Stevens-Johnson综合征合并鹦鹉热衣原体感染老年高血压患者1例的护理

徐玲玲，黄 莺，钟成丽

浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003

Stevens-Johnson综合征(Stevens-Johnson syndrome，SJS)是以皮肤黏膜广泛剥脱坏死为主要特点，口腔、眼部黏膜等严重受损的致命性皮肤药物不良反应，以口唇炎及结膜炎常见，常伴有发热，可出现多脏器功能衰竭、角膜脱落等严重并发症，甚至死亡[1]。该病的病因及发病机制尚未完全清楚，绝大多数由药物引起[2]，主要包括别嘌呤醇、磺胺类抗生素、巴比妥类药物以及氨基青霉素等。鹦鹉热衣原体是胞内寄生的革兰阴性病原体，流行病学调查显示鸽子、野鸡、家禽等均是该病的重要传染源[3]。人接触感染的动物后会发病，尤其是年老体弱或存在自身免疫性疾病者更易感染或发病。目前随着鸟类迁移、人类宠物饲养增多，鹦鹉热衣原体的感染呈现逐年上升趋势[3]。SJS合并鹦鹉热衣原体感染病例罕见，病情凶险，若不及时治疗或护理不当可致严重感染甚至死亡。2021年3月，浙江大学医学院附属第一医院感染科收治1例SJS合并鹦鹉热衣原体老年高血压患者，经治疗和护理，痊愈出院。现报告如下。

1 病例简介

患者，男，85岁，因“反复发热伴口周红肿1个月”于外院治疗无好转，于2021年3月12日转入浙江大学医学院附属第一医院。入院查体：意识清，急性面容，全身散在红疹伴脱屑，皮肤瘙痒感明显，口周黑痂及口腔内多处破溃出血，伴面部散在黑斑，视物模糊，咳嗽咳白色粘稠痰液。腹部软，双侧腹股沟区可见陈旧手术瘢痕，左下腹可见一粉色圆形皮赘。病史：患者1个月前因高尿酸血症，口服别嘌呤醇0.1 g/次，3次/d。二代测序技术示：鹦鹉热衣原体DNA拷贝数 1×105。诊断：SJS伴鹦鹉热衣原体感染。患者入感染科后予人免疫球蛋白20 g/次，1次/d，连续支持治疗5 d；甲泼尼龙40 mg/次，1次/d，连续抗感染治疗5 d，后减少剂量为30 mg/次，1次/d，连用3 d，病情稳定后改为每天甲泼尼松片20 mg口服；莫西沙星400 mg+多西环素0.1 g抗感染；予抗凝、补液、护胃、降血压等对症支持治疗。患者入院后体温正常，肺部CT平扫示右肺上叶少许炎症，两侧胸腔、心包少量积液，于3月15日停用抗生素。患者入院后血压持续控制不佳，收缩压160～190 mmHg(1 mmHg=133 Pa)，舒张压正常，于3月16日邀请心内科会诊，遵医嘱予硝苯地平控释片30 mg/次，2次/d；可乐定150 mg/次，3次/d；比索洛尔2.5 mg/次，1次/d，监测血压1周后，患者血压仍控制不佳，收缩压最高至200 mmHg，再次邀请心内科会诊，加用氢氯噻嗪25 mg/次，1次/d，可乐定加量至150 mg/次，4次/d，监测血压，遵医嘱用药2 d后，患者血压维持在150～160/50～60 mmHg。患者进食困难，既往心功能不佳，B型脑钠肽335 pg/mL，予维持静脉营养方案，40 gtt/min静脉滴注，同时每天增加肠内营养液200 mL口服。遵医嘱予碱性漱口水、康复新液、重组人白介素-11交替使用，进行口腔护理。患者视物模糊，角膜干燥，予人工泪液湿润角膜。3月25日，患者全身散在皮疹伴脱屑好转，四肢皮疹较前消退，躯干皮疹呈陈旧性，口腔内溃疡逐渐愈合，少量溃疡处渗血。3月26日，患者病情稳定，予带药出院，定期门诊随诊，随访1个月未复发。

2 护理

2.1 控制感染

2.1.1病室环境

SJS合并鹦鹉热衣原体感染患者本身不存在传染性，但该患者全身存在散在红疹伴脱屑，失去皮肤保护屏障，易发生严重感染甚至败血症，也存在医护人员通过接触患者破溃的皮肤发生其他感染的风险，因此安置患者于洁净的单人病房，给予患者保护性隔离，严格限制探视人员。入病房时医护人员戴口罩、帽子，接触患者前后洗手，戴清洁手套，防止交叉感染。病室每日开窗通风2次，每次30 min，每日予空气消毒器消毒60 min，地面、墙面、物品表面用含有效氯2 500 mg/L消毒液消毒擦拭，每日2次，调节病室温度24～26℃，湿度35%～75%。

2.1.2个人卫生

保持患者皮肤清洁干燥，翻身时动作轻柔，忌拖、拉、推[4]；每天用干净的温水擦洗皮肤，注意观察患者会阴部皮肤，用5%聚维酮溶液消毒，会阴护理至少2次/d，避免发生新的感染；尾骶、肛周清洗后使用3M液体敷料保护皮肤。每天更换病员服，每周至少更换1次床单、被套、枕套，若有血迹、消毒液或大量的皮屑，随时更换床单位。入院后为患者修剪指甲，嘱患者勿搔抓皮肤及强行撕脱未完全脱落的痂皮，夜间入睡后予戴防护手套防止患者无意识的搔抓。治疗14 d后，该患者躯干皮疹呈陈旧性，全身皮疹基本全部脱屑。

2.2 病情观察

密切关注患者的意识情况，重视患者的主诉、症状，每班记录患者皮疹情况，有无好转、结痂或皮疹面积有无扩大或有无出现新的皮疹、是否伴有瘙痒。密切观察患者的体温、心率、血压、血氧饱和度以及呼吸频率，记录患者的24 h出入量。遵医嘱抽血标本，观察肝、肾功能及电解质、C反应蛋白、红细胞沉降率、血培养、血肌钙蛋白、B型脑钠肽等变化。本例患者入院后第2天，白细胞计数 11.1×109/L，中性粒细胞(%)75.9%，B型脑钠肽335 pg/mL，白蛋白27.4 g/L，肌酐126 μmol/L，超敏C反应蛋白14.5 mg/L。于入院后第3天，遵医嘱停用抗生素，加用人血白蛋白，控制总入量1 000 mL。治疗2 d后复查白细胞计数9.0×109/L，中性粒细胞(%)71.9%，血小板计数 50×109/L，B型脑钠肽1 362 pg/mL， 白蛋白 24.3 g/L，肌酐 118 μmol/L，遵医嘱维持原治疗方案，继续观察患者的血液检验结果。住院期间患者最高体温37.3℃，无胸闷气急、心悸心慌等心力衰竭症状。治疗14 d后，患者皮疹情况好转，消化道反应消失，生命体征稳定。

2.3 皮肤黏膜护理

2.3.1口腔黏膜护理

重组人白介素-11局部应用于口腔黏膜损伤及创口溃疡表面，能刺激表皮生长因子活性，促进溃疡愈合，对黏膜损伤具有一定的修复作用[5]。患者口周黑痂伴口周及口腔内多处破溃出血，张口受限伴疼痛，进食困难，责任护士遵医嘱采用康复新液、碱性漱口水、重组人白介素-11(1.5 mg)+等渗盐水(50 mL)配置成含漱液(当日配置当日用完)交替进行口腔护理。用一次性口腔护理棉棒从患者口角缓缓进入，嘱患者微微张开嘴角，先用温水湿润口腔，用护理棉棒缓慢取出口腔内脱落的血痂，再用漱口水或康复新液进行漱口，加用重组人白介素-11含漱液，最后用清洁棉签沾取少许含漱液外凃于口唇及口周，至少3次/d。该患者治疗1周后口腔黏膜好转。

2.3.2眼部护理

80%以上的SJS患者眼部受累，累及眼睑、结膜和角膜等，可导致睑球粘连[6]。临床处置是尽早治疗，控制眼部感染，减少眼部损害。患者视物模糊，角膜干燥，不愿睁眼，每日用干净毛巾轻轻擦拭患者眼睑及睑缘，予玻璃酸钠滴眼液5滴湿润角膜、小牛血去蛋白提取物眼用凝胶滴眼，4次/d，睡前涂妥布霉素地塞米松眼膏。同时向患者及家属宣教，勿搓揉或撕脱眼睑及眼部周围皮肤，等待眼部黏膜自然脱落。治疗5 d后，该患者眼部症状好转，患者自主睁眼较前轻松，出院时患者视物清楚。

2.4 高血压护理

年龄≥80岁的高龄人群中，高血压患病率接近90%，是罹患脑卒中、心肌梗死乃至造成心血管死亡的首要危险因素，对于高龄患者，血压维持在150/90 mmHg以下即可[7]。相关指南对SJS合并鹦鹉热衣原体感染患者血压管理的探讨罕见报道，但该患者存在难治性高血压的问题，加之焦虑、愤怒、紧张不安等心理负担，多种并发症的相互作用严重影响了该患者的血压控制和康复。针对该患者，医护人员制订相应的高血压非药物管理模式。疾病宣教：告知患者疾病的可治性，取得患者配合，指导患者放松心情，避免患者因情绪激动而产生血压的骤升；饮食护理：请营养科会诊，为该患者制订个人食谱，每日摄盐量<6 g，指导患者低盐无渣饮食，鼓励患者摄入多种新鲜蔬菜、水果、鱼类、牛奶及其他富含钾、钙、多不饱和脂肪酸的食物等；活动与休息：安排单间，疾病急性期嘱患者以卧床休息为主，起床时动作放缓，变换体位遵循“三部曲”，给患者营造良好的睡眠环境，夜间光线柔和，提高患者睡眠质量；保暖：由于老年人对寒冷的适应能力和对血压的调控能力差，时常对外界环境感觉冷，对该患者加强保暖，保持室内温暖，指导患者夜间入睡时穿袜子、被子盖过肩膀，外出检查时给患者增添衣物，避免血压大幅波动；加强血压监测：住院初期患者血压最高达200/70 mmHg，予每小时测量血压1次，监督患者每餐按时服药。本例患者住院9 d后，血压维持在150～160/50～60 mmHg，后减少测量次数为3次/d，同时关注患者测量肢体血运情况，该患者双上肢未出现肿胀。出院时患者情绪稳定，血压控制良好。

3 小结

SJS合并鹦鹉热衣原体感染临床较少见，病情重，进展快，病死率高。本例高龄SJS患者合并多种疾病，严重威胁患者生命，护理难度大。针对该患者，制订个体化综合护理模式，严格控制感染，密切观察病情，做好患者的皮肤、口腔黏膜、眼部护理，加强血压管理，促进患者早日康复，提高其生活质量和延长生命。