静脉血栓栓塞症高风险科室防治管理专员护士的培养及临床实践

徐凌丽，卢丽娥，童李丹，汤磊雯，秦建芬，叶志弘，徐红贞，潘红英

1.浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016；2.浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州 310052

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)已成为一个全球性的医疗保健问题，是继缺血性心脏病及脑卒中后的第三大心血管疾病，肿瘤患者的第二大死亡原因，也是导致医院内患者非预期死亡的重要原因[1]。国内外多项研究显示，VTE是一种可防可治的疾病，建立医院内VTE防治管理体系，进行早期识别、规范化的治疗，对患者和医院来说具有重要的意义。在VTE防治体系中，要求各高风险科室成立VTE防治管理小组，各护理单元设立管理专员护士持续开展质量管理[2]。规范化、标准化的护理干预可以改善患者的预后[3-4]。研究表明，有针对性的系统培训能够有效提高医护人员的工作效率并提高患者的满意度[5]。然而，当前对于提高护理人员VTE防治知识的有效方法研究尚少[6-7]。浙江大学医学院附属邵逸夫医院在VTE高风险科室设立防治管理专员护士，对其进行系统培训及指导，以点带面，从而预防VTE发生，改善患者预后。专员护士设立2年，效果较好，现报告如下。

1 背景资料

浙江大学医学院附属邵逸夫医院自2018年成立医院内VTE防治管理委员会[8]，设立了VTE医疗防治管理小组和VTE护理管理小组，明确了骨科、妇产科、普外科、肿瘤内外科等临床专科为VTE防治高风险科室，规定各高风险科室成立以科主任为科室内VTE防治管理第一负责人的科室管理小组，进行全面防治和管理。管理小组成员包括科主任、临床医生、专科单元护士长、教育护士及 VTE防治管理专员护士。在防治实践的过程中，结合最新指南要求及建议，小组定期修订科室VTE防治管理制度;撰写专科预防方案及科室应急预案，每年进行演练;按季度对VTE风险评估率、出血风险评估率、预防措施实施率、致死性肺栓塞发生率、医院相关性VTE发生率进行分析。管理小组在科主任领导下开展工作，每季度对科室成员培训VTE内容1次，每季度对VTE质量管理工作监控和督查1次；每季度分析制度落实、护士相关知识掌握、护理措施落实、患者教育落实、电话随访及质量控制落实等情况，达到对VTE患者出院电话随访率100%。

2 方法

2.1 VTE防治管理专员护士的资质和职责要求

VTE防治高风险科室通过护士意愿自荐和科室推荐方式上报VTE管理专员护士名单。VTE防治管理专员护士的资质包含工作3年及以上，本科及以上学历，护师及以上职称，富有责任心；接受过系统的VTE管理培训；熟练掌握VTE管理相关知识和操作技能。职责包含开展科室VTE防治工作的培训，包括对在职护士、新护士、实习生等人员的培训；协助护士长进行VTE防治质量管理；指导责任护士对VTE患者和VTE中高危患者的护理及宣教工作；指导责任护士采用基础预防、机械预防及药物预防的相关措施，提高患者用药依从性；每季度完成VTE防治护理质量管理自查及VTE防治管理质量分析与改进；统计VTE患者信息，完成VTE患者出院2周内电话随访和记录；协助教育护士完成科室VTE应急预案的演练；负责科室VTE防治相关文档的管理；完成VTE防治相关指令性任务，如VTE最新指南的培训学习、VTE护理质量管理更新内容的培训学习、VTE相关视频脚本编写和拍摄等；参加VTE防治管理相关会议，及时传达VTE防治新知识、新进展。

2.2 制定VTE防治管理专员护士培训计划

根据各护理单元上报的VTE防治管理专员护士名单，由医院VTE质量管理小组专人负责建立质量管理互动微信群，通过口头及问卷星形式调查了解防治管理专员护士VTE防治基本知识掌握情况以及对VTE防治管理培训的需求。围绕医院对护士八大核心能力培养的要求，如评估和干预能力、沟通交流能力、教学能力、评判性思维能力、知识综合能力等，以及知识、技能、态度三大教育目标，设置为期1年的培训课程。

2.3 培训课程的设置及实施

课程每月1次，包含理论、实践及技能拓展，如认识VTE、VTE质量管理及护理实践、VTE质量巡查标准解读、VTE自学包内容学习及考核、VTE防治工作坊实践(包含穿脱弹力袜、抗凝剂皮下注射、踝泵运动操)、Teach back宣教演练(Teach back健康教育是一种双向信息传递的健康教育模式，通过让患者复述医护人员提供的健康教育信息以评估其是否正确掌握)、沟通交流艺术、制作课件及小视频技巧以及科研入门等，多维度促进防治管理专员护士相关知识的掌握和能力的提升。邀请的授课者包含血管外科医生、呼吸内科医生、VTE防治高风险科室护士长及教育护士、护理科研护士等。

2.4 “培训者培训(train the trainer，TTT)”模式

将“TTT”模式作为本研究实施的理论依据。“TTT”模式是一种向有潜质的培训者提供教育、指导，以保证他们针对目标群体可以提供二次培训，其目的是让参加培训的培训者能在更大的范围内进一步地开展培训[9]。由防治护理管理专员护士接受培训后再担任科室培训者，其作为科室成员之一，针对临床问题与需求，针对性地设计培训主题；也能适时地利用晨会、每月科会时间，频繁地对科内护士开展培训。在这一过程中，护理部及各单元护士长全力支持和鼓励开展VTE防治的相关培训，为VTE防治管理专员护士创建良好的工作平台。

2.5 VTE防治管理专员护士日常工作

2.5.1护理单元内开展VTE防治管理工作

VTE防治管理专员护士结合所学知识及技能进行科内防治管理，包含科室季度质量监控和数据分析、VTE患者出院随访管理、协助护士长进行VTE质量管理文档建设等，同时积极向患者及家属做好VTE防治内容宣教及基础、机械或药物预防措施落实。

2.5.2护理单元内开展护士培训工作

VTE防治管理专员护士根据所学知识技能，结合科室临床需求，选择每季度培训主题。护理单元护士长安排培训时间，一般在每月科会或者晨会时间开展科内培训，如针对临床发生的真实肺栓塞案例，以经典案例结合讨论形式开展学习，或者与教育护士一起组织策划肺栓塞应急演练，演练结束后通过计划-执行-检查-处理循环形式进行总结分析。

2.5.3设立院内VTE中高危和VTE患者集体宣教课程

设计并推出面向院区内高风险科室VTE中高危及VTE患者、家属集体宣教课，授课形式包括课件讲解、视频观看、现场演示、答疑解惑等。由VTE防治管理专员护士讨论制作适合于患者及家属观看的课程，包括饮食、体位、活动、抗凝药物指导，VTE相关症状与体征的监测与相应处理等；同时制作如何穿戴弹力袜、踝泵运动及深呼吸咳嗽等微视频。

2.5.4实践及指导

随着VTE防治工作的不断深入，防治要求及临床举措也在不断跟进和调整，VTE防治管理专员护士在单元内承担了越来越重要的专项管理角色功能，对于临床实践中遇到的问题和困惑，VTE防治管理专员护士会代表所在单元，在微信群内及时提出并请求专业指导，VTE护理质量管理小组专人及时在微信群内发放最新VTE实践指南、专家共识或其他临床前沿知识，供防治管理专员护士及时学习和提高。同时，积极鼓励VTE防治管理小组成员参加相关的学术会议或专题讨论。

3 效果评价及结果

3.1 VTE防治管理专员护士理论及技能得到提升并主动参与科室质量管理

VTE防治管理专员护士对VTE防治管理知识和技能的掌握分值由培训前的(57.3±2.6)分上升至培训后的(86.8±3.1)分。随着系列培训的开展，VTE防治管理专员护士获取到更多VTE相关知识和技能，其在科室内不仅可以协助护士长进行VTE防治质量管理，提升了管理能力；同时作为科内同事的指导者和咨询对象，教学能力和主动参与科室质量管理意识也在不断提高。

3.2 VTE防治管理质量得到提升

科室每季度进行VTE防治管理质量巡查和自查，结果显示，2019年和2020年全院护理VTE防治管理质量平均得分分别为96.2分、96.5分，均超过基准值95分。质量巡查中也发现护士需掌握相关知识及患者教育部分内容分值稳步提升。入院超过24 h的患者VTE基本预防知识普及率达到100%，VTE中高危患者预防措施执行率为96.1%，符合基准值要求。院内数据显示，2018年VTE检出率为0.66%，在培养VTE防治管理专员护士后，2019年为0.89%，2020年为0.96%；2018年VTE相关病死率为1.43%，2019年为0.68%，2020年为0.58%。随着防治管理专员护士的设立，VTE防治工作得到加强，VTE检出率逐步提高，相关病死率得到有效控制并下降。

4 体会

经过理论和实践培训，VTE高风险科室防治管理专员护士的VTE防治管理能力得到了提升，可在临床护理工作中结合所学进行知识的传授普及，在实施护理措施期间，由护士动态观察患者病情变化，在患者的VTE风险发生变化时，及时与医生沟通，也为患者安全提供了保障[10]。VTE高风险科室防治管理专员护士的培养与临床实践，提升了科内VTE防治管理质量，对医院及科室VTE防治管理建设均产生了积极的推动作用。自全院VTE防治工作开展以来，各高风险科室共同致力于持续质量的提升，多个科室开展以防治管理专员护士为主导的持续质量改进项目，成效显著。但在VTE防治管理实践过程中，每个科室质量管理效果有所不同，在质量巡查中发现个别科室护士关于VTE防治知识掌握程度差别较大，这可能与护士个体重视程度有关。随着医院非高风险科室VTE防治管理工作的陆续开展，如何更好普及和同质化管理也是即将面临的问题。在今后VTE防治管理工作推进的过程中，希望进一步促进VTE防治护理研究型团队的建立，积极开展VTE相关的临床研究，鼓励护士积极阅读文献充实相关知识，同时带动更多护士参与到VTE防治工作中来。