经腹壁体外卵巢位置干预在取卵困难患者中的护理经验

2022-12-31王紫莲范卓娅徐爱科陈晓洁施丽冰

护理与康复 2022年9期

王紫莲，范卓娅，徐爱科，陈晓洁，张晨，施丽冰，韦群

浙江大学医学院附属邵逸夫医院/浙江省生殖障碍诊治研究重点实验室，浙江杭州 310016

体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)是人类辅助生育技术(assisted reproductive technology，ART)的重要技术之一，取卵术则是IVF-ET中的关键环节[1]。取卵术是指在阴道超声引导下经阴道穿刺卵泡，利用负压抽吸卵子，其方法简便易行、痛苦小、创伤小[2]。这一操作的顺利完成需要医护人员密切配合，特别是对于卵巢位置较高、经阴道穿刺距离偏远、卵巢活动度较大、卵巢皮质包膜厚实不易穿刺等导致的取卵困难患者，可通过腹壁对穿刺侧卵巢施加压力进行机械固定，限制卵巢活动后再行穿刺取卵。该种经腹壁体外卵巢位置干预可协助取卵术的成功完成。本文回顾分析了2020年1月至8月在浙江大学医学院附属邵逸夫医院生殖医学中心完成的5 541例取卵术中21例取卵困难患者，在实施经腹壁体外卵巢位置干预后成功获卵的护理经验。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组21例，年龄22～42岁，平均(31.52±5.81)岁；不孕年限1～9年，平均(3.14±2.22)年；不孕原因：6例单纯输卵管因素，6例输卵管因素合并卵巢储备功能不良，2例输卵管因素合并子宫内膜异位症，2例多囊卵巢综合征，1例男方无精子症，4例男方少弱精子症。

1.2 治疗方法

促排卵治疗过程中，通过B超监测患者卵泡发育情况并记录卵巢位置及活动度，评估是否存在潜在取卵困难，并予以备注。本组6例患者一侧卵巢位于子宫后方，取卵针要经过子宫体或者内膜才能穿刺到卵泡；6例取卵针要穿过膀胱才能穿刺到卵泡；2例取卵针要穿过血管才能穿刺到卵泡；3例卵巢位置偏远，取卵穿刺经线长，取卵针穿过多层组织才能穿刺卵泡取卵；4例取卵术中发现卵巢皮质坚韧或者卵巢活动度大，取卵针不易突破卵巢皮质进入卵泡。根据既往临床经验，限制卵巢在盆腔内活动，有利于穿刺，遂行经腹壁体外卵巢位置干预后取卵。当患者优势卵泡直径≥18 mm，肌内注射人绒毛膜促性腺激素5 000～10 000 IU，34～37 h后实施取卵术。本组7例在宫颈旁注射1%利多卡因进行局部浸润麻醉，14例行丙泊酚联合瑞芬太尼静脉麻醉。在阴道超声引导下行经阴道穿刺取卵术。

1.3 结果

经腹壁体外卵巢位置干预后，6例卵巢位置在子宫后方，穿刺针经过子宫肌层及内膜方能到达卵泡者，其中5例避免了穿刺子宫体，1例穿刺虽经过宫颈下段但避开了子宫内膜区域，该患者后续进行新鲜囊胚移植获得了妊娠结局；6例术前评估时穿刺针穿过膀胱才能穿刺卵泡者，其中5例避免穿刺膀胱，仅1例盆腔子宫内膜异位症患者干预无效，考虑与该患者曾经卵巢巧克力囊肿破裂后存在盆腔粘连有关；2例穿刺针要穿过血管才能取卵者避免了穿刺血管；3例卵巢位置偏远者，经干预后卵巢向阴道壁靠近，缩短穿刺经线，顺利穿刺；4例卵巢皮质坚韧或者卵巢活动度大者，取卵针针尖刺到皮质时卵巢下沉活动，未能突破皮质层，经干预后固定卵巢，限制卵巢活动，成功完成穿刺。本组患者取卵术时间(8.43±3.92)min，获卵数(8.14±5.49)枚。

2 护理

2.1 经腹壁体外卵巢位置干预护理配合

本组7例患者预计获卵数<5个，选择局部麻醉，于术前1 h予吲哚美辛栓剂1颗塞肛，帮助患者止痛，分别在宫颈10点和2点对应的阴道穹窿部位予1%利多卡因行局部注射。术中行经腹壁体外卵巢位置干预前，巡回护士将超声屏幕转向患者，直观描述卵巢位置，告知患者经腹壁按压调整卵巢位置的目的，指导患者采取平稳的胸式呼吸，减少卵巢随着呼吸运动起伏活动对穿刺的影响。患者双手指交叉置于胸前，放松腹部和臀部肌肉，有利于穿刺并能有效减轻不适感。术中密切观察患者是否有疼痛面容以及唇色、呼吸节律、血压、脉搏的变化，认真倾听患者主诉并及时给予反馈。另14例患者采用丙泊酚联合瑞芬太尼静脉麻醉，取卵术前，患者排空膀胱取截石位，按会阴部手术消毒、铺巾。行经腹壁体外卵巢位置干预前，麻醉医生充分评估其麻醉深度。巡回护士套无菌阴道超声探头套，固定穿刺支架，关闭手术间照明灯，营造相对暗室的环境，让无影灯余光照在便于洗手护士观察卵泡液的侧面。手术医生将带穿刺支架的阴道探头置入阴道，穿刺前再次查看患者双侧卵巢位置，若超声检查显示卵巢位置高、穿刺针要穿过子宫肌层或内膜以及要穿过膀胱或经过血管才能到达卵泡，巡回护士行经腹壁体外卵巢位置干预，协助医生完成取卵。巡回护士在取卵同侧的下腹后外侧区向内下方推动卵巢，同时医生用超声探头自穿刺侧的后穹窿向前内侧方推动卵巢，使卵巢向阴道壁靠近，以缩短穿刺距离。医生调整好最佳穿刺路径后，再将取卵针快速刺入卵泡，依次抽吸卵泡液。同时，洗手护士严密观察卵泡液流速、颜色及液体量，并尽快将收集好卵泡液的试管递交给实验室医生进行显微镜下拾卵。对于卵巢活动度大，卵巢皮质厚实坚韧不易穿刺者，巡回护士经腹壁对穿刺侧卵巢施加垂直向下的压力进行机械固定，限制卵巢活动后再行穿刺取卵。通过经腹壁体外卵巢位置干预，本组患者均顺利取卵，获卵数(8.14±5.49)枚。

2.2 并发症的观察与护理

2.2.1卵巢扭转

卵巢扭转是指卵巢或附件的血管蒂以其本身长轴为中心发生部分或完全扭转。促排卵治疗后，患者的卵巢体积增大，输卵管与卵巢系膜延长，若并发卵巢过度刺激综合征，多伴有腹水，增加了卵巢的活动度，导致卵巢扭转的风险升高。一旦卵巢发生完全扭转，未能及时确诊并复位，会导致卵巢血液供应中断，造成卵巢组织坏死，最终发生不可逆的卵巢损害，严重影响妇女的生育功能[3]。卵巢扭转常发生在患者活动、改变体位或排空膀胱时，取卵困难的患者经腹壁体外卵巢位置干预时调整改变卵巢位置，术后若出现持续性剧烈腹痛，伴有恶心、呕吐、肛门坠胀感等不适，经查体发现体温升高、下腹部压痛、反跳痛及肌紧张等，腹部扪及患侧附件区压痛的包块，警惕发生卵巢扭转。超声检查双侧卵巢位置与血供的情况可以辅助诊断。若确诊卵巢扭转，首选保守治疗。取患侧卧位以利于卵巢自然复位，症状缓解后穿紧身裤予以机械约束，防止发生再次扭转。本组1例静脉麻醉取卵的患者，左侧卵巢获卵1枚，右侧取卵穿刺经过膀胱方能到达卵巢，行经腹部卵巢位置干预后避开穿刺膀胱，右侧卵巢取卵7枚。麻醉苏醒后主诉右侧下腹部持续性疼痛，进行性加重，视觉模拟评分法进行疼痛评估，评分为7分，急性病容并伴有恶心、肛门坠胀感等不适，床边彩色超声检查提示右侧卵巢血流减少，诊断右侧卵巢不全扭转。医嘱予镇静剂氟比诺芬50 mg静脉注射1次，安置右侧卧位休息后症状缓解。护士向患者及家属宣教促排卵后卵巢体积增大、质量增加，容易发生卵巢扭转，告知卵巢扭转的诱发因素及临床表现。指导该患者1个月内避免左侧卧位，穿高腰束腹裤给予机械约束，避免剧烈运动及突然的体位改变，及时排空膀胱，预防卵巢扭转发生。该患者于取卵后第3天移植2枚优质卵裂期胚胎，胚胎移植术后第12天复诊，血人绒毛膜促性腺激素为625 IU/L，于术后第35天行彩色多普勒超声检查，确诊为宫腔内妊娠，单活胎，双侧卵巢呈现促排卵治疗后囊性增大，卵巢血供正常，提示预后好。妊娠期间女性性激素水平增高，卵巢体积恢复正常大小的过程减慢，告知患者妊娠期的前3个月内活动时仍需注意预防发生卵巢扭转。

2.2.2腹腔内出血

据文献报道，取卵术后腹腔内出血发生率为0.06%～0.35%[4]。Emanuele等[5]回顾性分析23 825个取卵周期，结果显示，取卵数多、取卵手术时间长、年龄小、低体重指数、既往腹部或盆腔手术史、慢性盆腔炎者均为取卵后腹腔内出血的危险因素。鹿群等[6]报告了11例取卵术后腹腔内出血的案例，其中5例有盆腹腔手术史，3例有取卵史，2例有异位妊娠保守治疗史。虽然取卵术并发严重的腹腔内出血概率较低，但因临床表现不典型，若未及时诊断并处理，严重者可危及生命。取卵困难者因卵巢位置离阴道壁距离偏远，常需要穿过多层组织才能到达卵巢，增加了术后出血的风险。因此取卵术后每15 min监测患者血压和脉搏的变化，注意观察面色、唇色、甲床颜色，倾听主诉，若出现持续性下腹疼痛，伴或不伴恶心、呕吐，肛门坠胀等情况，急诊B超检查是否存在卵巢活动性出血，并评估盆腔积液量，监测血红蛋白的变化帮助判断出血量。促排卵引起卵巢增大、组织脆而易碎，手术止血效果欠佳。早期确诊腹腔内出血，可首选保守治疗。对于生命体征不稳定、持续性严重出血或伴有严重的凝血功能障碍者，在抗休克治疗的同时，做好腹腔镜或剖腹探查手术准备，防止因大量出血而导致的严重后果[7]。一旦发生腹腔内出血，患者及家属易出现焦虑、不信任，担心影响辅助生育治疗结局，护士告知后续相关诊疗流程、胚胎移植时间、费用，签署胚胎冷冻知情同意书，鼓励患者积极配合治疗。本组患者术前均充分告知手术风险，术后未发生严重内出血。但有1例获卵18枚的患者，因卵巢体积较大，虽经腹壁体外卵巢位置干预后避开子宫内膜，但仍需穿刺子宫下段才能取卵，术中予缩宫素5 U肌内注射，帮助预防子宫出血，后行新鲜周期移植1枚优质囊胚并成功妊娠。

2.2.3膀胱损伤出血

正常膀胱在盆腔内受骨盆保护，促排卵治疗后卵巢体积增大，甚至浮出盆腔，当膀胱有尿液充盈时，膀胱容易暴露在取卵的穿刺经线上导致膀胱损伤，出现血尿，一旦有血凝块填塞尿道，就会出现急性下腹胀痛、膀胱胀满感，导致排尿困难和尿潴留，严重者可出现休克症状[8-9]。术前要求患者排空膀胱，可以降低术中膀胱损伤的概率。有子宫内膜异位症、盆腔粘连、多次促排卵取卵史的患者或卵巢位于膀胱后方，经过按压干预，取卵针仍不可避免地穿过膀胱才能到达卵巢者，术中遵医嘱肌内注射白眉蛇毒血凝1 KU，术后则鼓励患者尽早排尿，并仔细观察尿色，若发现血尿，及早予以止血治疗。若取卵针穿过膀胱壁的小动脉，出现活动性出血时则会形成血凝块，引起术后排尿困难、腹胀难耐甚至诱发休克，需留置三腔气囊导尿管行膀胱冲洗清除血凝块并止血治疗。轻度出血一般通过保守治疗能够基本治愈，严重的活动性出血，需要膀胱镜下电凝止血[10]。本组使用WALLENCE17G取卵针，管径较细，取卵导致的膀胱损伤多数可自然闭合，但其中1例患者术后初次排尿，尿色呈洗肉水样，嘱患者加强饮水，继续密切观察尿色，后出现下腹坠胀、尿急、尿不尽，腹部B超检查提示膀胱内不均质混合回声团块69 mm×75 mm，遵医嘱予22号三腔气囊尿管留置导尿，连接膀胱冲洗器，用36～37℃等渗盐水进行冲洗、打碎并抽吸血凝块，以解除尿路梗阻，同时遵医嘱静脉注射酚磺乙胺2.0 g止血治疗。该患者留院观察7 h后，膀胱冲洗引流液变清，拔出导尿管，待自行排尿1次后离院。

2.2.4人工流产综合征

人工流产综合征是人工流产手术的一种常见并发症，发生率为 11.54%[11]。取卵术中阴道超声探头刺激宫颈发生人工流产综合征样反应较少见文献报告，但临床较常见，浙江大学医学院附属邵逸夫医院局部麻醉取卵手术患者术中人工流产综合征的发生率为5.2%。对取卵困难者，为了缩短经阴道穿刺卵泡的距离，护士行经腹壁体外卵巢位置干预，同时取卵医生左手持超声阴道探头顶住宫颈阴道壁，易刺激宫颈引起迷走神经兴奋，患者可出现面色苍白、心动过缓、血压下降、头晕、胸闷、恶心、呕吐、大汗淋漓甚至昏厥、抽搐等症状。术中注意观察患者生命体征及面色、出汗等情况，护士主动询问清醒患者自觉症状，告知手术进度，一旦发生迷走神经兴奋，立即停止手术，配合医生进行抢救。主要护理措施：协助医生暂停手术，予吸氧、心电监护、去枕平卧位，注意保暖，安慰患者消除紧张情绪，重症患者立即静脉推注阿托品0.5～1.0 mg，待症状缓解再行手术。本组1例患者右侧卵巢2个卵泡，左侧卵巢1个卵泡，行局部麻醉下取卵术，穿刺右侧卵泡时，患者诉恶心、头晕，测桡动脉脉搏细速，血压90/58 mmHg(1 mmHg=133 Pa)，皮肤湿冷，面色、唇色苍白，前额冒汗，遵医嘱予暂停取卵，5 L/min 鼻导管吸氧，阿托品5 mg肌内注射，症状缓解后，征得患者同意继续完成取卵手术。

2.3 离院指导

本组患者术后卧床休息30～60 min，嘱患者留院观察2 h左右，生命体征稳定，主诉无明显不适、自行排尿1次无排尿不畅及肉眼血尿即可离院。指导患者取卵术后1个月内避免做跑、跳、突然改变体位等动作，穿束腹裤予下腹部机械固定，预防卵巢扭转的发生。加强宣教，若离院后出现剧烈腹痛、肛门坠胀、恶心呕吐，及时前往就近医院的急诊科就诊。并向患者提供24 h在线咨询电话。