老年口腔衰弱影响因素及评估工具的研究进展

吴丽贞，黄丽华，王招娣，周春霞，孙丽丽

浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003

世界人口老龄化形式严峻，2015-2050年期间，60岁以上人口的比例将增加近1倍，从12%升至22%[1]。随着全球老龄化问题加剧和衰老、长寿等医学研究的深入，衰弱已成为当代老年医学研究领域关注的焦点。口腔健康被认为是老化和衰弱的重要组成部分，而在这一背景下，口腔衰弱(oral frailty，OF)的概念也逐渐进入人们的视野。国外研究已证实，老年口腔衰弱对不良健康结局具有重要的预测作用[2]。本文旨在通过回顾国内外文献，对口腔衰弱的概念、流行情况、影响因素及评估工具加以综述，旨在引起国内医护人员对老年口腔衰弱的重视，以便其更准确地掌握老年患者身体功能状况，进而为制定老年患者的临床评估和长期照护计划提供理论依据。

1 口腔衰弱概念

2013年，日本引入的一个与口腔功能相关的新概念——口腔衰弱，自此，应对口腔衰弱的措施受到特别关注。2014年，日本国家老年病学和老年病学中心的研究小组提出口腔衰弱不是疾病，而是一种状况，指口腔功能下降，但口腔衰弱这一关键术语的定义和定位未得到澄清。2017年，Tanaka等[2]在一项为期4年的研究中把口腔衰弱定义为累积的不良口腔健康状况。2019年，日本牙科协会将口腔衰弱定义为：口腔功能轻度下降，伴有精神和身体功能下降，并且位于衰弱的早期和可逆阶段[3-4]。2020年，美国学者Morley[5]提出口腔衰弱可以被定义为与年龄相关的咀嚼吞咽困难。目前，2019年日本牙科协会对口腔衰弱的定义为大多数学者所认可。

2 口腔衰弱流行情况

国外一项大规模纵向研究的2 011名受试者中，16%的参与者存在口腔衰弱[2]。Iwasaki等[6]研究发现有14.4%的研究对象存在口腔衰弱。Kugimiya等[7]关于调查社区老年人口腔衰弱和口腔功能减退发生率的研究中，口腔衰弱的发生率为22.5%，口腔功能减退的发生率为43.6%。Ohara等[8]的一项研究口腔衰弱和饮食习惯之间关系的722名受试者中，23.5%、57.2%和19.3%的人群被确定为非口腔衰弱、潜在口腔衰弱和口腔衰弱。另外一项研究社区老年人的口腔衰弱、社会衰弱与躯体衰弱的关系显示：682名参与者中，有380人(55.7 %)处于口腔衰弱前期，65人(9.5 %)患有口腔衰弱[9]。目前，国内尚无口腔衰弱的临床患病率报道，可能与大多数研究者对口腔衰弱的认知尚处于起步阶段有关。

3 老年口腔衰弱的影响因素

3.1 人口学因素

高龄、低文化程度和经济状况差是发生口腔衰弱的危险因素。口腔衰弱的发生率随着年龄增加而增高[10]。可能是随着年龄的增长，老年人口腔结构、功能发生增龄性改变。一项研究显示，口腔功能障碍在年龄较大、受教育程度较低和经济状况差的参与者中更为常见[9]。可能是受教育年限长、经济状况好的老年人，拥有更丰富的社交网络和休闲活动，与他人沟通交流得更多，维持了舌唇运动功能，延缓了口腔功能的减退。提示可鼓励老年人与他人多交流沟通，减少口腔衰弱的发生。

3.2 生活方式

老年人饮食习惯与口腔衰弱有较密切的关系。日本一项研究口腔衰弱和饮食习惯之间关系的722名受试者中，独自吃饭(36.0%)与口腔衰弱状态显著相关[7]。可能是单独吃饭时，老年人交谈、咀嚼行为会减少，使得口腔功能有所下降。部分研究显示了糖摄入与龋齿之间的关系，龋齿的发生会增加牙齿被拔除的概率[11-12]。脂肪酸、维生素C、维生素E、β-胡萝卜素、纤维、钙、乳制品、水果和蔬菜的摄入与牙周炎风险之间呈负相关[13]。牙周炎致使牙周支持组织的破环，可导致牙齿松动和被拔除，导致咀嚼能力下降，长此以往引起口腔衰弱。提示可通过加强对老年人的饮食健康指导，嘱其进食维生素含量高、营养丰富的低糖食物，增加与他人共同进餐机会，来减少口腔衰弱的发生。

3.3 躯体衰弱

口腔衰弱会导致慢性系统性疾病、营养摄入不足或不平衡，加重机体的衰弱；反之，机体的衰弱会进一步加重口腔衰弱。一项社区老年人口腔功能减退及其与躯体衰弱关系的研究显示，口腔功能减退者的肢体衰弱或衰弱状态的多元优势比更高[14]。一项社区老年人躯体衰弱指标与口腔衰弱之间相关性研究的结果显示，步速与口腔衰弱相关(OR=0.850，95%CI=0.730～0.970，P=0.019)[15]。可能步速低的老年人与人交流的机会少，咽和口周肌肉的使用减少而影响口腔功能。另一项社区老年人口腔衰弱与营养不良之间关联性的纵向研究显示，口腔衰弱可致老年人出现营养不良及体质量下降，进而增加躯体衰弱的发生风险[6]。可能是患有咀嚼和吞咽功能障碍的老年人会避免难以咀嚼的食物，例如水果、蔬菜和肉类，而这些食物通常含有丰富的营养，故口腔健康状况不佳的老年人摄入的蛋白质、维生素和纤维较少。这提示可通过安装义齿、定期牙科专业检查、清洁护理，改善和保持老年人的咀嚼功能，亦可通过口腔吞咽功能训练来改善老年人的吞咽功能，进而丰富饮食的种类与数量，改善老年人的营养状况，以此减少老年人躯体衰弱和口腔衰弱的发生。

3.4 心理社会因素

多项研究显示，社会衰弱与口腔衰弱直接相关[9,16-17]。社会功能下降与主观咀嚼能力、现有牙齿数量和舌压下降之间存在关联[18]。Nishimoto等[19]研究表明，口腔衰弱与主观的饮食满足感有关。可能与社会接触多的老年人日常交流更多，口咽部肌肉群活动量更大，延缓口腔功能下降的速度。而牙齿缺失、口腔发音技能减退、口腔干燥、口腔异味等会影响老年人的语言表达和社会交往，加重老年人的社会衰弱。可鼓励老年人经常与他人互动交流，积极参加社会活动，来减少口腔衰弱的发生。

4 口腔衰弱评估工具

4.1 口腔检查表

Tanaka等[2]研制口腔检查表，包含6个检查项目：残存牙齿的数量下降(<20颗)；咀嚼能力低下(使用口香糖吸光度计测量咀嚼60 s吐出的口香糖吸光度，男性<14.2，女性<10.8)；口腔运动技能下降(“ta”的发音，男性<5.2次/s，女性<5.4次/s)；舌运动低下(舌压，男性<27.4 kPa，女性<26.5 kPa )；与6个月前相比，你在进食难消化食物时有什么困难吗；你有没有被茶或汤呛到过。前4 条为客观指标，后2 条为主观指标。采用二分制计分，回答“是”计1 分，回答“否”计0 分，总分0～6 分，≥3分为口腔衰弱。该评估方法是基于一项队列研究提出的，是国外最常用的检查口腔衰弱的方法之一，但这些检查项目均要由训练有素的牙科保健员在牙医的监督下进行评估，对评估人员的要求较高，耗时长，需要专业的口腔评估设备，而且增加了医疗保健的负担，不适用于大样本流行病学调查。

4.2 口腔衰弱的筛查

4.2.1进食评估问卷调查工具-10(Eating Assessment Tool-10，EAT-10)

EAT-10是一项有效的、可靠的、症状特异性的评估工具，内在一致性Cronbach’s α系数0.87，其由吞咽困难相关的10个问题组成，包括各种吞咽困难症状、临床特点、心理感受、社交影响等，每个问题赋分为0分(没有)、1分(轻度)、2分(中度)、3分(重度)、4分(严重)。将10题的分数相加，总分≥3分提示可能在吞咽的能力和安全方面存在问题，建议找吞咽治疗师进行全面吞咽检查[20]。EAT-10虽然简单方便，但其更适用于有吞咽困难的患者。

4.2.2D-E-N-T-A-L问卷

D-E-N-T-A-L问卷是一种适合老年人的快速自我管理的筛查工具，只需要几分钟就可以完成并计算出得分，其包括吞咽困难(3分)/口干(1分)，饮食困难(1分)，最近没有牙齿护理(1分)，牙齿或口腔疼痛(2分)，食物选择的改变或变化(1分)，口腔中的损伤、溃疡或肿块(2分)。总分≥3分表明存在口腔衰弱。该问卷筛查的灵敏度为82%，特异度为90%[21]。但该问卷主要针对北美人群设定，未曾运用于亚洲人群，可能存在种族人群差异。

4.2.3口腔衰弱指数-8(Oral Frailty Index-8，OFI-8)

该量表由8个主观条目组成：比半年前更难吃硬的食物？有时被茶或汤呛到？你用假牙吗？关注口腔干燥？外出次数比半年前少？能咀嚼腌萝卜或鱿鱼丝等硬食物？每天至少刷牙2次？每年至少看1次牙医？根据标准方案，对第1、2或3项的回答是肯定的，则每个答案得2分；对第4、5项的回答是肯定的，则每个答案得1分；对第6、7或8项的回答为“否”，则每个答案得1分。筛选标准由评分总和确定，0～2分为低风险，3分为中等风险，≥4分为高风险。OFI-8总的Cronbach’s α系数为0.692，具有良好的内部一致性[22]。该量表操作简便，无需借助专业设备，适宜于社区及门诊快速筛查口腔衰弱高风险患者，然而该量表是否适用于其他人群还有待验证，如需确切诊断口腔问题，更精确和客观的口腔功能数据是必要的。

4.2.4口腔衰弱问卷

该问卷由7个主观条目组成：我的牙病比之前更严重？我比之前更关注唾液的问题？我比之前更容易咬到脸颊和舌头？我比之前吃东西更少？我比之前更难咀嚼食物？我感觉舌头动作不如以前流畅？我比之前更能感受到吞咽动作？问卷条目采用4个等级进行评分，1分表示完全不适用，4分表示完全适用，总分越高表示发生口腔衰弱的风险越高。该问卷于2017年由Hihara等[23]参考日本老年牙科协会提出的口腔功能减退症的定义而开发，仅在牙科老年患者中应用过，且未见信度、效度报道。

5 结语

通过文献回顾介绍口腔衰弱的概念及流行情况、影响因素、评估工具，目前国内尚无针对口腔衰弱干预策略的研究，未建立标准化的干预治疗策略或方针，以缓解老年人的口腔功能下降。因此，建议口腔医学、老年病学的研究人员重视口腔衰弱，早期筛查，建立预警预测诊断模型，发展针对中国人群的口腔衰弱综合干预项目，将关口前移，为积极实现我国人口健康老龄化作出贡献。