田元祥教授从毒热痰湿瘀滞论治局限性原发性扁桃体及喉淀粉样变经验

刘扬玉 宋 褀 杨志联 贾会转 田元祥

(1.重庆市永川区中医院眼科，重庆 402160；2.中国中医科学院中医临床基础医学研究所中药临床药理研究室，北京 100700；3.重庆市永川区中医院耳鼻喉科，重庆 402160；4.北京京润堂中医门诊部内科，北京 100000；5.中国中医科学院中医临床基础医学研究所生命全周期健康研究中心，北京 100700)

淀粉样变性作为一种异质性疾病，可广泛引起全身多脏器受累，常以蛋白质的形成和积累异常为其特点[1]。喉淀粉样变即为喉部组织发生淀粉样蛋白质沉积，无他病继发者为原发性病变，原发性喉淀粉样变是低发病率疾患, 在喉部良性肿瘤中约占0.2%～1.2%[2-3]。扁桃体淀粉样变相较喉淀粉样变更为少见，属临床罕见疾病[4]。文献检索双侧扁桃体出现淀粉样变，仅见少量个案报道。局限性原发扁桃体淀粉样变是快速进展型疾病,常因双侧扁桃体迅速增大或不对称增生出现咽中明显异物感,还有咽干、咽痛、咽痒、声音异常以及出现赘生物和溃疡等症状[4]。目前，治疗喉淀粉样变及扁桃体淀粉样变的标准是以症状为导向的显微镜下的咽喉部手术，因为该类疾病常反复发生，患者需经历多次切除而难以痊愈。还有相关的激素以及放疗治疗，疗效一般[5-6]，且治疗后往往难以彻底治愈患者声音嘶哑及咽干、咽痒等咽喉部不适。

田元祥，中国中医科学院中医临床基础医学研究所生命全周期健康研究中心主任、教授、硕士研究生导师、博士，全国第三批名老中医药专家优秀学术经验继承人，兼任中国医疗保健国际交流促进会中医药临床研究分会主任委员，中华中医药学会中医诊断学分会副主任委员。从事临床、教学及科研工作30余年，擅长飞脉诊法，主治失眠、心脑血管疾病、头痛、痛风、哮喘、各种结节增生肌瘤、人乳头瘤病毒(HPV)感染、肿瘤等疑难病。针对局限性原发性扁桃体淀粉样变及喉淀粉样变，田元祥教授以凉血清热、化痰祛湿解毒、软坚散结立论，取得较好疗效。

1 病因病机与治疗

1.1 西医方面 临床中发现，由于原发性喉淀粉样变不具备特征性的体征和症状，当淀粉样病变范围深广时,更加难以与其他喉部疾病相区分[7]。因此，该病易被误诊为其他的喉部疾病，如其他类型喉部肿瘤等，特别应注意与喉部恶性肿瘤相区分，且目前该病发病机制尚未完全明确[8-9]。原发性喉淀粉样变症状与发生病变部位有关，还与功能影响有关，无其他特殊性。其中，声带、喉室和室带是最易受累部位，也可多部位联合受累[10]。上呼吸道症状是喉淀粉样变最突出的主诉, 上消化道不适只出现在极少数患者中[8]。最常见的喉淀粉样变首诊症状是声嘶, 其次是呼吸困难和咳嗽，再次有吞咽障碍，很少见有咯血等症状, 最长记录可持续10年，也有发病多年无自感不适者[11-12]。综合临床常见症状表现是声嘶, 呼吸困难，咳嗽，吞咽障碍，少见咯血，咽中明显异物感,咽干，咽痛，咽痒，声音异常，以及出现赘生物和溃疡。

1.2 中医方面 截止目前，未查到相关的中医认识。田元祥教授认为，毒热痰湿瘀滞蕴结咽喉是局限性原发性扁桃体淀粉样变及喉淀粉样变的基本特点，以凉血清热、化痰祛湿解毒、软坚散结立论治疗，处方以犀角地黄汤、小柴胡汤、三子养亲汤加减为主。

首先，该病的病变位置在咽喉，是五脏六腑直接或间接通过经络联系的地域。咽喉为气机出入之道，为肺之门户。咽喉是人体的要冲，是经脉循行交会之处。十二经脉中，十条经脉直接通达于咽喉，手厥阴心包经和足太阳膀胱经间接通于咽喉外，同时任脉、冲脉和阳跷脉、阴维脉也直接与咽喉相连。历代医家也有论述，如《灵枢·经脉》论足少阴肾脉云：“肾足少阴之脉，其直者，……入肺中，循喉咙，挟舌本。”《诸病源候论》论脾胃云：“咽喉者，脾胃之候也。”《疮疡经验全书·卷一》论肺系云：“喉应天气乃肺之系也。”根据经络循行，手太阴肺经入肺脏，循经喉咙；手阳明大肠经从缺盆上走颈部，挟口入下齿中；足太阴脾经上行挟食道两旁，循经咽喉连于舌根；足阳明胃经，从上齿中，出挟口环唇，循下颌角前，沿咽喉入缺盆；手少阴心经，夹食管，上循咽喉，连于目系；手太阳小肠经，其支从缺盆循颈，经咽喉上颊；足少阴肾经，从肺上入咽喉，夹舌根；手少阳三焦经，从肩走颈，经咽喉至颊，入系舌本；足厥阴肝经，循经喉咙、舌，环行于唇内；足少阳胆经从颊车，下走颈，经咽喉至缺盆。任脉循腹里，上关元，至咽喉，上颐，循面，入目。冲脉其会于咽喉，别而络唇口。阳跷脉从肩部，循经颈，过咽，上夹口角。阴维脉从胁部上行至咽喉。因为经脉与咽喉的络属，五脏六腑精气皆上荣于咽喉，脏腑病变之气也必然会通过咽喉反映出来。

其次，淀粉样变会不停复发和再生长的特点，虽然不是肿瘤，但与肿瘤的特点是相似的。根据临床体会，具有气滞、热毒、痰湿、瘀血及夹虚的特征，患者常有辛辣饮食嗜好。聂贺贺等[13]发现肺淀粉样变也以痰热郁肺为主。

再次，根据扁桃体和咽喉的病变部位颜色可以判断总体把握疾病的性质和状态。咽部色泽鲜红，咽喉黏膜充血严重，甚者伴有生疮溃疡，多属于热毒比较重。咽喉黏膜色泽黯红，多为毒热、血热夹瘀滞。咽喉黏膜色泽黯紫，多为毒热和瘀滞较重。咽喉黏膜色泽苍白，多属于虚寒、气血不足。

2 典型病例

马某，女，19岁，学生。2021-03-10初诊。患者因“声音嘶哑2年余”收入北京某医院耳鼻喉科第1次住院手术。2020-08-19住院，2020-09-01出院，住院13 d。专科检查：鼻外观无畸形，双侧鼻腔黏膜稍充血，鼻道内见少黏性分泌物，双侧下鼻甲稍肿胀，双侧中鼻甲水肿，鼻中隔稍向右偏曲，鼻咽部见淡红色隆起，堵塞后鼻孔，表面见黏性分泌物附着，各鼻窦区无压痛。咽腔黏膜慢性充血，扁桃体Ⅱ度大，表面粗糙，舌根见火山样隆起，掩盖下咽部，会厌窥不清，左侧声带稍充血，右侧声带近前联合及室带处见红色隆起，闭合未窥及，双侧梨状窝未窥及。病理检查报告(2020-07-16，山东某医院)示：(鼻咽、喉、右侧扁桃体)结合特殊染色，符合慢性炎症伴淀粉样物质沉着。刚果红(+)，糖原染色(PAS) (-)。颈部CT(2020-08-13，山东某医院)示：鼻咽、舌根、口咽及喉壁弥漫性增厚，双侧颈部淋巴结肿大。电子喉镜检查(2020-08-19北京某医院)：鼻咽部见淡红色隆起，堵塞后鼻孔，表面见黏性分泌物附着，咽腔黏膜慢性充血，舌根见火山样隆起，掩盖下咽部，会厌窥不清，左侧声带稍充血，右侧声带近前联合及室带处见红色隆起，闭合未窥及，双侧梨状窝未窥及。患者入院后给予完善相关辅助检查，结果回报无手术禁忌证后，于2020-08-25在全麻下行“经鼻内镜鼻咽部肿物切除术”，术程顺利，术后予以抗炎、能量及雾化吸入等药物对症支持治疗。出院时患者鼻腔通气良好，无明显不适症状；查体鼻腔黏膜无充血，水肿较前减轻，鼻咽部未见血性分泌物，余未见明显异常。入院和出院时诊断：①鼻咽部肿物；②喉淀粉样变。手术名称：经鼻内鼻镜咽部肿物切除术。病理诊断：未回报。伤口愈合情况：Ⅱ/甲。出院时医嘱：①避免剧烈运动，预防感冒；②勿食辛辣刺激性食物；③密切观察鼻、咽腔有无出血情况；④2周后复查，不适随诊。

2020-09-16于北京某医院耳鼻喉科第2次住院手术。2020-09-27出院，住院11 d。住院时查体：咽腔黏膜慢性充血，腭垂居中，双侧扁桃体Ⅱ度大，表面粗糙，咽后壁及舌根见火山样隆起，掩盖下咽部，会厌窥不清，左侧声带稍充血，右侧声带近前联合及室带处见红色隆起，闭合欠佳，双侧梨状窝见散在淡红色隆起。病理检查报告 、颈部CT、电子喉镜检查如第1次所示。患者入院后，完善相关辅助检查及术前准备，于2020-09-18全麻下“双侧扁桃体肿物切除术”，手术顺利。术后予抗炎、雾化吸入及能量支持对症治疗。出院时，患者一般状况可，鼻咽部无明显疼痛，鼻腔通气良好，饮食睡眠可；查体见鼻咽部黏膜稍充血，各鼻道通畅，鼻腔内见少许黏性分泌物，余未见明显异常。入院诊断：①双侧扁桃体淀粉样变；②喉淀粉样变；③鼻咽部肿物术后。出院时诊断：①双侧扁桃体淀粉样变；②喉淀粉样变；③分泌性中耳炎(右)；④鼻咽部肿物术后。手术名称：双侧扁桃体肿物切除术。病理诊断：未回报。伤口愈合情况：Ⅱ/甲。

患者于2021-03-10就诊。声音嘶哑3年，2020年8月、9月鼻咽部肿物、扁桃体淀粉样变、喉淀粉样变2次手术后，声音嘶哑极低。飞脉脉诊显示头颈肩背部不适，胃肠偏虚，妇科炎症，肝郁，睡眠不好，二便可。怕热，喜欢饮水，喜食辛辣，但饮食辛辣后易致咽喉疼痛、便秘等。舌红，苔黄腻，脉细弦。辨证：毒热痰湿瘀滞蕴结咽喉。治法：凉血清热，化痰祛湿解毒，软坚散结。予犀角地黄汤、小柴胡汤、三子养亲汤加减。药物组成：水牛角(先煎)20 g,赤芍15 g,牡丹皮15 g,生地黄30 g,郁金15 g,青蒿10 g,柴胡15 g,黄芩12 g,姜半夏9 g,炒芥子30 g,炒紫苏子30 g,炒莱菔子30 g,瓜蒌30 g,胆南星12 g,浙贝母15 g,连翘15 g,炒王不留行15 g,甜叶菊10 g,鸡内金30 g,合欢皮20 g,北沙参15 g,炒僵蚕12 g。14剂，水煎服，每日1剂。中成药: 季德胜蛇药片，每次10片，每日2次口服。

2021-03-27二诊。嗓音较之前明显提高，咽喉舒服感明显。之前晨起脘腹两侧会出现疼痛，药后疼痛消失。前方改水牛角(先煎)为15 g,14剂。中成药：季德胜蛇药片如前。

2021-04-11三诊。症状如旧。前方去水牛角,加荷叶10 g。14剂，季德胜蛇药片如前。

2021-04-28四诊。症状有反复，嗓音嘶哑较前略为加重。前方加水牛角(先煎)20 g、泽泻10 g、木蝴蝶10 g、麦冬15 g、南沙参10 g。14剂，季德胜蛇药片如前。

2021-05-23五诊。症状如旧。前方去青蒿、僵蚕，加醋三棱20 g,醋莪术20 g,路路通20 g,玄参20 g,14剂，季德胜蛇药片如前。

后因家庭经济状况，自动停止治疗。2021-10-23随访，症状如旧，未进展。

按：本例辨证为毒热痰湿瘀滞蕴结咽喉。患者咽后壁及舌根见火山样隆起，咽腔黏膜慢性充血，怕热喜凉，舌下络脉迂曲，舌红，苔黄腻，均示毒热。毒热上伐肺金，肺金伤而治节失行，法度失明，致三焦升降失常。上焦气机失调，鼻咽门户生变；灼伤肺阴，雨露不下，天干物燥，则声哑。毒热入血，则黏膜充血，舌下络脉迂曲。患者喜食辛辣，湿热蕴结。毒热与痰湿交缠，愈碍气机，肝主条达不用。日久气滞、血瘀、毒热、血热、痰湿引发异变，便如胬肉无制，从而致病。因此，田元祥教授首以凉血清热，祛毒热之邪，化痰祛湿，软坚散结，同时畅达三焦，通畅气机，使道路无碍，期冀肺朝百脉，司掌治节，云行雨施。方用犀角地黄汤加味凉血滋阴清热，郁金、青蒿、僵蚕、连翘、王不留行等清心凉血，“透热转气”，达到解毒清热的效果；小柴胡汤合三子养亲汤化裁化痰祛湿，转动中焦枢机，从而使三焦通畅；北沙参、浙贝母、胆南星、鸡内金养阴化痰软坚散结；季德胜蛇药片由重楼、干蟾皮、蜈蚣、地锦草等组成，清热解毒，消肿止痛，更以干蟾皮以毒攻毒。诸药共奏凉血清热、化痰祛湿解毒、软坚散结之效。

3 结语

原发性喉淀粉样变是发病率较低,作为喉部良性肿瘤,其临床症状不典型, 易误诊为喉部其他疾病(特别是喉部恶性肿瘤)[8]。局限性原发性扁桃体及喉淀粉样变是临床难治性疾病，易反复发作，手术治疗难以彻底根治[14]，迄今未查到相关的中医认识。声音嘶哑、咽喉不适等伴随症状严重影响患者的日常工作生活，西医治疗对改善疾病症状效果不佳，疾病给患者带来了巨大的经济及心理影响，增加了社会负担。田元祥教授依据中医理论和多年临床经验，认识到扁桃体及咽喉是脏腑病变之气的集中反映部位，淀粉样变具有不停复发和再生长的特点，察舌按脉之外加以咽喉局部审色辨证，认为该病具有气滞、热毒、痰湿、瘀血及夹虚的特征，基本病机为毒热痰湿瘀滞蕴结咽喉，治疗采取凉血清热、化痰祛湿解毒、软坚散结法，取得了较好临床疗效，延缓了疾病进展，为中医辨治提供了新的认识和思路。