坏死性筋膜炎常见并发症的预防及护理

王群敏,王飞霞,陈国英,戴 韻，孙春蓉

浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003

坏死性筋膜炎(necrotizing fasciitis，NF)是一种进展迅速，可危及生命的皮肤和软组织坏死性感染，各种损伤均可导致NF发生，常累及四肢、肛周和躯干[1-3]。该病临床少见，发病率为(0.3～15.0)/10万[1]，早期临床症状隐匿，缺乏特异性，易导致患者延迟就诊和误诊， 40%的患者入院时合并有败血症，并发症发生率高，若处理不及时患者往往死于感染性休克、弥散性血管内凝血或多器官功能衰竭，病死率达11.8%～35.0%[1-4]。因此，NF治疗过程中，要加强常见并发症预防及处理，进行早期识别和干预。2016年1月至2021年5月，浙江大学医学院附属第一医院收治NF患者43例，经治疗和护理，除3例患者因病情恶化自动出院外，其余患者均顺利出院。现将NF常见并发症的预防及护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组43例，男36例，女7例；平均年龄 (54.26±12.62)岁；平均体重指数(22.74±4.46)kg/m2。NF发病部位：肛周19例；四肢16例，其中左手2例、右手1例、左下肢5例、右下肢6例、双小腿2例；颈部5例；躯干3例，其中腹壁2例、背部1例。NF发病诱因：肛周感染17例，外伤6例，急性化脓性扁桃体炎2例，急性会厌炎1例，急性化脓性腮腺炎1例，颌下淋巴结感染1例，下肢感染8例，结直肠穿孔术后2例，中医拔火罐、针灸治疗后2例，截瘫导致压力性损伤2例，肾脓肿穿刺术后1例。合并疾病：糖尿病17例，高血压9例，肝硬化2例，肝癌2例，类风湿性关节炎3例，冠心病2例，其他慢性病6例。

1.2 治疗及转归

本组患者均采取广泛切开引流、彻底清创及抗生素治疗，其中26例患者接受了2次以上的清创术，有23例在清创术后予切口负压封闭引流术；3例行截肢术，截肢范围右小腿2例、右大腿1例；2例同时行肠造口术；7例行二期植皮术。病情发展及治疗过程中，38例患者出现并发症，并发症发生率为88.4%(38/43)，其中29例出现2种以上并发症，并发症种类有13种，包括低蛋白血症33例，贫血33例，低磷血症21例，血小板减少症10例，感染性休克5例，肺部感染3例，纵隔感染和下肢深静脉血栓形成各2例，脓胸、肝性脑病、麻痹性肠梗阻、急性肾损伤、酮症酸中毒各1例。通过手术清创和抗感染、重症监护、营养支持及切口管理等多学科团队的治疗和护理，3例患者因病情恶化自动出院，40例患者顺利出院，平均住院时间(29.14±27.92)d。

2 NF常见并发症的预防及护理

2.1 感染

NF并发感染，一般包括感染性休克、纵隔感染、脓胸、肺部感染、败血症等。感染相关并发症源于感染的扩散和全身性感染，以及毒素的产生、细胞因子激活等导致微血管血栓形成和组织的缺血坏死[5-6]。研究显示，有12.1%～64.3%NF患者最初表现为感染性休克，其与高病死率相关，尤其在伴有外周血管疾病、慢性肝病和恶性肿瘤的患者中[2-3]。因此，在NF治疗过程中,除了早期快速手术清创和使用广谱抗生素治疗外，护士要加强对感染相关并发症的早期识别和处理。责任护士严密监测患者意识、血流动力学变化，评估局部红斑、肿胀、发热及疼痛是否与影响区域不成比例等变化[1]；开通多条静脉通路，遵医嘱早期选用经验性广谱抗生素和抗休克治疗，并做好手术准备；重点评估颈部感染患者有无呼吸困难、吞咽障碍、咽痛、胸痛、肩胛区疼痛等情况，每班听诊肺部呼吸音；及时留取血标本和切口分泌物，行微生物培养和药敏试验；清创术后继续观察创面和可累及部位的皮肤软组织情况，若创面周围皮肤红肿范围扩大、颜色发紫变黑、渗液增多有臭味，触诊有压痛、捻发音等，考虑清创引流不彻底，需再次行清创引流术[7]；加强切口管理，保持引流管引流通畅，并按接触隔离要求做好隔离防护。

2.1.1肺部感染

本组3例出现肺部感染，其中1例伴感染性休克、2例合并纵隔感染(其中1例合并脓胸)，均发生在颈部NF患者中。3例患者入院时均主诉发热，咽痛伴吞咽时加重，颈部肿胀疼痛，有胸闷、气促症状，测量体温38.6～39.2 ℃，心率109～140次/min，呼吸25～29次/min，脉搏氧饱和度94%～96%，听诊双肺呼吸音低，肺部CT检查示两肺感染、两侧胸腔少量积液，颈部CT检查示颈部NF。1例肺部感染伴纵隔感染者行颈部+纵隔坏死组织清创引流术，术后第12天顺利出院。1例肺部感染伴纵隔感染合并脓胸者予行颈部+咽部+纵隔坏死组织清创引流术+气管切开术，术后加强营养支持及气道、切口管理，术后第3天患者仍有高热,炎症指标高，肺部CT检查示两侧多发包裹性胸腔积液，考虑胸腔感染，予超声引导下行胸腔猪尾巴导管置入术，引出深黄色浑浊液体620 mL，两侧胸腔共行5次胸腔穿刺引流术，术后第20天复查肺部CT示右侧胸腔及纵隔包裹性积液，经胸外科会诊后行胸腔镜纵隔脓肿切开引流术+胸膜纤维板剥脱术，术后恢复顺利，术后第40天经呼吸锻炼后拔除气管切开套管，术后第52天拔除全部创面引流管和胸腔引流管，切口愈合，术后第54天出院。1例肺部感染伴感染性休克者予积极抗休克治疗并行颈部+咽部坏死组织清创引流术+左侧扁桃体切除+气管切开术，患者继发多脏器功能衰竭于术后第11天自动出院。

2.1.2感染性休克

5例患者出现感染性休克。1例伴肺部感染，患者因继发多脏器功能衰竭自动出院。4例患者入院时体温38.1～39.1 ℃，心率109～140次/min，患处皮肤见广泛红肿伴大小不等的水疱，局部皮肤发黑、破溃、流脓、异味重，其中2例患者为气管插管状态下呼吸机辅助呼吸，去甲肾上腺素维持，平均动脉压>65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；2例患者入院时意识淡漠，呼吸20～29次/min，平均动脉压50～65 mmHg，2例给予手术清创和抗休克治疗48～72 h后好转、2例给予对症治疗后因继发多脏器功能衰竭病情恶化自动出院。

2.2 血小板减少症

当机体发生感染性疾病时，血小板通过多种途径参与机体的防御，在此过程中血小板消耗增加、生成减少，尤其是发生脓毒血症时，血小板减少更常见，是患者预后不良的危险因素[8]。临床表现为各种出血倾向，如皮肤黏膜出血、尿道和消化道出血等。因此，在NF治疗过程中，动态监测血小板计数；严密观察皮肤黏膜和内脏有无出血表现，观察切口渗血、渗液情况；行负压封闭引流术者注意负压值的调节，避免负压过大增加出血风险，并注意观察引流液的量、色、性状变化；减少有创性操作，并落实预防出血的宣教；遵医嘱予输注血小板和药物治疗。本组发生血小板减少10例，其中3例患者血小板计数为(4～12)×109/L，予重组人血小板生成素15 000 U 每日1次皮下注射的治疗基础上，输注血小板24～39 U，14 d后复测血小板计数(101～287)×109/L；7例患者血小板计数为(19～67)×109/L，给予抗感染和对症支持治疗后，血小板计数恢复到83×109/L以上。

2.3 低蛋白血症和贫血

贫血、低蛋白血症是本组NF患者最常见的并发症，发生率均为76.7%(33/43)。感染和手术应激使机体分解代谢加速、毛细血管通透性增加等导致白蛋白和血红蛋白丢失增加，且手术的应激引起铁调素增加，导致十二指肠及空肠上段的铁吸收和利用障碍，骨髓对促红细胞生成素的反应性降低加重贫血的发生[9-10]。低蛋白血症和贫血可导致胸腹腔积液、切口愈合不良、肠道水肿等不良后果[9]。因此，对NF患者治疗期间加强营养管理，及时纠正低蛋白血症和贫血，改善患者预后。责任护士运用营养风险筛查2002量表对患者进行全面的营养风险评估[11]；动态评估患者病情，对意识不清、吞咽困难、术后胃肠功能未恢复者给予全静脉营养，待患者肠功能恢复后尽早恢复肠内营养，注意观察患者有无腹痛、腹胀、腹泻等情况，及时调整饮食种类和量；肛周部位感染创面累及肛门及会阴部者，早期予口服半量肠内营养液加静脉营养予营养支持，逐渐过渡到半流质饮食，以减少粪便排泄对局部创面的污染[7]，并指导其进食高蛋白、高维生素和低脂肪饮食；监测血常规、肝肾功能和电解质等指标，遵医嘱予输注红细胞、白蛋白或血浆，及时纠正低蛋白血症和贫血；同时做好预防跌倒宣教，避免跌倒事件的发生[12]。本组23例患者血清白蛋白为11.6～29.8 g/L，予输注白蛋白20 g/d，其中8例输注血浆200～2 890 mL；16例在上述输注白蛋白和血浆治疗的基础上予以全静脉营养支持治疗。10例患者血清白蛋白为31.6～32.7 g/L，指导其进食高蛋白易消化饮食。经上述治疗和护理后，3例因病情恶化自动出院,30例低蛋白血症者血清白蛋白恢复到31.6～47.1 g/L，营养状态改善。发生贫血33例，其中11例患者血红蛋白为35～64 g/L，遵医嘱予输注红细胞等对症支持治疗；22例患者血红蛋白为69～101 g/L，予加强营养支持等治疗，并指导其进食高蛋白、含铁丰富的饮食。经上述治疗和护理后，33例患者贫血症状改善，未发生跌倒事件。

2.4 低磷血症

既往研究报道,NF患者电解质紊乱以低钾血症为主[6]。本组电解质紊乱主要表现为低磷血症，发生率为48.8%(21/43)。磷是参与机体新陈代谢、维持细胞功能、调节内环境稳定的必需元素，低磷血症的发生常与脓毒血症、长期肠外营养、革兰阴性菌感染等相关，且重度低磷血症易引起呼吸衰竭、心力衰竭等严重并发症[13]。因此，在NF治疗中，把血磷监测纳入常规电解质监测项目，以早期识别低磷血症并干预。从入院开始，每日监测患者血磷指标，注意患者有无恶心、呕吐、肌力减退和感觉异常等低磷血症表现，早期识别低磷血症并及时补充磷制剂；关注微生物培养结果，对革兰阴性菌感染尤其要警惕血磷变化；动态评估患者胃肠功能情况，早期恢复肠内营养。本组发生低磷血症21例，其中重度低磷血症9例，血磷为0.14～0.46 mmol/L，遵医嘱予复合磷酸氢钾注射液加入全静脉营养液进行静脉滴注等对症支持治疗；轻中度低磷血症12例，血磷为0.50～0.80 mmol/L，评估患者胃肠功能恢复后，指导其进食含磷丰富的高蛋白易消化饮食。经上述治疗和护理后，21例患者血磷值恢复到0.87～1.20 mmol/L。

2.5 其他并发症

2.5.1病情观察

肝性脑病、酮症酸中毒、急性肾损伤、麻痹性肠梗阻、下肢深静脉血栓形成等并发症临床少见，但一旦发生不仅不利于局部的恢复，而且可影响患者原有基础疾病的控制,加剧病情恶化[6]。因此，在NF治疗过程中，积极治疗原有基础疾病，加强病情监测，保护重要脏器功能。严密监测患者意识、生命体征、记录24 h出入量；早期实施液体复苏和监测，初始液体复苏量为30 mL/kg的0.9% NaCl溶液，目标值为心率<120次/min，平均动脉压>65 mmHg[11]，以改善重要脏器灌注；积极控制血压和血糖，监测血气分析、血乳酸、血小板、凝血功能、D-二聚体、肝肾功能等指标；早期落实功能康复锻炼，关注患者主诉，一旦发生异常立即报告医生，同时配合医生给予对症处理。

2.5.2对症处理

本组发生肝性脑病1例，该患者因意识不清2 d伴发热1 d入院，既往有肝硬化、肝癌史，血氨154 μmol/L，查体发现肛周部位感染，诊断为NF合并肝性脑病，行急诊手术清创术，并予抗感染、降酶护肝治疗，3 d后患者意识恢复清醒，血氨下降到11 μmol/L，术后13 d出院。发生酮症酸中毒1例，患者因会阴及阴囊肿痛6 d伴发热2 d和间歇性意识淡漠入院，既往有糖尿病史，诊断为NF、糖尿病伴酮症酸中毒，予急诊手术清创术，并予液体复苏、胰岛素控制血糖治疗，2 d后血酮体转阴性，血糖维持在6.2～10.3 mmol/L。发生急性肾损伤1例，患者入院时呈感染性休克状态，经抗感染和容量复苏48 h后，血肌酐由251 μmol/L下降到83 μmol/L。发生麻痹性肠梗阻1例，患者为肛周伴腹壁感染，经3次手术清创后出现肠麻痹、肠梗阻表现，予全静脉营养，芒硝腹部外敷，口服红霉素肠溶片治疗，在康复师指导下行功能训练6 d后肛门排气排便。发生下肢深静脉血栓形成2例，其中1例患者行颈部、咽部、纵隔坏死组织清创引流术+气管切开术，术后27 d复测血浆D-二聚体9 841 μg/L，B超检查示双下肢肌间静脉血栓形成，予改依诺肝素钠注射液4 000 U皮下注射，1次/12 h。另1例患者行左小腿坏死组织清创术+伤口负压封闭引流术，术后8 d二次清创术见左胫前骨外露，创面红润，局部皮肤组织缺损10 cm×6 cm，无法行创面闭合术，逐取右侧股外侧肌的复合组织皮瓣行左小腿复合组织游离移植术，术后34 d感双侧髋部和右大腿取皮瓣处酸胀不适，测右大腿腿围34 cm，左大腿腿围35 cm，测血浆D-二聚体67 800 μg/L，B超检查示双侧髂外静脉附壁血栓形成，予患肢抬高保暖，遵医嘱予改磺达肝癸钠注射液2.5 mg皮下注射，1次/d，利伐沙班片10 mg口服，1次/d。该2例患者在抗凝治疗期间未发生出血和肺栓塞，1月后复查B超检查示双下肢血流通畅。

3 小结

NF起病急，病情进展快，易发生各种并发症。护理过程，重视各种并发症的观察，早期识别和处理感染相关性并发症，加强血流动力学的监测，早期实施液体复苏和监测，保障重要脏器灌注；加强局部创面的评估和创面管理，保持引流通畅；加强营养支持，根据患者胃肠功能恢复情况及早恢复肠内营养，改善营养状态；加强电解质监测，以及早发现电解质紊乱等症状，并给予处理等，进而改善临床预后，促进患者早日康复。