱[16]。⑥知母泻火滋阴，清热而不伤阴，常配伍生石膏，共奏清热养阴之效，并且可明显降低血糖[17]。

4 典型病例

陈某，男，65岁。2020-03-24初诊。主诉：口干、多饮、多汗、消瘦3个月余,加重1周。患者平素喜食桃酥、甜饮，无明显不适。刻诊：神志清，精神可，面色黯黄，气息平和，语声有力，纳可，寐差，二便可，舌黯红,苔中间黄，脉弦。辅助检查：空腹血糖(FPG)14.9 mmol/L,尿糖(3+)，尿酮体(2+)，血酮体4.0 mmol/L，糖化血红蛋白(HbA1c)11.8%，游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)，4.69 pmol/L，游离甲状腺素(FT4)20.6 pmol/L，促甲状腺激素(TSH)5.87 mU/L，电解质未见异常，患者拒绝行血气分析。西医诊断：DK。中医诊断：消渴(胃热炽盛证)。治宜清热解毒养阴。患者因工作原因无法住院调理，拒绝胰岛素及补液治疗，遂予葛根芩连汤合白虎汤加减治疗。处方：生石膏30 g，知母20 g，葛根30 g，黄连12 g，黄芩10 g，黄柏10 g，翻白草20 g，地骨皮12 g，丹参15 g，首乌藤15 g，甘草6 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服，共7剂。2020-03-31二诊，患者口干、寐差有所改善，舌黯红，苔略黄，脉细数。辅助检查：FPG 10.5 mmol/L,尿糖(+)，尿酮体(+)，血酮体3.4 mmol/L。初诊方去首乌藤，调生石膏20 g、翻白草30 g、丹参20 g，加苍术12 g、玄参12 g、生地黄20 g、麦冬15 g、黄芪20 g。共14剂，煎服法同前。2020-04-14三诊，患者诉口中津液增多，未再口干，舌淡红，苔薄白，脉沉。辅助检查：FPG 8.9 mmol/L，餐后2 h血糖(2 hPG)9.8 mmol/L，尿糖(-)，尿酮体(-)，血酮体2.6 mmol/L。继服中药巩固，并嘱控制饮食，适当运动，畅情志，避风寒，定期复诊。随访6个月，未再复发。

按：患者因平素嗜食甜食，加之年过半百，脾胃虚弱，致使中焦受损，积热内蕴，诱发DK。阳明热盛，火邪燔灼津液，阴津不足，故见口干、多饮；内热炽盛，迫津外出，可见多汗；汗出过多，损伤心阴，阴虚阳亢，夜间阳不入阴，可见寐差。治宜清热解毒养阴。方中重用葛根、生石膏为君药，清胃热，去糖毒；黄芩、黄连、黄柏、翻白草助君药清热解毒，知母清热养阴，共为臣药；地骨皮清肺热，丹参活血化瘀，首乌藤养血安神，共为佐药；甘草调和诸药，为使药。二诊时尿酮体、血酮体水平均有下降，热盛有所缓解，口干、寐差均改善，但舌脉提示有热盛伤阴之表现，故去首乌藤，石膏、翻白草、丹参用量略作调整，加玄参、苍术清血中伏火，生地黄、麦冬滋阴增液，阴虚日久易致气虚，故加黄芪补气养阴。诸药合用，标本兼顾，清火热而保阴津，补气阴而制燥火。同时为防闭门留寇，酮体转阴后仍需继服巩固，并需平日控制饮食，从根源消除诱因。

5 小结

相关研究发现，随着2型糖尿病患者的增多，DK的发病渐呈年轻化趋势，已经成为需要全社会关注的热点问题[18]。但临床中有关DK中医病因病机与治法的研究少有论及。王立琴教授认为，DK的病理演变与糖尿病一致，皆是从邪实到正虚，随着病情的演变,病机逐渐由火热向邪毒发展,并进展到气阴两虚。治疗时应明确标本虚实，轻重缓急，急则治标，选用苦寒质润之味，以清燥热，祛阴浊,并注意调补气阴,培固根本，使气阴补，燥热除，血行畅，诸症自愈。在整体状态尚可的前提下，运用中医药特色，对DK辨证治疗，往往比单纯运用西医常规治疗收效更佳。